阑尾穿孔并脓毒血症病例模板.docx

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阑尾穿孔并脓毒血症病例模板

智能模型人病例设计模板

胡主任：

你做的模版大体是对的，但在具体处理上过于笼统，比如抗休克输液量是多少？

先补什么？

儿童补液量的计算？

酸碱调整等都要一一细化；如何抗感染治疗？

因为我们只有把这些数据输入到模型上，血压才能上升、呼吸、心率才会随之发生相应的改变，包括生化指标的变化，请你再补充一下。

补液的临床处理原则：

综合病史+实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度。

在积极治疗原发病的同时，制定纠正水、电解质及酸碱失衡的治疗方案。

如果存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正，首先要处理的应该是：

1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；2、缺氧状态应予以积极纠正；3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正；4、重度高血钾或低血钾的治疗。

纠正任何一种失调不可能一步到位，用药量也缺少理想的计算公式可作依据，应密切观察病情变化，边治疗边调整方案，最理想的治疗结果往往是在原发病已被彻底治愈之际。

输液原则：

先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，先浓后淡，见尿补钾，宁酸毋碱

一、*病例场景名称：

急性阑尾炎穿孔合并脓毒血症（阑尾破裂引发败血症）

二、*病例概述：

男性，6岁，转移性右下腹痛2天，伴恶心、呕吐、腹泻，患儿有高热、心率快。

1.患者基本情况：

姓名：

熊孩子，性别：

男，年龄：

6岁，身高：

120cm，体重25kg

2.主诉：

转移性右下腹痛2天，高热。

3.病史概述

三、*简要病史：

主诉：

转移性右下腹痛2天，高热。

现病史：

6岁，男，2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性，伴食欲减退，1天后患儿觉疼痛以右下腹为主，伴恶心，并呕吐胃内容物3次、今日右下腹疼痛程度似有减轻，但范围扩大，并出现畏寒，发热，体温达39度。

精神差，发病后稀便5次，有轻微里急后重感，小便量少、色黄。

既往史：

既往身体健康。

个人史：

学龄前儿童，未到过血吸虫疫区，无血吸虫疫水接触史。

婚育史：

未婚未育。

家族史：

无遗传性家族性疾病。

体格检查：

体温39.2oC脉搏110次/分呼吸频率24次/分血压80/55mmHg

全身情况：

神志淡漠，嗜睡，皮肤苍白，四肢凉，潮湿。

腹部体格检查：

视诊：

腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，未见明显胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张。

听诊：

肠鸣音减弱，1次/分钟，未闻及明显血管杂音。

触诊：

全腹肌紧张，以右下腹明显，肝脾触及不满意，腹部有压痛反跳痛，右下腹为甚。

未触及明显包块。

叩诊：

全腹部叩诊鼔音，移动性浊音阴性。

双肾区叩痛阴性。

腰大肌试验阴性。

闭孔肌试验阴性。

辅助检查：

腹部站立位平片：

小肠内可见积气，膈下未见游离气体。

腹部彩超：

腹腔内肠管积气明显，肠蠕动减慢，腹盆腔内少量积液，双肾及输尿管未见明显结石及扩张积水。

实验室报告：

血常规：

WBC22.1*109/L,N18.9*109/L,Hb150/L,PLT400*109/L

尿常规：

黄，清，尿胆原（+-），胆红素-，酮体-，红细胞（0-3个/h），白细胞（2-3个/h），蛋白质+-，亚硝酸盐-。

葡萄糖-，比重1.025，pH5,5

四、模拟病例准备：

场景准备：

儿外科病房

用物准备：

听诊器，血压计，钟表

模拟人布置：

儿童模拟人

五、*病例情景发展

病例阶段序号

时间（此阶段最长停留时间）

模拟人体征、反应

操作内容

操作后病人病情变化

（可有三种表示方法：

1.可使用“病例阶段序号表示”

2.文字描述

3.“END”表示病例结束

1.

6min

T39.20CHR110次/BR24次/分BP80/55mmHg，神志淡漠，嗜睡，皮肤苍白，手脚凉，潮湿腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，未见明显胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张；肠鸣音减弱，1次/分钟，未闻及明显血管杂音；：

全腹肌紧张，以右下腹明显，肝脾触及不满意，腹部有压痛反跳痛，右下腹为甚，无明显包块；全腹部叩诊鼔音，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性。

1、询问病史和体格检查

2、开通静脉通路，输注平衡液

3、吸氧

4、抽血急查电解质、肝肾功能、凝血分析、动脉血气分析，血培养；尿常规，粪便常规检查

5、记录尿量

6心电监护检测心率、血氧饱和度，血压

7、静脉使用抗生素

8、初步诊断

9、请示上级医生，术前准备

2

4min

T39.40CHR100次/BR22次/分BP95/60mmHg，病人较1小时前清醒，皮肤颜色趋于红润，四肢较温暖。

腹部体检与半小时前无明显变化

1、查看血检报告，根据结果调整电解质维持酸碱平衡

2、制定手术计划

经抗休克、抗感染治疗后，病人休克症状改善，神志趋于正常，清醒，皮肤颜色趋于红润，四肢较温暖。

但腹部体检与半小时前无明显变化

1.模拟人初始体征表现及体征趋势：

（可根据时间设置疾病演变或加重情况）

2.初步诊断：

3.治疗方案：

典型的治疗方案，包括药物及操作。

列出药物名称（化学名）、剂量、用法、使用后体征变化情况。

或者是涉及的某些操作，如胸穿等。

（有禁忌症的情况下，列出用了某些严禁使用的药物后的体征变化。

）

6、*病例知识点解析：

（针对该病例内牵涉到的临床常见知识点概述）

1.本病例为儿童急性化脓性阑尾炎穿孔合并脓毒血症。

儿童大网膜发育不全，阑尾炎症不易局限，且不容易提供详尽的病史。

其临床特点为，病情发展快而且重，早期即出现呕吐高热等症状；因腹肌发育不完善，体检时即使腹膜炎较重，肌紧张的体征也可能不明显，但局部压痛和反跳痛还是右下腹阑尾区最明显。

儿童阑尾炎穿孔率较高，并发症死亡率也较高。

2.儿童急性阑尾炎合并脓毒血症，容易引起感染性性休克，因感染细菌以肠道菌群为主，所以冷休克多见，病人可以有全身炎症反应综合征的表现，病人神志躁动、淡漠或嗜睡，皮肤苍白、发绀，四肢湿冷或冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压差小于30mmHg，尿量小于25ml/H.

七、病例实践操作讨论：

（针对实践操作中，可包含以下几种内容：

1.操作中需要注意的问题

病人为儿童，不能详细提供病史，体检不配合，要耐心仔细，可向家长或监护人仔细询问病史，取得患儿的信赖和配合，检查要轻柔，准确，同时注意儿童腹肌发育不完全的特点，左右对比，仔细观察患儿对检查的反应，表情的变化。

2.临床常见的错误操作进行概述

不注意全身情况的观察检查，容易忽略休克的临床表现，因为病人淡漠嗜睡，腹肌紧张不明显易误认为病人病情较轻，贻误病人手术治疗时机。

腹部体检时手法不轻柔，招致病人反感，不配合。

2.实践后讨论时提问的问题

1.儿童急性阑尾炎病人为什么发病快，病情重，并发症多？

儿童肠壁薄，容易早期穿孔，大网膜发育不全，不能够起到足够的保护作用，年龄小，病史提供可能不准确，加上腹肌发育不完善，肌紧张可表现不明显，腹膜炎体征容易被轻视，加上儿童抵抗力差，代偿功能不完善，呕吐，高热容易导致，脱水，细菌入侵血液容易引起弄得血症，引起低血容像性休克和感染性休克等严重并发症。

2.儿童急性阑尾炎的治疗原则是什么？

答：

早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素。

2.本例病人经早期抗休克、抗感染治疗后，休克症状趋于纠正，为什么腹部体征却无明显改善？

答：

因阑尾穿孔处仍有炎性物质流出，且不易被局限，故腹部体检与半小时前无明显变化

一、脱水程度判断，分轻、中、重度

脱水程度

轻度

中度

重度

失水占体重%

5

5~10

>10

精神状态

稍差

萎靡或烦躁不安

极萎靡

唇、舌黏膜

稍干燥

干燥

干裂

前囟、眼眶

稍凹

凹陷

明显凹陷

皮肤温度

正常

稍凉

凉伴花纹

皮肤弹性

正常

较差

极差

尿量

稍减少

明显减少

极少或无尿

周围循环

正常

四肢凉

血压低或休克

二、第一天不同程度脱水输液量（ml/kg）

脱水程度

轻度

中度

重度

生理需要量

60~80

60~80

60~80

累积损失量

50

50~100

100~120

继续损失量

10~20

10~30

10~30

总输液量

90~120

120~150

150~180

（患者呕吐量？

腹泻量？

发热高度？

尿量程度不明？

再结合患者症状+体征，综合来判定脱水程度。

呕吐量+腹泻量算为累积损失量！

！

！

）

模型设定中度或重度，可以再修改患儿的资料！

！

补液量：

先按2/3量给予，学龄前期、学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4~1/3。

该患儿6岁，学龄前期，补液量按5/12（2/3-1/4）*总输液量计算。

三、脱水类型

脱水类型

等渗

低渗

高渗

失水、失钠比例

失水=失钠

失钠>失水

失水>失钠

血钠（mmol/L）

130~150

<130

>150

皮肤颜色

发灰、发花

发灰，发花更明显

发灰可有可无

皮肤弹性

不好

极差

尚可

皮肤温度

凉

冰凉

凉或温

精神状态

萎靡

极萎靡

烦躁

口渴感

明显

不明显

极明显

尿量

减少

减少不明显

减少极明显

不同性质脱水输液成分

等渗脱水：

补1/2~2/3张液（2:

3:

1或4:

3:

2液）；低渗脱水：

补等张~2/3张液（2:

1液或4:

3:

2液）；高渗脱水：

补1/5~1/3张液（1:

4液）