上海中医药大学附属曙光医院.docx
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上海中医药大学附属曙光医院
上海中医药大学附属曙光医院
肝病科诊疗常规
(2010年第1版)
2010年1月
一、急黄(急性病毒性肝炎)
急性病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的,以肝脏急性损害为主要病变的一组全身性传染病。
目前已确定的肝炎病毒有五型,即甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒。
甲型和戊型肝炎病毒经粪-口途径传播,乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。
各型急性病毒性肝炎临床表现相似,一般急性起病,以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常和病毒抗原抗体系统的特异性标志阳性为主,部分病例可出现黄疸。
甲型和乙型可通过疫苗预防。
急性病毒性肝炎患者,多数在3个月内临床康复,预后良好,但急性乙型肝炎10%~40%转为慢性或病毒携带;急性丙型肝炎50%~80%转为慢性或病毒携带;急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70%转为慢性。
急性病毒性肝炎可参照中医学黄疸、胁痛、郁证、肝着(著)及肝瘟等病证进行治疗。
1诊断
1.1临床表现
一般可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。
不同类型病毒引起的急性肝炎在临床上具有共同性。
1.1.1症状:
急性黄疸型肝炎,病程经过的阶段性较为明显。
黄疸前期:
甲、戊型肝炎起病较急,可有畏寒、发热,一般不超过3天。
乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓,仅少数有发热。
症状主要有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等,时间持续1~21天,平均5~7天;黄疸期:
自觉症状好转,发热消退,尿黄加深,巩膜和皮肤出现黄疸,1~3周内黄疸达高峰。
本期持续2~6周;恢复期:
症状逐渐消失,黄疸消退。
本期持续2周至4个月,平均1个月。
急性无黄疸型肝炎,除无黄疸外其他临床表现与黄疸型相似,但起病较缓慢,症状较轻,主要表现为全身乏力,食欲下降,恶心,腹胀,肝区痛等。
恢复较快,病程大多在3个月内。
1.1.2体征:
肝脾肿大,肝区有轻压痛及叩痛。
黄疸型病人巩膜和皮肤黄染。
1.2理化检查
1.2.1肝功能检查:
丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)明显升高,尤以ALT为明显,AST/ALT常小于1。
如果AST持续在高水平,有转为慢性肝炎的可能。
肝脏受损程度与胆红素含量常呈一致变化。
急性黄疸型肝炎时血清胆红素升高,直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。
部分患者γ谷氨酰转肽酶(GGT)可升高,在胆管阻塞的情况下更明显,GGT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。
1.2.2病原学检查:
1.2.2.1甲型肝炎:
抗-HAVIgM:
抗-HAVIgM在发病后数天即可呈阳性,是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志,在流行病学上是新近感染的证据。
抗-HAVIgG:
出现稍晚,于2~3个月达到高峰,持续多年或终身。
1.2.2.2乙型肝炎:
HBsAg与抗-HBs:
HBsAg在感染HBV两周后即可呈阳性。
只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染。
抗-HBs为保护性抗体,见于乙型肝炎恢复期、既往感染或注射乙型肝炎疫苗之后。
HBeAg与抗-HBe:
HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。
抗-HBe出现代表恢复期,但部分抗-HBe阳性者病毒仍在复制。
HBcAg与抗-HBc:
HBcAg阳性者表示病毒复制,但通常血中不易检测到。
抗-HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体。
高滴度的抗-HBcIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。
HBVDNA:
是病毒复制和传染性的直接标志。
1.2.2.3丙型肝炎
抗-HCVIgM和抗-HCVIgG:
抗-HCVIgM阳性提示现症HCV感染,抗-HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。
HCVRNA:
HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。
1.2.2.4丁型肝炎
HDAg、抗-HDIgM:
HDAg阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。
抗-HDIgM阳性是现症感染的标志。
HDVRNA:
血清或肝组织中HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据。
1.2.2.5戊型肝炎
抗-HEVIgM:
抗-HEVIgM阳性是近期HEV感染的标志。
急性肝炎病人抗-HEVIgM阳性,可诊断为戊型肝炎。
抗-HEVIgG:
抗-HEVIgG阳性是既往HEV感染的标志。
HEVRNA:
采用RT-PCR法在粪便和血液标本中检测到HEVRNA,可明确诊断。
1.2.3血常规:
急性肝炎初期白细胞总数正常或略高,一般不超过10×10
/L,黄疸期白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶可见异型淋巴细胞。
1.2.4尿常规:
尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法,两者可见阳性。
1.2.5影像学检查:
B型超声检查可见肝脏增大,回声增粗增强,对诊断无特殊意义,但有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。
1.2.6肝组织病理学检查:
肝脏肿大,肝细胞气球样变和嗜酸性变,形成点、灶状坏死,汇管区炎症细胞浸润,坏死区肝细胞增生,网状支架和胆小管结构正常。
1.3诊断要点
1.3.1流行病学资料:
甲型肝炎:
病前在甲肝流行区逗留,食用未煮熟海产品及饮用污染水。
乙型肝炎:
有输血或不洁注射史,有乙肝家族史。
丙型肝炎:
有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为HCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。
丁型肝炎:
同乙型肝炎。
戊型肝炎:
基本同甲型肝炎,多累及成年人。
1.3.2临床表现:
起病较急,常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等症状。
肝脏肿、叩痛。
ALT显著升高。
黄疸型肝炎血清胆红素﹥17μmol/L,尿胆红素阳性。
1.3.3病原学诊断:
1.3.3.1甲型肝炎有急性肝炎临床表现,并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎:
①抗-HAVIgM阳性;②抗-HAVIgG急性期阴性,恢复期阳性;③粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAVRNA。
1.3.3.2乙型肝炎具备急性肝炎临床表现,有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:
①血清HBsAg;②血清HBVDNA;③血清抗-HBcIgM;④肝组织HBcAg和(或)HBsAg,或HBVDNA。
1.3.3.3丙型肝炎具备急性肝炎临床表现,抗-HCV阳性或HCVRNA阳性,可诊断为丙型肝炎。
1.3.3.4丁型肝炎具备急性肝炎临床表现,有现症HBV感染,同时血清HDAg或抗-HDIgM阳性,或呈高滴度抗-HDIgG或HDVRNA阳性,或肝内HDAg或HDVRNA阳性,据此可诊断为丁型肝炎。
1.3.3.5戊型肝炎具备急性肝炎临床表现,同时血清HEVRNA阳性,或抗HEVIgM或粪便HEVRNA阳性或检出HEV颗粒,即可确诊为戊型肝炎。
1.4鉴别诊断
1.4.1其他原因引起的黄疸
1.4.1.1溶血性黄疸常有药物或感染等诱因,表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高,黄疸大多较轻,主要为血清间接胆红素升高,尿胆原阳性。
治疗后(如应用激素)黄疸消退快。
1.4.1.2肝外梗阻性黄疸常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴肝脓肿等。
有原发病症状、体征,肝功能损害轻,以血清直接胆红素升高为主,尿胆红素阳性。
肝内外胆管扩张。
1.4.2其他原因引起的肝炎
1.4.2.1其他病毒所致的肝炎:
巨细胞病毒感染,传染性单核细胞增多症等。
应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
1.4.2.2感染中毒性肝炎:
如肾综合征出血热,恙虫病,伤寒,钩端螺旋体病,阿米巴肝病,急性血吸虫病,华支睾吸虫病等。
主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
1.4.2.3药物性肝损害:
有使用肝损害药物的历史,停药后肝功能可逐渐恢复。
肝炎病毒标志物阴性。
1.4.2.4酒精性肝病:
有长期大量饮酒的历史,肝炎病毒标志物阴性。
1.4.2.5脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝:
脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。
血中甘油三酯多增高,B超有较特异的表现。
妊娠期急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎,黄疸深,肝缩小,严重低血糖及低蛋白血症,尿胆红素阴性。
2中医治疗
急性病毒性肝炎病因病机的特点,从外邪来说,是以湿热或疫毒之邪为主。
从内因来说,主要责之于肝胆脾胃功能失调。
湿热侵袭,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越,熏蒸肝胆,以致肝失疏泄,胆汁外溢而发黄。
湿阻气机,肝失疏泄而郁,则引发胁痛。
急性病毒性肝炎的病理性质以实为主,其中外感湿热、寒湿和疫毒内侵为首要因素,肝胆脾胃功能失调是内在条件。
其病位主要在肝、胆、脾、胃,且往往亦由脾胃涉及肝胆。
湿热为急性病毒性肝炎的主要病因,故祛湿清热是其基本治则。
但在临床上应根据病机演变灵活应用,属于湿热者应当清热利湿,必要时还可同时通利腑气,以使湿热之邪从二便而泄。
属于寒湿者,当温中化湿、健脾燥湿,以渗淡利湿为主.以达到湿祛黄退的目的。
在辨证运用化湿利小便之法的同时,应注重和胃舒肝,使气机条达。
调畅气机,贯穿始终,可助化湿祛邪。
但和胃不能过用甘温补脾,疏肝不可过用辛燥理气,以防助热伤津。
此外,还需注意健脾疏肝等善后调理,以防残湿余热不清.或肝脾气血损伤不复,迁廷不愈。
2.1湿热蕴蒸证
身目俱黄.色泽鲜明,纳呆呕恶,厌油腻,口干苦,头身困重,胸脘痞满,乏力,大便干,尿黄赤,舌苔黄腻,脉弦滑数。
2.1.1治法:
清热解毒、利湿退黄。
2.1.2方药:
茵陈蒿汤(《伤寒论》)合甘露清毒丹(《温热经纬》)。
茵陈30g、栀子9g、大黄9g、滑石30g、黄芩12g、石菖蒲12g、川贝母9g、藿香9g、连翘6g、薄荷6g、白蔻仁6g等。
如腹部胀满较甚,可加柴胡9g、郁金12g、川楝子6g等加强疏肝理气;若热象明显,可加黄连3g、黄芩9g、银花9g等清热解毒;如药后大便不溏,可逐渐增加大黄用量,保持药后大便稍溏,排便次数以每日1—2次为度;若有热盛化火之趋势,见到口苦渴饮烦躁,大便干结如栗者,可加枳实6g、生地15g、芦根15g泻火通便,生津止渴。
中成药
①双虎清肝冲剂:
口服,每次12g,每日2次。
②乙肝清热解毒胶囊(冲剂):
口服,每次6粒(1包),每日3次。
③肝苏颗粒:
口服,每次1包,每日3次。
④熊胆胶囊:
口服,每次2粒,每日3次。
⑤鸡骨草胶囊:
口服,每次4粒,每日3次。
⑥八宝丹胶囊:
口服,每次2粒,每日2~3次。
⑦三白草肝炎颗粒:
口服,每次1包,每日3次。
⑧当飞利肝宁胶囊:
口服,每次4粒,每日3次。
⑨苦黄注射液30~60ml加入葡萄糖溶液500ml,静脉滴注,每日1次。
2.2寒湿困脾证
身目发黄,色泽晦暗.纳呆腹胀,或神疲乏力,畏寒喜温.大便溏薄,舌体胖,舌质淡,苔白滑,脉沉缓无力。
2.2.1治法:
健脾和胃、温化寒湿。
2.2.2方药:
茵陈术附汤(《医学心悟》)加减。
茵陈15g、附子6g、白术12g、干姜6g、甘草3g、泽泻12g、薏苡仁20g、苍术9g、茯苓15g等。
如见脘腹作胀,胁肋隐痛,不思饮食,肢体困倦,大便时秘时溏,脉见弦细等症,为木郁克土,肝脾同病,治宜疏肝扶脾法,可用逍遥散。
如脾胃虚弱,食欲不振,肢软乏力,心悸气短,可配服香砂六君子汤、补中益气汤等以健脾和胃。
2.3湿浊中阻证
脘闷不饥,肢体困重,怠惰嗜卧,口中粘腻,大便溏泻,舌苔腻,脉濡缓。
2.3.1治法:
清热利湿、健脾和胃。
2.3.2方药:
茵陈五芩散(《金匮要略》)加减。
茵陈15g、泽泻15g、猪苓9g、白术9g、茯苓9g、桂枝6g等。
泛泛欲吐、苔白浊腻,湿浊较盛者,可加石菖蒲、藿香、白豆蔻以芳香悦脾以加强祛湿化浊之力,同时兼有和胃止呕之效。
若湿蕴日久化热而见舌苔黄腻者,可用连朴饮以清热化湿,理气和中。
2.4肝郁气滞证
胁胀脘闷,胸闷不舒,善叹息,情志抑郁,不欲饮食,或口苦喜呕,头晕目眩,舌苔白,脉弦;女子乳房胀痛,月经不调,痛经。
2.4.1治法:
疏肝理气。
2.4.2方药:
柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。
柴胡15g、香附12g、枳壳12g、陈皮12g、川芎9g、芍药12g、甘草3g。
若气郁化火,症见胁肋掣痛,心烦急躁,口干口苦,溺黄便秘,舌红苔黄,脉象弦数者,可加金铃子散、左金丸以清肝理气,活血止痛;或改用丹栀逍遥散以清肝泻火、理气止痛。
若肝郁乘脾,脾失健运,症见腹痛肠鸣泄泻,可加茯苓12g、白术15g、白芍12g、薏苡仁15g以抑肝扶脾。
若胁痛剧烈,酌加青皮6g、川楝子6g、郁金9g、延胡索9g以加强理气止痛的作用。
3.西医治疗
急性肝炎一般为自限性,多可完全康复。
以一般治疗及对症支持治疗为主,辅以药物对症及恢复肝功能,药物不宜太多,以免加重肝脏负担。
3.1一般治疗:
急性期以软食或易消化食物为主,少量多餐,适当补充维生素,蛋白质摄入争取达到每日1~1.5g/kg,热量不足者应静脉补充葡萄糖。
黄疸时少食脂肪类。
避免生冷、辛辣食物。
急性肝炎的早期,应住院或留家隔离治疗休息。
患者肝功能正常后,仍需休息1~3个月,待情况稳定后可逐步正常工作。
3.2病原治疗:
一般不采用抗病毒治疗,急性丙型肝炎则是例外,早期应用抗病毒药可减少转为慢性率。
可选用干扰素或长效干扰素,疗程24周,同时加用利巴韦林(ribavirin)治疗。
3.3对症治疗:
3.3.1退黄疸:
门冬氨酸钾镁10~30ml加入葡萄糖或氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,每日1次;甲硫氨酸15ml加入葡萄糖或氯化钠溶液100~250ml中静脉滴注,每日1次;腺苷蛋氨酸1.0~1.5加入葡萄糖或氯化钠溶液100~250ml中静脉滴注,每日1次。
茴三硫口服,每次25mg,每日3次。
3.3.2保肝降酶:
甘利欣150mg加入葡萄糖或氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,每日1次;还原型谷胱苷肽注射液1.8g加于5%葡萄糖或氯化钠溶液100~250ml中,静脉滴注,每日1次;凯西莱0.2加入葡萄糖或氯化钠溶液250ml中,静脉滴注,每日1次;多烯磷脂酰胆碱15ml加入葡萄糖溶液250ml中,静脉滴注,每日1次;注射用复合辅酶2~3支加入葡萄糖或氯化钠溶液100~250ml中,静脉滴注,每日1次;肝水解肽100mg加入葡萄糖或氯化钠溶液100ml中,静脉滴注,每日1次。
复方甘草酸苷每次2~3粒,每日2~3次,口服。
水飞蓟素每次140mg,每日2~3次,口服。
3.3.3其他:
可口服维生素B、维生素C。
二.肝着(慢性病毒性肝炎)
慢性病毒性肝炎是指由不同肝炎病毒引起、病程超过半年、肝脏组织病理学呈现慢性炎症的一组疾病。
临床上可有相应的症状体征和实验室检查异常,但亦可无明显临床症状。
在已经确认的五种嗜肝病毒中,甲型、戊型肝炎病毒一般不会导致慢性肝炎;乙型、丙型及丁型肝炎病毒均可导致慢性肝炎。
我国以慢性乙型病毒性肝炎最为常见,属乙型肝炎病毒(HBV)感染高流行区,一般人群的HBsAg阳性率约为9.09%;而国内一般人群抗-HCV阳性率约为3.2%,与全球感染率相近。
慢性乙型肝炎的发病机制主要由于机体对乙肝病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害;慢性丙型肝炎则主要由于丙肝病毒对肝细胞的直接损害,并与细胞免疫有关。
慢性病毒性肝炎常伴肝纤维化,进一步可发展至肝硬化,部分发生肝细胞癌。
慢性病毒性肝炎可参照中医学黄疸、胁痛、癥积、虚劳等病证治疗。
1诊断
1.1临床表现
1.1.1症状部分患者无明显症状,或症状轻微、非特异性、容易被忽视,仅在体检时发现肝大或肝功能异常。
典型的慢性病毒性肝炎最常见症状为体倦乏力与不适,间断性发作,劳累后加重。
多数患者有食欲减退、恶心、右季肋部疼痛或不适、腹胀痛等消化道症状。
部分患者可有失眠、低热、肌肉或关节酸痛。
女性患者可出现月经改变。
1.1.2体征可无明显异常体征,典型患者体检可见面部颜色晦暗、巩膜黄染、蜘蛛痣及肝掌。
部分患者出现男性乳房发育、睾丸萎缩。
肝脏肿大、质地中等或充实感,有压痛及叩痛,或伴有脾脏肿大。
病情严重者可有黄疸加深、腹水、下肢浮肿、出血倾向或意识改变。
少数患者有肝外表现,如皮疹、关节炎、原发性混合性冷球蛋白血症、再生障碍性贫血、胸膜炎、肾小球肾炎、结肠直肠炎、血管炎等。
1.2理化检查
1.2.1病原学检查
1.2.1.1慢性乙型肝炎血清HBsAg和/或HBVDNA阳性。
1.2.1.2慢性丙性肝炎血清HCV-RNA和或抗-HCV阳性,有条件的应用Simmonds等1-6型分型法进行基因分型,有助于治疗的个体化和预测疗效。
1.2.1.3慢性丁型肝炎血清抗-HDIgG持续高滴度,HDV-RNA持续阳性。
1.2.2生化学检查
1.2.2.1血清转氨酶(ALT和AST)慢性乙型肝炎患者血清ALT与AST常持续或反复升高,慢性丙型肝炎患者约30%血清ALT正常。
其水平一般可反映肝细胞损伤程度,但与病情的严重程度不一定平行。
1.2.2.2血清总胆红素与直接胆红素通常增高且与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。
肝功能衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高,也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
1.2.2.3凝血酶原时间(PT)及其国际标准化比值(INR)PT是反映肝脏合成凝血因子功能的重要指标,INR是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值。
慢性肝炎早期常正常,随病情加重,常出现PT与INR的异常。
1.2.2.4血清白蛋白和前白蛋白反映肝脏合成功能,慢性肝炎和肝衰竭患者的血清白蛋白和前白蛋白下降、球蛋白升高、血清白蛋白/球蛋白比值降低。
1.2.2.5胆碱酯酶(ChE)可反映肝脏合成功能,对评价病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
慢性肝炎ChE常下降。
1.2.2.6甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC),轻度AFP升高常提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后,也可监测HCC的发生,但应结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。
1.2.3肝脏组织病理学检查
肝穿刺组织病理学检查在肝脏疾病的诊断及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、了解肝脏炎症、纤维化程度以及评价药物疗效的金标准。
慢性肝炎的基本病变为炎症、坏死及纤维化。
炎症坏死常见点状、灶状坏死、碎屑坏死(piecemealnecrosis)或称界面肝炎(interfacehepatitis)以及桥接坏死(bridgenecrosis,BN),根据其炎症活动表现,可分为1-4级(G1-G4)。
纤维化指肝内有过多胶原沉积,依其沉积的部位、范围以及对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1-4期(S1-S4),见表1。
另外,亦可选用目前国际常用的KnodellHAI、Ishak等评分系统或半定量计分方案。
表1慢性肝炎分级、分期标准
炎症活动度(G)
纤维化程度(S)
级
汇管区及周围
小叶内
期
纤维化程度
0
无炎症
无炎症
0
无
1
汇管区炎症
变性及少数点、灶状坏死灶
1
汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化
2
轻度碎屑坏死
变性,点、灶状坏死或嗜酸小体
2
汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留
3
中度碎屑坏死
变性、融合坏死或见桥接坏死
3
纤维间隔伴小叶结构紊乱、无肝硬化
4
重度碎屑坏死
桥接坏死范围广,累及多个小叶(多小叶坏死)
4
早期肝硬化
1.2.4影像学检查
1.2.4.1B超检查①轻度:
B超检查肝脾无明显异常改变。
②中度:
B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。
③重度:
B超检查可见肝内回声明显增强,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊壁有时可见“双层征”。
1.2.4.2CT检查慢性病毒性肝炎患者可见肝脾肿大,肝内可见弥漫性CT值增高等。
1.3诊断要点
1.3.1病史急性肝炎病程超过半年;或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常;或发病日期虽不明确或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎特征;或根据症状、体征、化验及B超检查等综合分析,符合慢性肝炎的特点,均可作为相应诊断依据。
1.3.2实验室检查
1.3.2.1慢性乙型肝炎血清ALT持续或反复升高,血清HBsAg和/或HBVDNA阳性。
根据血清HBeAg情况分为HBeAg阳性(抗-HBe阴性)慢性乙型肝炎与HBeAg阴性(抗-HBe阳性或阴性)慢性乙型肝炎。
1.3.2.2慢性丙性肝炎血清ALT正常或轻至中度升高,血清HCVRNA和/或抗-HCV阳性。
1.3.2.3慢性丁型肝炎血清ALT轻度或中度升高,血清抗-HDIgG持续高滴度,HDVRNA持续阳性。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果,慢性病毒性肝炎可进一步分为轻度、中度和重度,具体如下:
轻度:
临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常。
中度:
症状、体征、实验室检查结果居于轻度和重度之间。
重度:
有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。
实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、球蛋白明显升高。
除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于正常值上限的5倍、凝血酶原活动度60%~40%,胆碱酯酶<2500U/L,4项检测中有1项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。
慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表2。
表2.慢性肝炎实验检查异常程度参考指标
项目
轻度
中度
重度
ALT(IU/L)
≤正常3倍
>3倍
>3倍
总胆红素(µmol/L)
≤34.2
34.2~85.5
>85.5
白蛋白(g/L)
≥35
35~32
≤32
A/G
≥1.4
<1.4~>1.0
<1.0
-球蛋白(%)
≤21
21~26
≥26
凝血酶原活动度(%)
>71
70~60
60~40
胆碱酯酶(U/L)
>5400
≤5400~>4500
≤4500
1.3.3病理学检查轻度慢性肝炎的病理表现为汇管区炎症,有中度淋巴细胞和浆细胞浸润,肝小叶完整,小叶内可有轻度肝细胞变性或点状坏死。
中度慢性肝炎的病理表现为汇管区扩大,有大量淋巴细胞和浆细胞浸润,炎症细胞浸润至肝门静脉周围,使肝界板破坏,侵入肝小叶,肝细胞可有嗜酸性变、气球样变、嗜酸性小体形成等改变,小叶受累的范围和程度不均匀,常呈灶性分布;结缔组织增生,一般无明显的再生结节。
慢性肝炎的病理表现为肝细胞坏死可融合成带,出现BN。
1.3.4隐匿性慢性乙型肝炎指血清HBsAg阴性,但血清和/或肝组织中HBVDNA阳性,并有慢性乙型肝炎临床表现者。
患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性,部分患者除HBV-DNA阳性外,其余HBV血清学标志均为阴性。
确诊需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
1.4鉴别诊断
慢性病毒性肝炎需和下列几种疾病相鉴别。
1.4.1药物性慢性肝炎能诱致慢性肝损伤的药物有双醋酚汀、甲基多巴、呋喃妥英、异烟肼、氮烷、磺胺药、阿斯匹林、氯丙嗪及丙硫氧嘧啶等。
其中以双醋酚汀、甲基多巴和呋喃妥英等药物引起的肝损害与慢性病毒性肝炎临床表现相似。
结合服药经过,包括品种、数量和病毒标志物等病原学检查,有助于两者的鉴别。
1.4.2酒精
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