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外科学重点总结
幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐——代碱
(大量胃酸吐出,代碱——伴有低钾、低氯、低钙)
应激性溃疡外伤时消化道出血,考虑应激性溃疡
检查:
大便潜血
明确出血部位的检查:
胃镜
治疗:
首选非手术治疗,无效时手术治疗。
急性肾衰竭少尿或无尿期死亡原因:
高钾血症
水中毒原因:
体内内生水增多
多尿期死亡原因:
低钾血症和感染
急性肾衰竭——高钾、高镁、高磷、低钙
心脏按压时——摸颈A或股A搏动
ABC指:
保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、建立人工循环
心脏骤停时脑损害的病理改变——脑缺氧、脑水肿。
治疗:
甘露醇,必要时加速尿。
伤口分类:
Ⅰ-清洁伤口
Ⅱ-可能污染伤口
Ⅲ-污染伤口
患者全身感染后血压下降,考虑败血症。
金黄色葡萄球菌——万古霉素有效
破伤风:
G+厌氧芽孢杆菌感染(破伤风杆菌)-外毒素-毒血症
苦笑面容,角弓反张,呼吸肌痉挛,
肌肉强烈收缩-初为咬肌
神智始终清楚,可出现尿潴留
禁用于肾功能不全的药物——阿米卡星
平衡盐溶液——等渗盐水+1.05%碳酸氢钠溶液
肿瘤:
儿童多为胚胎性肿瘤或白血病,青少年多为肉瘤,癌常见于中年以上
形成脑疝的根本条件——颅内各腔压力不均衡
小脑幕切迹疝:
意识障碍发生早,
枕骨大孔疝:
早期发生呼吸骤停
急救措施:
快速颅内钻孔穿刺脑室额角,行脑脊液外引流术。
硬膜外血肿:
中间清醒期,
当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。
CT表现:
为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区,局部常有颅骨骨折合并发生。
硬脑膜下血肿:
①多见于中老年
②不明显的外伤史
③慢性颅内压增高症状
④有精神症状
⑤有肢体偏瘫和尿失禁
诊断:
CT检查-额极、颞极和额叶的眶面,新月形高密度占位。
治疗:
钻孔冲洗引流术
蛛网膜下腔出血
表现:
头痛呕吐,一过性意识丧失,
动眼神经麻痹表现-眼睑下垂,瞳孔散大,光反应消失
CT-首选检查,表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。
确诊手段:
脑血管造影或数字减影脑血管造影
垂体腺瘤治疗首选手术摘除肿瘤
若肿瘤巨大,术后行放疗。
甲亢
甲亢分度BMR正常为±10%,
轻度甲亢为+20%~+30%,
中度甲亢为+30%~+60%,
+60%以上为重度甲亢。
确诊临床表现+血T3、T4
手术指标:
情绪稳定,睡眠好转,体重增加,
脉率<90次/min,BMR<+20%,
甲状腺腺体变硬缩小。
并发症单侧喉返神经损伤——声音嘶哑,
双侧损伤——失音,
喉上神经内支损伤——误咽,
外支损伤——声调降低。
甲状旁腺损伤——手足抽搐(低钙性抽搐)
治疗:
葡萄糖酸钙
继发甲亢治疗以手术为主(甲状腺大部切除术)
甲状旁腺作用:
升高血钙,降低血磷
乳房疾病
扪诊顺序:
外上→外下→内下→内上→中央区,最后查腋窝
辅助检查:
钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查
B超是较常用的肿瘤定位检查方法
肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法
急性乳腺炎多见于初产妇,产后3~4周的哺乳期妇女。
病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。
乳腺囊性增生病周期性乳房胀痛,月经过后疼痛缓解,
肿块
病程长、发展慢
可伴有乳头溢液
乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块
进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷
乳癌化疗指征:
浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者
手术乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。
胸部疾病
肋骨骨折最易发生在长而固定的第4~7肋。
高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。
治疗原则:
止痛、固定、防止并发症。
反常呼吸运动——多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。
开放性气胸的急救处理:
立即用敷料封闭创口,变开放性气胸为闭合性气胸,然后穿刺减压。
标准处理为胸腔闭式引流术。
气胸引流位置——伤侧锁骨中线第2肋间。
血胸引流位置——腋中线与腋后线之间第6~8肋间
张力性气胸最充分的诊断依据:
胸膜腔穿刺有高压气体
急救处理:
锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。
创伤性窒息表现:
胸部挤压伤后两眼结膜充血,颈静脉怒张,前胸皮肤淤斑。
进行性血胸脉搏逐渐增快,血压持续下降
引流血量连续3个小时,每小时超过200ml
Hb、RBC反复测定呈持续下降
胸膜腔穿刺抽不出血,但X线示胸内荫影增大
经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降
慢性脓胸最理想的术式——胸膜纤维板剥除术
纵隔偏向患侧见于慢性脓胸
肺癌
最常见的类型——鳞癌
小细胞肺癌——预后最差
最常见转移途径——淋巴转移
最常见症状——咯痰带血丝
诊断——X线检查:
多数病例能获得较正确的诊断。
纤维支气管镜检查:
既可直接看到病变,又可取病理活检。
对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。
经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。
治疗——首选手术
食管癌
女性肺癌——大多为腺癌
食管癌——磷状细胞癌
贲门失弛缓症造影:
食管呈鸟嘴样改变
纵隔肿瘤
前纵隔——畸胎瘤与皮样囊肿,接近心底部的心脏大血管前方
前上纵隔——胸腺瘤
后纵隔——神经源性肿瘤,位于后纵隔脊柱旁肋脊区
胸骨后甲状腺肿X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管
腹外疝
鉴别斜疝与直疝——回纳疝块后压住深环,增加腹压是否脱出
嵌顿疝与绞窄疝——有无血循环障碍
绞窄疝有动脉性血循环障碍
嵌顿疝内容物被卡住不能还纳,但无动脉性循环障碍
滑动疝:
疝囊壁的一部分由盲肠组成
股疝:
最易嵌顿,多见于女性
成人腹股沟管长度:
4-5厘米
穿过股管下口的结构——大隐静脉
腹外疝治疗:
疝修补术
斜疝直疝
儿童、青壮年老年
可进阴囊不进阴囊
椭圆形、梨形,上部呈蒂柄状半球形
回纳后压住深环不再突出仍可突出
嵌顿机会较多极少
腹部损伤
右侧膈肌升高——多见肝破裂
肝破裂右侧多见
肝破裂后可能胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征重
血液经胆管进入十二指肠,出现呕血或黑便
中央型破裂:
易继发肝脓肿
被膜下破裂:
有可能转为真性破裂
胰腺损伤时可能合并胆总管损伤
发生率脾破裂最常见
肝破裂15%
胰破裂1-2%
腹膜炎
继发性腹膜炎大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。
原发性腹膜炎少见,儿童好发,溶血性链球菌和肺炎双球菌。
胃十二指肠溃疡
胃十二指肠溃疡
急性穿孔——多在十二指肠球前壁和胃小弯
有腹膜炎体征,腹肌紧张呈板样强直。
肝浊音界缩小或消失。
X线检查可见隔下游离气体。
腹穿抽出黄色混浊液体。
急性大出血——多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁
主要症状是大量呕血或黑便。
瘢痕性幽门梗阻:
突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物,可致低钾低氯性碱中毒
振水音
消化道穿孔首选检查是立位腹部X线——右膈下游离气体
治疗胃溃疡穿孔——毕Ⅰ胃大部切除术
十二指肠——毕Ⅱ胃大部切除术
胃大部切除术后贫血——原因:
内因子减少(壁细胞减少)
早期并发症——胃排空延迟
术后呕吐:
一般不用手术即可治疗。
肠疾病
肠梗阻——痛、吐、胀、闭
立位腹部X线:
可见液气面,确诊。
手术适应证:
各种绞窄性肠梗阻
肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻
非手术治疗无效者。
鉴别:
单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻——呕吐物隐血试验
机械性肠梗阻、动力性肠梗阻——早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化
结肠癌早期症状为:
排便习惯改变及黏液血便出现
诊断——X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检
分型肿块型:
好发于右侧结肠,肿瘤向肠腔内生长
侵润型:
好发于左侧结肠,易引起肠腔狭窄和梗阻
溃疡型:
结肠癌常见类型
阑尾炎
老年型阑尾炎
①老年人对疼痛不敏感,主诉不强烈,体征不典型,所以临床表现轻而病理改变重,体温和白细胞升高均不明显,容易延误诊治。
②老年人动脉硬化,阑尾动脉也发生改变,导致阑尾缺血坏死。
小儿急性阑尾炎
①病情发展快且重,早期即出现高热、呕吐
②右下腹体征不明显,不典型,但有局部压痛和肌紧张——重要体征
③穿孔率较大,并发症和死亡率也较高。
直肠肛管疾病
肛裂典型表现——疼痛、便秘和出血
内痔或混合痔:
无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状
血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。
直肠癌表现:
排便习惯改变,黏液血便
直肠刺激症状-肛门下坠感,里急后重,排便不尽感
检查:
直肠指检
大便潜血检查-大规模普查
结肠镜-确诊,早期发现直肠癌
治疗:
根治性手术
经腹会阴联合直肠癌根治术(Mile术):
距肛门缘7cm内
拉下式直肠癌切除术:
7~10cm之间
经腹腔直肠癌切除术(Dixon术/直肠前切除术):
10cm以上
肝脏疾病
肝癌首发症状——肝区疼痛
中晚期体征——肝肿大
治疗合并门静脉高压——肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞
细菌性肝脓肿细菌进入肝脏主要途径——胆管
治疗:
切开引流
细菌性肝脓肿突发寒战高热,肝区疼痛,肝肿大
阿米巴肝脓肿穿刺抽出棕褐色脓液
肝硬化门静脉高压的表现——食管、胃底静脉曲张
胆道疾病
腹胀禁忌行腹腔穿刺
胆总管T形引流管拔管时间:
至少为2周
胆管炎——Chacot三联征,即腹痛、高热、黄疸
急性梗阻化脓性胆管炎AOSC
典型临表:
Reynolds五联征,即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。
治疗原则:
急诊手术解除胆道梗阻并减压引流
胆囊结石约半数病人无明显症状。
典型表现:
阵发性右上腹绞痛向右肩部放散,即胆绞痛。
治疗:
首选胆囊摘除
B超检查为胆道疾病首选方法。
X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。
急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射,墨菲征阳性。
胰腺疾病
急性胰腺炎
检查——首选血淀粉酶测定
胰头癌进行性无痛性黄疸
壶腹癌最重要的症状——黄疸
泌尿系统疾病
尿道球部损伤——尿道溢血
骑跨伤后尿道流血
泌尿系肿瘤血尿特点——全程肉眼血尿
泌尿系结石血尿特点——镜下血尿
泌尿系结核血尿特点——终末血尿伴尿频
膀胱肿瘤
间歇、无痛性肉眼血尿——泌尿系统肿瘤,以膀胱肿瘤最常见
肾癌血尿、肿块和疼痛
血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。
根治术范围:
肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。
肾孟肿瘤间歇性、无痛性肉眼血尿
膀胱镜:
可见输尿管口喷出血性尿液
尿路造影:
肾盂内充盈缺损。
切除范围:
肾及全长输尿管,包括输尿管开口部位的膀胱壁。
膀胱肿瘤间歇性、无痛性、肉眼全程血尿
诊断膀胱镜检查、病理活检
治疗开放手术最常见
膀胱癌最常见的类型-移行细胞癌
前列腺癌诊断——经直肠前列腺多点穿刺活检
血前列腺特异性抗原测定
睾丸肿瘤表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。
骨折
运动系统最基本、最主要的检查方法——物理学检查
四肢出血,使用止血带最长不能连续超过1小时
肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验(Mills征)
治疗首选局部封闭
胫骨结节骨软骨瘤好发于12-14岁好动的男孩
治疗不宜行局部封闭。
腰椎结核X线-腰大肌阴影增宽,锥体边缘破坏,椎间隙变窄
颈椎病
神经根型发病率最高,占50-60%,因颈神经根受压所致
上肢有放射痛和感觉障碍
手指可由麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难
颈活动受限,颈肩部压痛
神经牵拉试验+,压头试验+
脊髓型脊髓被突出的椎间盘压迫所致
运动障碍,共济失调,肢体麻木,自主神经及括约肌功能障碍,反射障碍交感神经型交感神经症状
头晕,头痛,颈部痛
眼睑下垂,视物模糊,心跳加速或迟缓,
肢体发凉、发麻,手足多汗或少汗,
耳鸣,耳聋
椎动脉型血流中断影响脑的血供
眩晕,头痛,视觉障碍,猝倒
混合型
肩周炎
临床特点——活动时疼痛,功能受限
诊断中老年女性多见,常单侧发病
局部疼痛,与动作有关系,肩关节活动受限,患肢不能梳头、扣腰带,三角肌轻度萎缩,斜方肌痉挛
肩关节外展、外旋、后伸受限最明显
没有涉及前臂和手的疼痛——与颈椎病鉴别
治疗自限性疾病,一年左右
理疗、局部封闭、非甾体抗炎药
应每日进行肩关节主动活动,以不引起剧痛为限
骨与关节结核手术前应先应用抗痨3周以上
骨囊肿好发于长管状骨干骺端
肱骨上段-股骨上段-胫骨上端-桡骨下端
X线:
干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区,
骨皮质不同程度的膨胀变薄
内有骨性间隔将囊腔分为蜂窝样
骨软骨瘤好发于长管状骨的干骺端股骨下段-胫骨上端
无意中发现骨性肿块
X线:
骨性病变自干骺端向一侧突出,并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连血钠135-150
血钾3.5-5.5
细胞外——钠+氯-碳酸氢根-
细胞内——钾+镁2+磷酸根离子
高渗性脱水细胞内液丢失为主
低渗性脱水血浆和组织间液都减少,组织间液减少为主
少尿﹤400ml/24h
无尿﹤100ml/24h
正常人血容量4000ml轻度休克失血量小于20%
中度20-40%
重度大于40%
丹毒首选药—青霉素
心肺复苏首选药—肾上腺素(提高心肌收缩力+恢复自主呼吸)
Ⅰ——无菌切口甲——愈合优良
Ⅱ——可能污染切口乙——愈合欠佳
Ⅲ——污染切口丙——切口化脓
乳癌分期TT1——小于2cm
T2——2~5cm
T3——大于5cm
NN1——有同侧淋巴结肿大,可活动
N2——同侧淋巴结肿大,彼此融合、粘连
N3——同侧胸骨旁淋巴结转移
MM0——无远处转移
M1——有锁骨上淋巴结或远处转移
胃癌好发部位——胃小弯侧胃窦部
转移途径——淋巴转移
治疗:
胃癌根治术——早期、进展起的有效治疗方法
当有肝、腹膜、肠系膜等广泛转移时不能行根治性手术
如癌肿已是晚期,已不能根治,但有幽门梗阻,可作胃空肠吻合术。
消化道溃疡穿孔手术指征
饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔、
伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症
消化道溃疡大出血
失血量超过400ml:
面色苍白,脉搏快速、有力等循环代偿表现
超过800ml:
出现明显休克表现
龛影——溃疡
充盈缺损——胃癌
胃大切术后
三联征(剑突下持续烧灼痛+胆汁性呕吐+体重减轻)
——碱性反流性食管炎
呕吐大量胆汁,不含食物,呕吐后缓解
——不完全性输入段梗阻
呕吐物既有食物,又有胆汁——输出端梗阻
阑尾炎最严重的并发症——门静脉炎(黄疸)
术后长出现的并发症——切口感染
血位于大便表面——直肠息肉
肛瘘——治疗:
手术治疗(挂线疗法)
血栓性外痔:
排便疼痛、肿块、触痛
甲亢
原发性甲亢:
甲状腺肿大同时,出现功能亢进
继发性甲亢:
先出现甲状腺肿大,后有亢进——手术治疗
甲状腺危象预防措施:
术前使基础代谢率降至正常
表现:
术后高热,脉搏细速,呕吐,精神症状,
多于术后36小时内出现
甲状腺癌甲状腺肿大+Horner综合征
均为冷结节
冷结节见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤
甲亢——T3↑↑↑T4↑TSH↓
腹股沟疝小儿、年老体弱多病者——非手术治疗
小儿——疝囊高位结扎术,不必再加修补术
肠梗阻
绞窄性肠梗阻不均匀腹胀
孤立性肠段扩张,位置固定
持续性腹痛,无缓解期
肠鸣音↓或-
单纯性肠梗阻肠鸣音亢进
呕吐可有可无
阵发性腹痛
高位肠梗阻:
空肠上段
低位肠梗阻:
回肠、结肠
肠梗阻——X线检查有意义
结肠癌
肿块型—向肠腔突出,转移晚,预后好——右半结肠
溃疡型—表面形成溃疡,易感染、出血,转移早——左半结肠
侵润型—向肠壁侵润,易致肠腔狭窄、梗阻——乙状结肠与直肠
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