麻醉科质量与安全管理指标统计分析表完整.docx

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麻醉科质量与安全管理指标统计分析表完整

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表

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麻醉科质量与安全管理指标统计分析表

（＿＿月份）

序号

指标内容

同期比变化趋势

1

科室运行

（一）

（1）总收入：

______元；去年同期收入：

______元。

（2）科室支出：

_______元；去年同期支出：

______元。

（3）药占比：

_____；科室考核线：

_____。

2

科室运行

（二）

（1）全身麻醉例数：

______；去年同期麻醉例数：

______。

（2）神经阻滞麻醉例数：

_______；去年同期神经阻滞麻醉例数：

______。

（3）硬膜外局部麻醉例数：

_______；去年同期硬膜外局部麻醉例数：

______。

（4）麻醉医师去门诊实施无痛胃镜麻醉例数：

______；去年同期例数：

_____。

（5）麻醉医师去门诊实施无痛人流麻醉例数：

_____；去年同期例数：

_____。

（6）由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：

______；去年同期例数：

______。

（7）进入麻醉复苏室例数：

______；去年同期例数：

______。

（8）离开麻醉复苏室时Steward评分≥4分的例数：

______。

3

医疗质量与安全

（一）

（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数：

______；去年同期例数：

______。

（2）麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数：

______；去年同期例数：

______。

（3）全麻结束时使用催醒药物例数：

______；去年同期例数：

______。

（4）麻醉中因为误咽误吸引发呼吸道梗阻例数：

_____；去年同期例数：

_____。

（5）麻醉意外死亡例数：

______；去年同期例数：

______。

（6）其他非预期的相关事件例数：

______；去年同期例数：

______。

（7）手术安全核查率：

______%目标值：

100%。

（8）麻醉死亡率______%目标值:

≤0.02%。

（9）麻醉术前、术后访视率：

______%目标值：

100%。

4

医疗质量与安全

（二）

（1）ASA-Ⅰ级例数：

______；去年同期例数：

______。

（2）ASA-Ⅰ级死亡例数：

______；去年同期例数：

______。

（3）ASA-Ⅱ级例数：

______；去年同期例数：

______。

（4）ASA-Ⅱ级死亡例数：

______；去年同期例数：

______。

（5）ASA-Ⅲ级例数：

______；去年同期例数：

______。

（6）ASA-Ⅲ级死亡例数：

______；去年同期例数：

______。

（7）ASA-Ⅳ级例数：

______；去年同期例数：

______。

（8）ASA-Ⅳ级死亡例数：

______；去年同期例数：

______。

（9）ASA-Ⅴ级例数：

______；去年同期例数：

______。

（10）ASA-Ⅴ级死亡例数：

______；去年同期例数：

______。

（11）ASA-Ⅵ级例数：

______；去年同期例数：

______。

（12）ASA-Ⅵ级死亡例数：

______；去年同期例数：

______。

5

院感染质量监测指标

（1）手卫生洗手依从性：

______目标值：

≥95%。

（2）手卫生洗手正确性：

______目标值：

≥95%。

（3）无菌技术操作正确率：

_______%目标值：

≥100%。

6

其他指标

分析及整改措施：

（主要针对存在问题或超标指标进行分析）

本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。

1、________指标分析:

存在问题：

改进措施：

2、________指标分析：

存在问题：

改进措施：

科主任（签名）____________质控员（签名）____________填表日期：

______年______月______日

备注：

1、此表自2021年6月1日开始使用。

2、数据来源有两种方式：

①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。

3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。

重症医学科质量安全监测指标月度统计表

表1：

（月）年月日

A

总

人

数

B

转出

人数

C

死亡

人数

D

非预期的24小时重

返ICU人数

E

非预期的48小时重

返ICU人数

F

使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）

G

使用呼吸机人数

H

呼吸机相关肺炎（VAP）例数

I

中心静脉置管相关血行感染例数

J

中心静脉置管人数

K

导尿管相关泌尿系感染例数

L

留置

导尿

人数

M

发生

压疮

例数

N

人工气道脱出例数

日期

患者信息

非预期的24小时重返ICU

非预期的48小时重返ICU

使用呼吸机下抬高床头部≥30度（每天2次）

使用

呼吸

机

呼吸机相关肺炎（VAP）

中心静脉置管相关血行感染

中心

静脉

置管

导尿管相关泌尿系感染

留置

导尿

发生

压疮

人工

气道

脱出

姓名床号住院号

诊断

姓名床号住院号

诊断

姓名床号住院号

诊断

姓名床号住院号

诊断

姓名床号住院号

诊断

重症医学科质量安全监测指标季度统计表

表2（第季度）年月日

月份

A

总

人

数

B

转出

人数

C

死亡

人数

D

非预期的24小时重

返ICU人数

E

非预期的48小时重

返ICU人数

F

使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）

G

使用呼吸机人数

H

呼吸机相关肺炎（VAP）例数

I

中心静脉置管相关血行感染例数

J

中心静脉置管人数

K

导尿管相关泌尿系感染例数

L

留置

导尿

人数

M

发生

压疮

例数

N

人工气道脱出例数

1

2

3

合计

表3

ICU月度质量安全指标

ICU质量安全监测指标

计算方法

结果

非预期的24小时重返重症医学科率（%）

D/B

%

非预期的48小时重返重症医学科率（%）

E/B

%

呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）

F/G

‰

呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率（‰）

H/G

‰

中心静脉置管相关血行感染发生率‰）

I/J

‰

留置导尿相关泌尿系感染发病率（‰）

K/L

‰

重症患者死亡率（%）

C/A

%

重症患者压疮发生率（%）

M/A

%

气管导管非计划再插率

N/G

人工气道脱出例数

例

表4：

重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表

项目

目标值

实际值

原因分析

整改措施

呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率

≤80‰

呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率

100‰

中心导管相关性血性感染发生率

≤70V

导尿管相关泌尿系感染率

≤50‰

重症患者预期死亡率

≥90%

重症患者压疮发生率

0

各类导管管路滑脱与再插率

≤30%

人工呼吸道脱出例数

非预期24小时重返率

≤30%

非预期48小时重返率

≤20%

血管活性药物和高危药物外渗率

≤30%

严格执行手卫生率

100%

抗菌药物使用率

≤90%

抗菌药物使用强度

≤130

抗菌药物总送检率

≥30%

限制级抗菌药物送检率

≥50%

特殊使用级抗菌药物送检率

100%

手术科室质量与安全管理指标统计分析表

（科室月份）

序号

指标内容

与同期比变化趋势

1

科室运行

（1）门诊人次：

去年同期门诊人次：

（2）出院人数：

去年同期出院人数：

（3）手术例数：

去年同期手术例数：

（4）总收入：

元，去年同期收入：

元

（5）科室支出：

元，去年同期支出：

元

（6）药占比：

；科室考核线：

（7）实际床位数：

；床位使用率：

；床位使用率目标值85-93%

（8）出院患者平均住院日：

天；去年同期平均住院日：

天

2

医疗质量与安全

（1）危重患者抢救成功率：

；目标值：

≥85%

（2）清洁手术切口甲级愈合率：

：

；目标值：

≥97％

（3）手术前后诊断符合率：

目标值：

≥95％

（4）住院时间超30天患者例数：

。

（5）医疗安全不良事件发生例数;上报例数；

3

病案质量

病案总数：

；甲级病案率；甲级病案率目标值：

≥90％

病案首页主要诊断正确率：

；首页各项信息正确率：

；

出院病历2个工作日归档率；目标值：

≥95％

4

合理用药监测指标

（1）住院患者抗菌药物使用率%；科室考核线：

（2）抗菌药物使用强度DDD；科室考核线：

（3）微生物检验样本送检率%；目标值：

≥30％

（4）I类切口预防使用抗菌药物使用率%。

目标值：

≦30％

5

医院感染控制质量监测指标

（1）呼吸机相关肺炎发病率%

（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率%

（3）血管导管相关血流感染率%

（4）手术部位感染发病率%（手术后感染例）

（5）手卫生洗手依从性：

目标值：

≥95％

（6）手卫生洗手正确性：

目标值：

≥95％

6

手术并发症与患者安全监测指标

（1）择期手术后并发症发生率%（肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）。

（2）产伤发生率%

（3）因用药错误导致患者死亡发生率%

（4）输血人数：

发生输血反应人数：

输血反应发生率：

（5）发生输液反应人数：

（6）手术过程中异物遗留发生率%

（7）医源性气胸发生率%

（8）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%

7

重点疾病

病种名称

总例数

死亡例数

2周与1月内再住院例数

平均住院日

平均住院费用

（1）

（2）

（3）

（4）

8

重点手术

病种名称

总例数

死亡例数

术后（15天内）非计划再次手术例数

平均住院日

平均住院费用

（1）

（2）

（3）

（4）

9

单病种质量监测指标

病种名称

总例数

符合监测指标例数

平均住院日

平均住院费用

（1）

（2）

（3）

（4）

10

临床路径管理

（1）病种名称，开展例，入组率%。

完成率%

（2）病种名称，开展例，入组率%。

完成率%

（3）病种名称，开展例，入组率%。

完成率%

分析及整改措施：

（主要针对存在问题或超标指标进行分析）

本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：

其他指标均控制在核定标准内。

1、XX指标分析

存在问题：

改进措施：

2、XX指标分析

存在问题：

改进措施：

举例：

1、住院抗生素比分析

xx科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29%）

月份

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

住院抗生素比%

27.59

26.36

24.46

23.08

25.41

25.78

30.03

存在问题：

数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点。

原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例升高。

改进措施：

上级医师加强对合理使用抗生素的监管。

科主任（签名）：

质控员（签名）：

填表日期：

年月日

备注：

1、此表自2021年1月开始使用。

2、数据来源有两种方式：

①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。

②科室自行收集统计指标。

3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。