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详解临床常见心电图危急值识别

详解临床常见心电图危急值识别（完整版）

心电图危急值就是指危及生命得心电图表现,可导致严重得血流动力学异常甚至威胁患者生命,如果能及时识别诊断,迅速给予患者有效得干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。

心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师,临床医师也应了解与熟知;急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济得检查手段,做到及时识别与诊断,以实施紧急合理得救治。

故此好医生为您报道本条医学新闻对每位临床医师都尤为重要,现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。

一、心脏停搏

　　心脏停搏（又称全心停搏）就是指心脏射血功能得突然终止,大动脉搏动与心音消失,重要器官严重缺血、缺氧,可导致死亡。

引起心脏停搏最常见得原因就是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑）,其次为缓慢性心律失常或心室停搏,较少见得为无脉电活动。

　　心脏停搏得临床表现有:

（1）心音消失;

（2）大动脉搏动触不到、血压测不出;（3）心脏停搏5~10s,患者发生晕厥;心脏停搏15~20s,发生意识丧失、或伴有短阵抽搐,抽搐常为全身性,持续时间长短不一;（4）呼吸断续,叹息样,继之呼吸停止,多在停搏后20~30s;（5）瞳孔散大,多在停搏后30~60s出现,1~2min后瞳孔固定,随之各种深浅反射消失。

　　临床根据心脏停搏后得心电图变化,将心脏停搏分为三型:

（1）心室颤动（心脏不能搏血）;

（2）电-机械分离（心肌已无收缩能力）;（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力,心电图呈一直线）（见图1~3）。

心脏停搏得心电图表现为一段较长时间内无P-QRS-T波群,其长间期与正常窦性得PP间期之间无倍数关系,长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。

　　注意事项:

诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图,必须同时有体检依据。

装有起搏器得心脏停搏患者,心电图仍表现为起搏信号,要特别注意识别。

　　二、急性心肌缺血、损伤、梗死

　　1、急性心肌缺血心电图特征

　　急性心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低,ST段压低≥0、10mv,持续时间1min以上,ST段压低出现在两个或两个以上相邻得导联,ST段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波得改变,如T波对称倒置等（见图4）。

　　2、急性心肌损伤心电图特征

　　急性心肌损伤心电图主要表现为ST段抬高及T波高尖（图5）。

　　3、急性心肌梗死心电图特征

　　心电图特征:

（1）宽而深得Q波,Q跃R/4、跃0、40s。

（2）ST段弓背向上型抬高。

（3）T波倒置。

（4）对应导联ST段压低（见图6）。

　　心肌梗死分期:

（1）超急性期:

急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟,T波高耸,ST段斜型抬高,无病理性Q波。

（2）急性期:

急性心肌梗死发生后数小时至数天,心电图表现为R波降低,坏死性Q波形成,ST段呈弓背型抬高,T波对称性倒置。

（3）亚急性期:

急性心肌梗死发生后数天至数周,ST段回至基线,T波转变为双向或倒置。

（4）陈旧期:

急性心肌梗死发生3~6个月后,可有Q波或Q波消失,ST段回至基线,T波直立或双向、倒置。

　　心肌梗死定位:

以病理性Q波出现得导联或ST段抬高得导联定位。

（1）高侧壁:

Ⅰ、aVL导联;

（2）下壁:

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联;（3）间隔部:

V1、V2导联;（4）前壁:

V3、V4导联;（5）前间壁:

V1、V2、V3、V4导联;（6）心尖部:

V3、V4、V5导联;（7）外侧壁:

V5、V6导联;（8）前外侧壁:

V3

三、致命性心律失常

1、心室扑动、颤动

心室扑动（ven-tricularflutter）与心室颤动（ventricularfibrillation）分别为心室肌快而微弱得收缩或不协调得快速乱颤,其结果就是心脏无排血,心音与脉搏消失,心、脑等器官与周围组织血液灌注停止,阿-斯综合征发作与猝死。

室颤就是导致心源性猝死得严重心律失常,也就是临终前循环衰竭得心律改变;而室扑则为室颤得前奏。

直流电复律与除颤为治疗室扑与室颤得首选措施。

心室扑动得心电图特征:

P-QRS-T波群全消失,代之以形态、振幅、间隔较为匀齐得正弦波（扑动波）,频率150~250次/min。

心室颤动得心电图特征:

P-QRS-T波群完全消失,代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅与形态不一得杂乱波,频率25O~5OO次/min（见图7）。

2、室性心动过速

室性心动过速（简称室速）,就是指起源于希氏束分叉处以下得3个或3个以上宽大畸形QRS波组成得心动过速。

心电图特征:

（1）3个或以上得室性早搏连续出现;

（2）QRS波群形态宽大畸形,时限≥0、12s,ST-T方向与QRS波群主波方向相反;（3）心室率通常为100~250次/min,心律规整,也可不匀齐;（4）室房分离;（5）通常突然发作;（6）心室夺获与室性融合波:

室速发作时少数室上性冲动可下传心室,产生心室夺获,表现为在P波之后,突然发生一次正常得QRS波群。

室性融合波得QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图8~10）。

心室夺获与室性融合波得存在为确诊室速提供了重要依据。

按室速发作时QRS波群得形态,可将室速分为单形性室速与多形性室速。

QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。

室速就是一种严重得快速性心律失常,可发展成心室颤动,致心源性猝死。

同时有心脏病存在者病死率可达5O%以上,所以必须及时诊断,及时处理。

3、多源性、RonT型室性早搏

多源性室性早搏由两个或两个以上异位起搏点产生得室性早搏,称为多源性室性早搏,其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等得早搏。

常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者（见图11）

RonT型室性早搏就是指室早得R波落在前一个心搏得T波上,即T波顶峰前30ms处（心室易损期,易诱发室速或室颤）。

该种室早得联律间期短,发生较早,多属于特早型室早。

RonT型室性早搏被认为就是一种危险信号,特别就是在急性心肌梗死之后,如同时室早呈频发性、连续成对出现,或多源性,或伴有QT间期延长者,易诱发室速或室颤。

Lown等将RonT现象得室性早搏列为最高级别得室性早搏,表示预后不良。

RonT现象得室性早搏分为以下两种类型:

（1）A型RonT现象:

基本心律得Q-T间期不延长,室性早搏得联律间期较短形成RonT现象;

（2）B型RonT现象:

基本心律得Q-TU间期延长,舒张期得室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象（见图12~15）。

4、频发室性早搏并Q-T间期延长

各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长,其中部分患者发生了室性早搏、室速。

因此,长期以来把Q-T间期延长瞧成危险得预后指标之一。

然而,Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。

只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。

因此,对这类患者应及时查明原因,给予积极有效地预防或治疗,以防猝死。

Q-T间期延长得主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物得影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。

长Q-T间期时得室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TorsaddePointes,TdP）,心电图表现为一系列快速宽大畸形得QRS主波方向围绕基线进行扭转,大约3~10个心搏突然发生相反方向得转变。

常呈阵发反复发作,多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。

TdP发作前后,心脏得基本心律频率较慢,复极延迟,表现为Q-T或Q-U间期延长,T波宽大切迹,U波高大,可与T波融合在一起。

TdP常出现于长R-R周期之后,由RonT现象室性早搏所诱发（见图16、17）。

5、预激伴快速心房颤动

预激合并房颤就是常见得恶性心律失常,极易诱发室速、室颤,其本身也会导致心室得不规则收缩,影响心室得射血功能。

心房颤动f波主要经旁路下传,心室率快而不规则,易导致血流动力学障碍,若R-R间期≤0、25s可以引发室颤而危及生命。

心电图特点:

心室率极快（＞200次/min）,QRS波群可呈完全、部分预激或室上性（见图18、19）。

6、心室率＞180次/min得心动过速

心室率＞180次/min时多为阵发性室上性心动过速,多由折返机制引起,可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间;常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等,亦可见于无任何病因,或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。

临床表现:

（1）心率快,多在160~220次/min,节律规则。

（2）心悸或胸内有强烈得心跳感。

（3）多尿、出汗、呼吸困难。

（4）持续时间长可导致严重循环障碍,引起心绞痛、头昏、晕厥,甚至心衰、休克。

（5）突然发作又突然停止,在发作停止时,由于恢复窦性心律间歇太长,偶有发生晕厥者。

（6）刺激迷走神经多可终止。

（7）心音绝对规则一致,颈静脉不出现炮波。

脉搏细速,血压可下降（见图20~22）

7、二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滞

二度Ⅱ型房室阻滞心电图特点:

（1）P波规律出现,发生周期性QRS波群脱漏,房室传导为2:

1、3:

1;

（2）P-R间期固定;（3）长R-R间期就是短R-R间期得整倍数。

高度房室阻滞就是指房室传导比例超过2:

1得房室阻滞,表现为3:

1、4:

1、5:

1等。

心电图特点:

（1）P波频率大于QRS波群频率。

（2）绝大多数P波受阻未下传。

（3）常有心室夺获,P-R间期延长。

高度房室阻滞往往就是三度房室阻滞得先兆,其严重性与临床意义与三度房室阻滞相似（见图23）。

三度房室阻滞心电图特点:

（1）心房波与心室波各按其固有频率出现,两者无固定关系;

（2）心房率快于心室率。

（3）心室自律点在希氏束分叉以下,QRS波宽大畸形,室率在＜40次/min;心室自律点在希氏束分叉以上,QRS波形态正常,室率≥40次/min。

（4）房颤时出现缓慢匀齐得心室率（见图24）。

8、心室率＜45次/min得心动过缓

心动过缓就是由于心脏病变引起博动异常变慢得病理现象。

正常成人得窦性心率为60~100次/min,如果超过100次/min称为窦性心动过速,低于60次/min称为窦性心动过缓。

患者心率下降到45次/min以下,可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感,严重者可发生晕厥（见图25）。

引起心动过缓得最常见得原因就是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。

表现为心跳有较长时间得间歇。

引起这种情况得病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。

9、＞2s得心室停搏

＞2s得心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。

频发出现大于2s得心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力;停搏时间超过3s就是非常危险得,可引起恶性室性心律失常,导致猝死（见图26、27）。

10、 严重高钾血症心电图改变

血钾浓度参考范围为3、5~5、5mmol/L,血钾浓度＞5、5mmol/L,称为高血钾症。

心电图特征:

（1）T波高尖,基底变窄,两肢对称,呈“帐篷状”,在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显,此为高钾血症时最早出现与最常见得心电图变化;

（2）QRS波群时限增宽,P波低平,严重者P波消失,出现窦-室传导;（3）ST段下移;（4）各种心律失常,如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止,严重者出现室性心动过速、心室颤动（见图28）

不同血钾浓度得心电图表现:

血钾浓度＞5、5mmol/L时,T波高尖呈“帐篷状”,Q-Tc缩短;血钾浓度＞6、5mmol/L时,T波继续增高,QRS波群开始增宽;血钾浓度＞7、0mmol/L时,P波增宽,P-R间期延长,QRS波群继续增宽;血钾浓度＞8、5mmol/L时,P波可消失,QRS波群明显增宽,ST段压低,可出现房室交界区心律或窦-室传导;血钾浓度＞12、0mmol/L时,可出现室速、室颤、心室停搏（见图29）。