完整版建设项目职业卫生三同时档案附件1至附件6.docx
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完整版建设项目职业卫生三同时档案附件1至附件6
档案编号:
建设项目职业卫生“三同时”档案
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表(表1-1)
2、建设项目批准文件
3、职业病危害预评价委托书与预评价报告
4、建设项目职业病防护设施设计专篇
5、职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7、安全监管部门审核、审查、验收批文
8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名称:
项目类型:
项目投资:
建设工期:
年月日至年月日
存在的主要职业病危害因素:
审查结论:
预评价审核设计审查(严重危害项目)竣工验收
结论审核单位审核单位结论年月审核单位结论年月年月
编制:
审核(签名):
编制日期:
年月日
。
、引进(技术引进)填报说明:
项目类型选择:
新建、改建、扩建、技改(技术改造)
档案编号:
职业卫生管理档案
(年度)
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件12、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3、职业病防治年度计划及实施方案
(附:
年度职业病防治计划实施检查表,表2-1)
4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5、职业病危害项目申报表及回执
(附:
职业病危害因素申报基本情况表,表2-2)
6、职业病防治经费(表2-3)
7、职业病防护设施一览表(表2-4)
8、职业病防护设施维护和检修记录(表2-5)
9、个人防护用品的购买、发放使用记录(表2-6)
10、警示标识与职业病危害告知
(附:
工作场所警示标识一览表,表2-7;职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证)
、职业病危害事故应急救援预案11.
12、用人单位职业卫生检查和处理记录(表2-8)
13、职业卫生监管意见和落实情况资料(表2-9)
(包括:
现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料)
表2-1年度职业病防治计划实施检查表
序日职业病防治计划内实施情实施负责备
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
职业卫生管理制度目录
(一)职业病危害防治责任制度
(二)职业病危害警示与告知制度
(三)职业病危害项目申报制度
(四)职业病防治宣传教育培训制度
(五)职业病防护设施维护检修制度
(六)职业病防护用品管理制度
(七)职业病危害监测及检测评价管理制度
(八)建设项目职业卫生“三同时”管理制度
(九)劳动者职业健康监护及其档案管理制度
(十)职业病危害事故处置与报告制度
(十一)职业病危害应急救援与管理制度
(十二)岗位职业卫生操作规程
(十三)法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度
表2-2职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
?
初次申报?
变更申报
变更原因行业分类
微?
小?
?
企业规模?
大中注册类型法定代表人联系电话专职职业卫生管理人职业卫生管理机构有无员数兼职
劳动者总人数职业病累计人数
接触职业病危害接触职业病危害因因素人数(人)素种类数(个)接触人数接触人数作业场职业病危害因素名称所名称(不重复)(可重复)职业病(作业危害因1场所)素分布
情况(作业
场所2)
…
合计
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
表2-3年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
项目(元)经费
备注
职业卫生管理机构的组织工作经费
负责人
生产车间改造
生产工艺改进防护设施建设与维
护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗警示标识
其他
合计.
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
表2-4职业病防护设施一览表
生产及安装验收日期使用车间和岗位防护用途防护设施名称型号单位(年月日)
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
表2-5职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称
车间负责人
防护设备名称
检修时间
检修、维护情况(包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等).
:
验收意见:
负责人(签名)
:
日期:
年月日
表2-6年度个人防护用品发放使用记录
接触职业病危车间名称害因素
个人防护用品名称
型号数量
领取人领取日期
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
附件:
个人防护用品的生产、供货单位,使用说明和产品合格证明。
表2-7工作场所警示标识一览表
序号作业区告知项目配置地点
警示内容标识数量责任人
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称
车间负责人
检查地点
检查时间
年月日时分—时分
检查情况记录:
检查人员(签名)
:
年
日月
整改意见
日月年:
(签名)负责人
整改落实情况
车间负责人
(签名)
:
年
月日
备注:
检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等
表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门
检查日期
发现主要存在的问题(主要内容摘录,附后原件):
要求整改的措施及建议:
年月日
用人单位领导意审批意见:
日月年
整改落实情况:
负责人(签名):
年月日
档案编号:
职业卫生宣传培训档案
(年度)
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
1、用人单位职业卫生培训计划
2、用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
3、劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表(表3-1)
(附:
培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料)
4、年度职业卫生培训工作总结
表3-1年度职业卫生宣传培训一览表
企业名称:
培训类型:
培训学时:
参加部门:
培训内容:
组织部门:
授课人:
实施日期:
签到表:
序号部门姓名(签字)成绩
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
说明:
1、培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训,用人单位主要负责人、职业卫
生管理人员培训;
2、签到名单可附后。
档案编号:
职业病危害因素监测与检测评价档案(年度)
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
1、生产工艺流程
2、职业病危害因素检测点分布示意图
3、可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表(表4-1)
(附:
化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等)
4、接触职业病危害因素汇总表(表4-2)
5、职业病危害因素日常监测季报汇总表(表4-3)
6、职业卫生技术服务机构资质证书
7、职业病危害因素检测评价合同书
8、职业病危害检测与评价报告书
、职业病危害因素检测与评价结果报告9.
表4-1可能产生职业病危害设备、材料(化学品)一览表
可能产生的职业设备、材料、化学品名称使用车间和岗位生产、供货单位病危害因素名称
设备
材料
化学品
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
说明:
化学品毒性资料及预防策略附后
表4-2接触职业病危害因素汇总表
岗位序号
职业病危害因素名称
危害接触方式来源(定点/
接触职业病危害
工程防个体防护设施护用品
总人数女工数巡检)
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表
车间
职业病危害因素名称
监测周期
监测监测结果点数范围
合格率(
职业接%)触限值
监测人员
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
安全生产监督管理局:
我单位委托机构(已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称),
于年月日以我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价,
现将结果上报(见检测评价报告书)。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位,我,治理后的效果我单位将委单位已采取相应的治理措施(应详细列举具体措施).
托机构重新检测评价后上报。
附件:
检测评价报告书
单位(盖章)
年月日
档案编号:
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
1、职业健康检查机构资质证书
2、职业健康检查结果汇总表(表5-1)
3、职业健康检查异常结果登记表(表5-2)
(附:
职业健康监护结果评价报告)
)5-4、表5-3、职业病患者、疑似职业病患者一览表(表4.
(附:
职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等)
5、职业病和疑似职业病人的报告
(注:
在接到体检结果、诊断结果5人报告)
6、职业病危害事故报告和处理记录(表5-5)
7、职业健康监护档案汇总表(表5-6)
表5-1职业健康检查结果汇总表
检查结果(人数)实检应检检查体检备注检查机构其他未见禁忌人数人数种类日期复查疑似疾患异常症
表5-2职业健康检查异常结果登记表
车间:
体检类别:
体检日期:
年月日-年月日
接触职业病可能导致体检结论与处落实岗位年龄姓名序号性别理意见情况的职业病危害因素
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
表5-3职业健康检查异常结果登记表
接诊断日诊断处理职业出生日期害车间、性别姓名序号(年月期情况机构病名岗位(年月日)工日)龄
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
表5-4疑似职业病患者一览表
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害疑似职业病名工龄
体检机构
体检日期
处理情况
编制:
审核(签字):
编制日期:
年月日
职业病和疑似职业病人报告
安全生产监督管理局;卫生局、卫生监督所:
我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在
,体检结果发现:
疑似职业病人进行了职业健康检查(体检机构具有相应资质).
人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人人(诊断机构有相应资
质),现上报(见名单)。
对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善处理。
附件:
1、疑似职业病人名单及处理情况
2、职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
表5-5职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:
1、发生时间:
年月
日时;
2、发生场所(车间名称)
:
岗位及工作内容
;
3、发病情况:
接触人数发病人数;
送医院治疗人数死亡人数;
4、可能产生职业病的有害因素名称:
。
事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况):
对事故原因和性质的初步认定意见:
事件报告情况
1、报告时间年月日时
1、报告单位:
负责人(签名):
日期:
年月日
表
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