刘景源谈风温病辨证论治.docx

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刘景源谈风温病辨证论治

景源谈风温病辨证论治

风温病可以分为初、中、末三期。

初期用辛凉轻解法治疗。

因为病在上焦，所以要用辛散、凉清、轻宣的药物来疏风清热，解除表邪。

中期有气分热盛与热陷心包两种类型。

气分热盛者，用清泄气热法治疗，如果是肠腑热结成实，可以用通下法，逆传心包营分，用清营养阴，豁痰开窍法治疗。

到末期，邪气基本上解除了，但是由于在初期、中期的发热过程书消耗了阴液，往往出现肺胃阴伤，所以治疗用甘寒生津的药物来清养肺胃。

1．风热邪气侵袭肺卫

风热邪气侵袭肺卫，是指风热邪气袭表而导致的卫分证，简称邪袭肺卫。

这类病变有两种类型，二种是导致人体卫外功能失常，以发热，微恶风寒为主症的卫外失司证；一种是导致肺的宣发肃降功能失常，以咳为主症的肺失宣降证。

这两种证候类型的病机与临床表现不同，所以治疗也有差异，临床中要加以区分。

（1）卫外失司

【临床表现】热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。

【证候分析】什么会出现发热？

因为邪气侵袭到体表，正气就必然要调动到体表来祛邪，就如同敌入打到哪里，就要往哪里派兵反击一样。

因为正气与邪气都集中在体表，正邪就相争予表，从而使体表的功能亢奋，具体表现就是体温升高而出现发热。

因为是病变初起，邪气侵袭的部位表浅，邪浅病轻，正气与邪气斗争并不很激烈，所以发热不重，热势不很高，二般是中度发热，体温在38℃左右。

为什么微恶风寒？

是因为体表有风热邪气。

风热虽然是阳邪，可以开泄腠理，但是腠理虽然开泄了，阳气向外宣发却并不通畅。

为什么呢？

因为邪气要向里进，阳气要向外发散，这样正气与邪气就在体表相争，阳气向外宣发就受到了阻碍，这种惰况称为表郁。

由于邪郁于表，体表的气机不畅，阳气的宣发受阻，所以病人体表的阳气不足，就出现了轻微的恶风寒症状。

风温病初起的恶风寒与太阳伤寒初起比较要轻得多。

因为伤寒初起是寒邪束表，阳气闭，不能宣发到体表，这种情况称为表闭，所以病人自觉恶寒重。

风温初起不是表闭，而是表郁，阳气向体表宣发虽然受阻，但并不是完全闭于里，体表的阳气虽然不足，但并不像伤寒初起那样严重，所以恶寒轻而发热症状更为突出。

风温病初起邪袭肺卫，既可以无汗，也可以有少量汗出，为什么呢？

因为病人感受的是风热邪气，风热邪气与正气相争，使功能亢奋，体温升高，体的气血运行就加快，所以津液被热邪蒸发而随着阳气向体表调动，就可能有汗。

如果热势不重，蒸发津液的力量不大，也可能无汗。

这种病人表气虽然不通畅，腠理却并不完全闭塞，津液能够渗出到体表，所以虽然无汗但皮肤并不．于燥，是潮润的。

总的来说，这种病人的特点是有汗也不会是大汗，无汗皮肤也不会干燥，而是潮润的。

头痛，是风热上攻所致。

因为风与热都是阳邪，这两种阳邪都主升，风热阳邪上攻，就逼迫气血上行，使气血塞滞在头部，头部充血，所以头部的经络就不通畅，不通则痛，就出现头痛。

因为病人有汗，所以身痛不明显。

咳，是由干表有邪气，肺的宣发肃降功能障碍，肺气上逆所致。

在生理状态下，肺气的运行一方面是向上、向外，通过皮毛、鼻与自然界进行气体交换，这就称为肺主宣发。

一方面是向、向下，这就称为肺主肃降。

这种病人因为有邪气郁在表而出现表郁，肺的宣发功能不正常，肃降功能也就不正常这就如同只开门而不开窗，空气就不能对流，把门窗一起打开，空气就对流了一样。

所以肺的宣发功能失常，肃降功能也就失常了。

肺气向外宣气向下降都受阻，它就只能向上去，这是形成肺气上逆的机制。

肺气向上是不是都称为上逆呢？

不是。

在正常的生理状态下，肺气既向表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。

既向行，又向下降，所以才能通调气机和水道。

肺气的宣发与肃降功能是相辅相成、对立统一的整体调节功能。

在这种生理状态下，肺气向上是正常的生理功能，不能称为上逆。

在邪袭肺卫的情况下，由于表有风热邪气，使肺的宣发与肃降功能受阻，向体表宣发与向、向下肃降酌道路不通畅了，就只能向上行，气流向上来得多了，呼吸道就不通畅了，这才是肺气上逆。

由于肺气逆而上行，冲击了呼吸道，就出现了咳声。

口微渴，是次要症状。

风温病初起由于风热两种阳邪耗伤津液，可以出现口干、口渴。

但是邪气在表，损伤津液并不严重，所以口渴程度轻微，也可能不渴。

舌边尖红，是因为舌尖属上焦，邪在上焦．气血充塞在属上焦的舌尖部，所以舌边尖部呈红色。

因为邪气在表而未入里，所以舌苔无变化，仍呈薄白苔。

脉浮，是因为邪在表，气血就--越要调动到体表来抗邪，所以使脉浮在皮毛，轻取即得。

脉数是因为有热，热邪动气血，使气血运行加快，而导致脉搏跳动频数。

风温病卫外失司证与太阳伤寒初起的鉴别点是：

太阳伤寒初起是恶寒重，发热轻。

因为寒主收引、主凝滞，使皮肤、肌肉、血脉收引，血液凝滞，而致气血不通，不通则痛。

所以病人头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，全身各个部位疼痛很严重。

风温病卫外失司证是发热重，恶寒轻，而且只表现为头痛，身痛并不严重。

再一点，伤寒是表闭，所以无汗，风温病卫外失司证是表郁，所以可见有汗。

太阳伤寒初起脉浮紧，像牵绳转素一样。

那是因为寒主收引，主凝滞，经脉收缩，血液凝滞，以致血液运行发生障碍，所以脉象有转素样的紧急感。

风温病卫外失司证是数脉，脉不紧。

风温病卫外失司证与伤寒的太阳中风证更需要鉴别：

从病因来讲，太阳中风是外感风邪。

既然是外感风邪，为什么把它列入伤寒的畴呢？

是因为它以风邪为主而又夹寒邪。

太阳中风与太阳伤寒相比较，太阳伤寒是寒邪，太阳中风是以风邪为主又夹寒邪。

风温病的病囚是热邪为主而又夹风邪。

由于太阳中风与风热侵袭肺卫两个证候的病因有风寒与风热的不同，所以二者的临床表现与治法就必然不同。

太阳中风汗出的机制是卫强营弱。

就是说，因为体表卫分的风邪强，使腠理开泄，进而鼓动津液外泄而为汗。

由于汗出而使营阴受损，营气削弱，正气不足，而致脉浮缓。

由于是外感风寒，所以病人的舌边尖不红，也不口渴。

而风热邪气侵袭肺卫，则一中篇各论一]是风热邪气鼓动津液外泄而为汗。

由于热邪鼓动血行，损伤津液，所以脉浮数，舌边尖红，口渴。

【治法】凉轻解，疏风透热。

【方药】银翘散（《温病条辨》）

连翘一两（30）金银花-19（30）苦桔梗六钱（18）薄荷六钱（18）竹叶四饯（128）生甘草五饯℃156）芥穗四钱（128）淡豆豉五饯（15）牛蒡子六钱（18）1上杵为散，每服六钱（18），鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。

肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。

病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，，日二服，夜卅艮。

病不解者，作再服。

盖肺位最高，药过露，则过病所，少用又有病重药轻之患，散从普济消毒饮时时清扬法

【方解】翘散出自《温病条辨》，是辛凉轻解，疏风透热法的代表方剂。

辛凉轻解，疏风透热法的治疗作用就是宜肺透邪——因为病变的部位是在肺系的卫分，所以通过宣通肺气就可以使邪气从表而透，这种治法不是发汗法。

为什么这样说呢？

吴鞠通在《温病条辨》中反复强调太阴温病不能发汗，在银翘散的方论中他就明确地指出“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患，该病在，徒伤足太阳无益；病自口，鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。

且汗为心，液；阳受伤，必有神明乱，谵语癫狂，闭外脱之变。

再，误汗虽日伤阳，汗乃五液之一，未使不伤阴也，温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？

此古来用伤寒法治温病之大错也。

”在“上焦篇”第6条中，他又提出：

“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑、疹；汗出过多者，必神昏谵语。

”从吴鞠通的分析可以看出，温病不同于伤寒，它是外感风热邪气而不是寒邪。

如果误用了辛温发汗的药物，不仅不能解除邪气，而且因为发散力撞太过，既损伤心阳，同时也损伤心阴，等于是火上浇油。

不仅不能解除病邪，反而．助长了邪气，损伤了正气，于是就出现了神昏、动风、发斑、发疹，甚至闭外脱等变证、坏证。

关于风热邪气侵袭肺卫的治疗，叶天士提出了“在表，初用辛凉轻剂”的治法。

辛，是指药物的味，辛味能散、能行。

有发散表邪的功效。

凉，是指药性，凉性有清热的功效。

轻，是指药物的质地，质轻的药物有轻扬升浮，宣透表邪的功效。

用辛散、凉清、轻宣的药物组成方剂，就可以达到疏风清热，宣肺透邪的目的。

吴鞠通所说的“治上焦如羽，非轻不举”，也是强调治疗上焦肺系的病变要用轻扬宣透酌药物。

在这一原则的指导下，吴鞠通总结叶天士的临床处方用药经验，制定了银翘散这个方剂。

银翘散里加上鲜苇根共有十味药，君药是甘寒的银花与苦寒的连翘，臣药是辛温的芥穗与豆豉，芥穗就是荆芥的穗。

在银翘散中，芥穗与豆豉是辛味药，但它们却是温性；银花与连翘是凉性药，但它们却不是辛味。

可以说，银翘散中具体到每一味药物来讲，并不具备既是辛味又是凉性的特性。

那么，为什么说它是辛凉之剂呢？

这就涉及到中药学中“五味”的概念与方剂学中“方剂”的概念问题。

中药的“味”，有天然味与功能味两个概念。

天然味，是指药物本身固有的味道。

比如说，麻黄、桂枝、细辛、生、荆芥是辛味，用舌头尝一尝，它们确实有辛辣的味道，这种味道就是天然生成的毛而有些药物，比如石膏，用舌头品尝未必有辛辣的味道，但中药学却认为它是辛寒药。

之所以说它是辛味，是因为它有“解肌”作用，能使足阳明胃经的热邪从肌肉向外发散，就以它的“散”热功能符合辛味能散的特性而说它是辛味，这类药的辛味就属于功能味。

从药物的特性来看，凡是具有天然辛味的药物，一般都属于温性，而既具有天然辛味又是凉性的药物实属罕见。

所谓“辛凉解表”药，实际上是以这类药物具有清解表热的功能而归类的。

也就是说；它们一般不具有天然的辛味，说是辛味，其实是指的功能味。

治疗外感风热的证候，既需要天然的辛味来发散风邪，又需要药物的凉性来清除热邪，就不是天然味的“辛凉解表药”所能奏效的了。

因此，就需要用辛温与寒琼的药物来组成方剂，共同起到疏风与清热的作用。

中医学的方剂组成，并不是多种药物的堆砌，而是有着严格的组方要求的。

方剂中的“方”，字，是方方正正、规规矩矩的意思。

矩，是画出方形图案的工具，就是曲尺。

规，是画出圆形图案的工具，就是圆规。

所谓“无规矩不能成方圆”，就是指做事要有标准，要符合规矩。

怎样才能使一个方剂方方正正、中规中矩、符合临床治疗的需要呢？

这就需要遵循中医学的理论，依据药物的性、味、归经、升降．浮沉功用，按照君、臣、佐使的组方配伍原则，把众多的药物组合到一起，使它们的治疗作用互相促进，以增强疗效，同时各药物之间又互相制约，以降低、消除毒副作用。

也就是说，在方剂中，各药物之间的相互配合，起到了增效、减毒．作用。

方剂中的“剂”字，是繁体字“劑”，是一个会意字。

左边是一把刀，右边把刀反过来写，是个反刀，两边一边一把刀，中间是个“丫字，形容枝枝权权，不整齐，左边一刀砍下，右边一刀砍下，再加上旁边还有一个“刂”。

是一把竖立的刀，再砍一刀，经过反复砍削，枝枝权权就被砍削得整整齐齐了。

可以说，剂者，齐也。

方剂二字，就是方正整齐、符合规矩的意思。

中医师的处方，和厕师做菜是一个道理。

做菜要用很多调料，比如要做酸辣白菜这道菜，就要放醋和辣椒，还要放少量白糖，就成了具有酸、辣、甜昧的“酸辣白菜”了。

白菜本身酸吗？

甜吗？

辣吗？

都没有。

加入调料，所需要的味道就出来了。

中医师调配方剂和厨师的调味是一样的道理，在治疗疾病时，根据病情，把性味不同的药物调配在一起，使它们共同发挥作用，才能达到临床治疗的要求。

银翘散这个方剂里的银花与连翘两味君药是凉性，芥穗与豆豉两味臣药是辛味。

取臣药的辛味，取君药的凉性，就共同产生了辛与凉的作用。

芥穗与豆豉是辛温药，这里只需要它的辛味，不需要它的温性，所以方中银花、连翘的用量是各一两，用量大；而芥穗的用量是四钱、豆敢是五钱，用量小。

另外，芥穗与豆豉在辛温药中是比较平和的，温性不像麻黄、桂枝那样大，所以在方中的作用可以说是取其辛而制其温，取它的辛味，而用银花与连翘的凉性制纣了它的温性。

就像往开水里兑凉水一样，往少量的开水里兑入大量的凉水，最后热水也变凉了，把它的温性给矫正过来了。

从这四味药的质地来看，银花是花，连翘是外壳，芥穗是穗，也都符合轻扬的原则这四味药共用，就奠定了辛凉轻剂酌基础。

关于豆豉，由于炮制方法不同，药性也有所不同，一种炮制方法是用少量麻黄、叶与大量黑豆同煮后发酵，所以性味是辛温的。

另一种炮制方法是用桑叶、青蒿与黑豆同煮后发酵、晾晒；所以性味是辛凉的。

银翘散中使用的豆豉是辛温的。

为什么说它是辛温而不是辛凉的呢？

因为在《温病条辨》中治疗发疹性疾病的方剂“银翘散去豆豉加细生地丹皮大青时倍元参方”中，为了防止辛温之性太过，去掉了豆豉，可见银翘散中使用的豆豉是辛温的。

银翘散中以君药银花、连翘与臣药芥穗、豆豉配伍共同组成辛凉之剂，有疏风、清热、透表的作用，给热邪以出路，使从表入之邪，还从表解，遏制了邪向里传变的道路。

方中的其它药物是佐药、使药，薄荷辛凉轻扬，清热透表，辅助君药与臣药透解表邪。

牛蒡子辛平，疏散风热，利咽喉。

这种病人由于风热邪气上攻，使咽部气血壅滞充斥，往往有咽红、咽痛的兼症，所以用它清热利咽止痛。

苦桔梗配生甘草是《伤寒论》中的桔梗汤，能利咽喉，止咽痛同时，桔梗还能宣肺止咳。

银花、连翘、芥穗、豆豉祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增强了宣肺止咳之功。

竹叶寒凉，轻扬宣透，向外清透热邪。

竹叶还能下行，从小便中泄热，给热邪找出路，使热邪从下而祛。

．因为热邪易伤津液，所以用鲜苇根汤煎药。

鲜苇根就是鲜芦根，有甘寒清热，保津生津的功效银翘散中的十味药共同发挥辛散、凉清、轻宣、疏风清热，祛除表邪的作用，同时兼顾了保津生津，是辛凉轻解法的代表方剂。

所以吴鞠通在方论中说“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下。

无开门揖盗之弊，有轻以去实之能用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迥出诸家也。

”

吴鞠通在方论中为什么强调“用之得法”这句话？

这个方剂怎么用才算“得法”呢？

这就要求后学者临床使用本方要严格遵循吴鞠通所提出的用量，煎法与服法。

银翘散是什么剂型？

是汤剂还是散剂？

方名是银翘散，当然是散剂。

但是为什么散剂还要煎服？

说明它与一般的散剂和汤剂都有所不同，它的剂型是“煮散”为什么用散呢？

“散者散也”，它有发散在表的风热邪气的作用。

但是银翘散与五苓散又不一样，五苓散是把五味药研成细末，用米汤或者热水送服。

银翘散是把除鲜苇根外的九味药捣成粗末，制成粗散，先煎鲜苇根，再用煎鲜苇根的水来煎银翘散，煎后热服，使药物的散邪作用更强。

吴鞠通在银翘散的煎服法中所说的“上杵为散”，就是把方中的九味药共五两六钱，也就是168g,捣成粗末，就成了散剂，它比未捣碎的生药更容易煎出有效成分，以避免煎煮时间过长而失效。

“每服六钱（18）”，就是说，每次的剂量是从总量中取六钱煎煮。

怎么煎呢？

先煎鲜苇根，不能把鲜苇根与粗散一起煎。

因为煎出鲜苇根的有效成分所用的时间长，而煎出粗散的有效成分所用的时间短，所以先煎鲜苇根20分钟，再用煎出的水去煎粗散，这就是用“鲜苇根汤煎”的道理。

煎到什么程度呢？

吴鞠通强调：

“香气大出，即取服，勿过煎。

”“香气大出”就是指药味最浓的时候，一般来说也就是水煮沸以后，再用文火煎5分钟左右就香气大出，药的香味就最浓了。

就是说，这些药里所含的挥发油都煎出来了。

煎的时间长了，那些挥发油就都挥发出去了，就没育香味了。

吴鞠通之所以强调“勿过煎”，是因为人们一般都认为汤药煎的时间越长效果越好，但是这个剂型不是，这是“煮散,是要取药物的辛味，辛味最易挥发，所以不能过煎。

吴鞠通分析“勿过煎”的原因是“肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣”就是说，病在上焦手太阴肺系，只有辛散、凉清、轻宜、味飞辛薄的药物才能入肺系。

过煎的结果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。

辛味没有了，那就只剩昧厚的苦味和甘味了，药的作用就不入上焦而入中焦了，就等于去治胃了。

病在肺，用药去治胃，不是白吃药吗？

可见银翘散的．煎法是很重要的，煎法不对，就没有疗效。

关于服法，吴鞠通说：

“病重者约二时一服。

”就是说病情重者，比如体温较高、咳重、头痛重，两个时辰服药一次。

吴鞠通这里所说的“二时”，是指中国古代的计时法，一昼夜是12个时辰，每个时辰就是2小时。

“二时一服”就是4小时服药一次。

“日三服，夜一服”，是说白天12个小时服三次药，夜间还要再服一次，一昼夜要服药四次。

“轻者三时一服，日二服，夜一服”，是指病轻者每6小时服药一次，白天12小时服药二次，夜间再服一次，一昼夜服药三次。

“病不解者，作再服”，是说昼夜后病情没有好转，第二天仍按前一天的服法继续服药。

从银翘散的煎服法中可以看出来，无论一昼夜服4次还是服3次，每次所用的六钱药，都是新药。

这次拿六钱煎了，下次不是再煎原来的药了，而是又换新的了，每次都换新药，就不存在“勿过煎”的问题了。

关于为什么采用这种煎法与服法，吴鞠通的解释是：

“盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。

”这段话是说，肺为五脏六腑之华盖，位置在上焦，主一身之表。

治疗肺系的表热证，应该用辛凉轻剂来疏风透热。

这类药物都不能煎煮时间太长，如果作成汤剂，药量就要重，煎煮时间势必过长，就会导致轻扬辛散作用消失，造成味厚而入中焦。

如果汤剂中的药量太轻，则力量不够，也达不到祛邪除病的目的。

所以采用煮散的方法，每次药量虽然不大，煎煮时间虽短，但每次都用新药，增加服药次数，使药物持续发挥作用，就可以达到疏风透热的目的。

他这种做法是仿照普济消毒饮的煎服法，煮散频服，使药物始终在上焦肺系起作用。

在这里主要强调了两点：

一是不能过煎；二是服药次数要多，要频服，不能只是早、晚各一次。

吴鞠通的说法确实是经验之谈，临床中按他所说的方法用药，疗效是肯定的。

当前使用银翘散的临床疗效怎么样？

一般认为疗效不太好，这是什么原因。

不是这个方剂不好，是因为剂型或者煎法、服法不对。

有人把银翘做作汤剂使用，这种剂型可以用，但是要先用芦根煎汤晾凉后浸泡药物。

为什么用凉水泡药呢？

因为有些药里含有淀粉，用热水泡，淀粉就把药的表面粘住了，有效成分就煎不出来了，所以泡药必须用凉水，不能用热水。

浸泡20分钟后，用武火煮沸．再用文火煎5分钟左右，香气大出，即取服，这样煎服疗效最好。

如果煎的时间过长，香气挥发了，反而没有作用了。

这就是说，银翘散作汤剂使用效．果不好的原因，是因为煎法的错误。

另一方面的原因是服法错误。

一般的服药习惯是早、晚各服一次，每天两次，夜间不服药，这种服法不对。

应该是“重者日三服，夜一服；轻者日二服，夜一服”还有一种剂型是丸剂，比如银翘解毒丸，或是银翘解毒丸中加入羚羊角，称为羚翘解毒丸。

有的制成蜜丸，有的制成浓缩丸，还有的制成颗粒剂。

蜜丸的服法一般是一次丸，每天服三次，效果好不好呢？

效果不好。

这是因为药量太小，力量不够。

蜜丸一般是每，丸三钱，就是这里有一半是蜂蜜，药量只有4.5g,，也就是一钱半，只有原书用量的四分之一，而且蜜有甘缓作用，加上蜜之后，反而把药物的发散作用给牵制住了，更降低了药效。

所以一次丸，每天服三次效果不好。

我的用．药经验是突出首次量，第一次服4丸，4丸的重量是36g去掉18g蜜，药量是18g,，正好是六钱。

为了抵消蜜的甘缓牵制作用，服药时用生煎汤送服，促进药物的宣透作用。

首次用突击量之后，体温一般都能降下来，症状大为减轻，第二次就政为服2丸，第三次服丸，夜间还要服至2丸。

羚翘解毒丸中因为加了羚羊角，增强了清肺热的功效，所以比银翘解毒丸的效果好，用量和服法与银翘解毒丸相同。

浓缩丸和颗粒剂因为高温加工时间过长，药物的发散作用大部分丧失了，所以疗效最差。

银翘散还有一种剂型，是把银翘散捣成粗末，装在绵纸袋里，制成袋泡剂，用开水冲服，这种剂型的疗效最好。

为什么呢？

因为这种剂型基本上相当于“煮散”，与吴鞠通用药的原意是一样的。

前面已经讲过，辛凉轻解法不是发汗法。

因此，银翘散也不是发汗的方剂。

因为辛凉之剂是以凉性为主，它与辛温解表剂以温性为主不同，所以它不发汗。

就如同在一般情况下，入喝热水可以出汗而喝凉水不会出汗一样，而叶天士却提出了“在卫汗之可也”的治法，这又怎么解释呢？

应该说，叶天士所说的“汗之”的“汗”字，是使动词，“之”字是代词，“汗之”就是使入出汗。

不用发汗法怎么使入出汗呢？

这就应该从出汗的机制来进行分析《黄帝经）中说：

“阳加于阴谓之汗。

”阳，是指属阳的因紊，包括人体的阳气、自然界的阳气，属阳的饮食物、属阳的邪气以及属阳性的药物等。

阴，是指人体的津液。

也就是说，属阳的因素作用于人体，蒸发体的津液，使津液从毛孔外渗而出，就是汗。

在生理状态下，如果人体剧烈运动或者喝热水等，就会导致阳气亢盛，蒸发津液外渗而使入出汗，这种汗是生理性的汗出。

在病理状态下，如果人体有热邪，或是实热，或是虚热，都属阳邪，也可以逼迫津液外渗而出汗，这种汗属病理性汗出。

在病变过程中，比如寒邪侵袭人体，往往因为寒邪柬表而导致表闭无汗，在这种情况下，用辛温解表的方剂发汗散寒，就可以收到邪以汗出，汗出病解的效果。

辛温的药物属阳，它是通过药物的阳热作用发散寒邪，通达阳气，鼓动津液外渗而出汗，这种汗属药理作用的汗出。

服用银之后也可以汗出，这种汗是不是药理性的汗出呢？

可以说，不是。

为什么这样说呢？

因为外感风热邪气的病人由于风热邪气的鼓动，往往有少量的汗堂，但是因为风热袭表而导致表郁，虽然有汗但汗出不畅，而且有汗而热不解，这种汗属病理性的汗出。

服用银翘散之后，祛除了在表的邪气，表郁自然就解除了，体表的气机通畅了，阳气与津液就能正常地向全身敷布，津液敷布于表，就可以有少量的汗出。

这种情况属于病解以后的汗出，可以，说是通过银翘散辛凉轻解的药理作用，使邪气解除而正常生理功能恢复之后的汗出，是不发汗而得汗。

辛温解表剂与辛凉轻解剂的区别就在于：

辛温解表剂是通过发汗而．散除寒邪，必然先汗出而后病解，临床表现是先出汗而后热退，热退之后而汗自止，所以称之为汗出病解。

辛凉轻解剂是通过疏风透热而散除风热邪气，在病解之前就有病理性的汗出，而服药后病解热退，仍然有汗，这就说明热退之．后所出的汗不是药物的发汗作用，而是生理功能恢复的正常汗出，所以称之为病解汗出，简要地说，辛温解表剂号辛凉轻解剂临床作用的区别就在于汗出病解与病解汗出的不同。

还应该说明的是，服用银翘散病解之后，是不是就一定有汗出呢？

不一定。

也可能有汗出，也可能无．汗出，元汗出病也能解。

这就是说，服用银翘散之后出汗与不出汗，不是病解的主要标志，而热退才是病解的标志由此可以证明银翘散不是发汗的方剂，而是通过疏风透热以使人体机能恢复正常的方剂。

银翘散应该说是《温病条辨》中的第一方，它以良好的临床疗效而成为辛凉解表法的代表方剂并被后世广泛应用。

这个方剂之所以被重视，是因为它的组方用药严格遵循了中医学的方药理论并有所发扬。

关于本方的组方原则，吴鞠通在银翘散方论中指出：

“本方谨遵《经》风淫于，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于，治以咸寒，佐以甘苦之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说”可见本方是遵循《经》的法则，用辛凉、苦甘的药物疏散风热，用成寒、甘苦的药物清热保津。

喻嘉言在《尚论篇•详论温疫以破大惑》中论述温疫的治法说：

“未病前先饮芳香正气药，此为上也。

邪既．入，急以逐秽为第一义。

上焦如雾，升而逐之，兼以解毒……”吴鞠通又采纳了喻嘉言芳香逐秽解毒以及病在上焦用“升而逐之”的说法；用轻扬的药物，上行逐邪。

方中的银花、薄荷、芥穗都是芳香轻扬的药物，确实符合喻嘉言的芳香逐秽之说。

方中药物的性味，辛、苦、甘味与凉性都符合《经》的原则，但是却没有咸寒药。

这是为什么呢？

我经过分析，认为吴鞠通在制定银翘散这个方剂的耐候，原来是使用了成寒的元参，在后来修订的过程中又去掉了元参而改为鲜苇根，所以方中就没有成寒的药了。

这样说的根据是什么？

根据是《温病条辨）成书于公无1798年，刊行于1813年，从成书到刊行经过了15年的时间，在这段时间里，吴鞠通对书稿反复修订是在所难免的。

在现行的《温病条辨》中，银翘散方出自该书“上焦篇”第4条，方中确实没有元参。

但是，在“上焦篇”第16条中，治疗温病发疹有“银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方”，它的方剂组成是：

“银翘散去豆豉，加：

细生地四钱（12）、大青叶三钱（9）、丹皮三饯（9）、元参加至-两（30）”。

方剂名称中有“倍元参”之说，用量是“加至一两”，可见银翘散原方中不仅使用了元参，而且用量是五钱，所以加减方里才有“倍”字与“加至一两”之说。

因为风热邪气侵袭肺卫的证侯是表证，伤津并不严重，而且元参属滋阴药品，表证无须用它，所以吴