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肺叶切除术
肺叶切除术(Lobectomy)
2016-11-20蒋泽文的...转自weishudong
手术操作步骤
1.右肺上叶切除术(RightUpperLobectomy)
右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂,其肺动脉分支变异较多。
大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。
因此,施行右肺上叶切除颇费时,须多加小心。
开胸后,在奇静脉下方,腔静脉外侧切开纵隔胸膜。
然后在肺门前方,膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。
接着,在肺门后方,迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。
用“花生米”向上推移奇静脉,显露右主支气管和右上叶支气管。
接着向下解剖,在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结,这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘(图1)。
1-上腔静脉;2-右肺上叶;3-心包;4-上肺静脉;5-右肺动脉;6-奇静脉;7-膈神经
推开肺动脉表面的疏松组织,即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。
将该动脉分支解剖和游离出来,在尖前段动脉共干上行近心端结扎,远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。
若血管太短,处理有困难,可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织,延长其长度。
右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上,若先将该静脉结扎、
切断,则处理尖前段动脉就更为安全和方便(图2)。
图2
1-尖前段动脉;2-叶间肺动脉;3-上肺静脉分支;4-中叶静脉;5-尖前段静脉90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。
如果斜裂完整,可经斜裂解剖和游离该支动脉。
如果斜裂不完整,可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉,然后再解剖叶间肺动脉干,并寻找回升支动脉。
比较安全的途径是从解剖肺门后方开始(图3),
图3
1-右肺上叶;2-上腔静脉;3-奇静脉;4-右主支气管;5-迷走神经;6-食管;
7-中叶
即切断迷走神经至右肺上叶的分支,结扎和切断上叶支气管动脉,然后解剖右
肺上叶支气管之下缘。
上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结,将其
推向远侧,上叶支气管之下缘即可清楚显露。
上叶支气管下缘显露后,不要试
图用直角钳从下缘游离上叶支气管,因为这很容易损伤回升支动脉。
应从上缘
上叶支气管完全游离出来后,或用缝合器,或用间断缝合法进行处理。
钳夹上
叶支气管远端,并将右上肺向前、向上牵引,就很容易解剖出叶间动脉干及后
1-右肺上叶;2-叶间肺动脉;3-回升支动脉
偶尔,在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉,亦应将其游离、
1-右肺上叶;2-右肺下叶;3-中叶右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开,向上、向前牵引右肺上叶,即可显露右上肺静脉及其分支(图8)。
1-支气管断端;2-右主支气管;3-叶间肺动脉;4-右肺下叶;5-中叶;6-上肺静脉分支;7-上肺静脉分支
右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。
注意保护中叶静脉,将上叶静脉游离、结扎、切断,完成右肺上叶切除术。
切断下肺韧带,以利中下叶向上膨胀,填充右上胸腔。
为防止中叶扭转,将中叶固定在下叶上(图9)
图9
1-中叶静脉;2-右肺下叶;3-中叶
右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。
2.右肺中叶切除术(MiddleLobeLobectomy)过去,中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。
由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管,再加上水平裂多不完全,故中叶切除术并不容易。
个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。
在治疗肺癌时,右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成,而在治疗支气管扩张症时,则常与右肺下叶切除术一并进行。
中叶与上叶切除同时施行时,中叶支气管和上叶支气管应分别处理,而与下叶切除同时施行时,则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。
中叶切除术的具体步骤如下:
开胸后,将右肺下叶向后牵拉,显露斜裂(图10)。
在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖,寻找叶间肺动脉干,此时常可遇到淋巴结。
中叶动脉多为1支或2支,偶尔为3支,恰在下叶背段动脉对侧,从叶间肺动脉干内侧面发出,将其游离、结扎、切断(图11)。
注意个别情况下,有从中叶动脉发至上叶的小分支。
将手术台略向后方旋转,显露肺门前方,解剖和游离中叶静脉,该静脉是上肺静脉的最下一个分支(图12)。
结
扎和切断中叶静脉后,就能较容易地解剖和游离出中叶支气管(图13)。
切断
中叶支气管,近端间断缝合关闭,远端则用支气管钳夹住(图14)。
牵拉支气管钳,在看清中叶与上叶的分界线后,利用钝性和锐性分离或切割缝合器,将中叶与上叶分开,完成中叶切除术(图15)。
用缝线将右肺上叶的糙面与下叶对合,以减少术后漏气的时间。
图101-右肺上叶;2-右肺下叶;3-中叶;4-不全肺裂
图111-叶间肺动脉;2-右肺下叶;3-中叶;4-中叶动脉
图121-上腔静脉;2-右肺上叶;3-中叶;4-中叶支气管;5-上肺静脉;6-膈神经
图131-右肺上叶;2-右肺下叶;3-中叶;4-中叶支气管
图151-叶间肺动脉;2-中叶支气管;3-中叶静脉
3.右肺下叶切除术(RightLowerLobectomy)
开胸后,将右肺上叶和中叶向前,下叶向后牵拉,显露斜裂,在斜裂和水平裂交界处切开胸膜,解剖和游离叶间肺动脉干(右肺中叶切除术之图11)。
若
上叶后段和下叶背段融合,则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后,才可将二者分开,或用缝合器,或用钳夹剪断法。
中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出,应妥善保护。
与中叶动脉相对,下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出,有时为2支。
偶尔,上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。
最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉(图16),该动脉总干较短,宜在其远端解剖和游离出它的2~4个分支,分别结扎和切断。
而后结扎、切断背段动脉,注意勿损伤回升支动脉。
将右肺下叶向前和向上牵引,切断下肺韧带直至下肺静脉下缘,该处常有1枚淋巴结(图17)。
切开下肺静脉前后的纵隔胸膜,用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织,即可清楚地看到下肺静脉的走行。
在下肺静脉与下叶支气管之间解剖,将二者分开,然后以手指分离,就可把下肺静脉完全显露出来(图18)。
扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙,用缝合器处理下肺静脉(图19)。
下肺静脉心包外部分甚短,若用结扎法处理下肺静脉,最好解剖和游离出它的背段和基底段2个静脉分支,在分支上结扎、切断,以保证下肺静脉的近心端有足够的长度,结扎线不至于滑脱。
下肺静脉的近心端也可用无创伤血管钳夹住,断端予以缝合。
最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。
斜着安放支气管缝合器,以确保不累及中叶支气管(图20,21)。
缝合器击发前,令麻醉师加压通气,观察中叶膨缩情况,在确认中叶支气管通气良好后,钉合下叶支气管,完成右肺下叶切除术。
图16
1-右肺上叶;2-背段动脉;3-右肺下叶;4-中叶;5-基底段动脉;6-叶间肺动脉
图17
1-右肺上叶;2-奇静脉;3-右主支气管;4-食管;5-下肺静脉;6-膈肌;7-下肺韧带;8-心包;9-右肺下叶
图181-下肺静脉
图191-下肺静脉
图20
1-中间干支气管
图21
1-中间干支气管;2-食管;3-下肺静脉;4-中叶;5-叶间肺动脉
4.左肺上叶切除术(LeftUpperLobectomy)左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉,其分支3~8个不等。
为
了手术的安全,可先处理舌叶动脉,后处理肺动脉近端的尖、前段动脉,因为尖、前段动脉走行较短,解剖和游离时容易损伤,而且损伤后易累及肺动脉近端主干,引起致命的大出血。
困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离出左肺动脉近端主干,并绕上一根阻断带,然后再开始处理各个分支,以防意外。
细节如下:
开胸后,左肺上叶牵向下方,切开主动脉弓下的纵隔胸膜(图22)。
认清膈神经后,将纵隔胸膜切口向上肺静脉方向延长(图23)。
肺门后方,迷走神经内侧,纵隔胸膜也予切开(图24)。
切断迷走神经通向肺门的分支,用“花生米”推开肺动脉表面的疏松组织,开始解剖和游离左肺动脉主干。
先将左肺动脉与左主支气管分开(图25),再从
肺门前方找到左肺动脉主干与左上肺静脉的分界,用手指钝性解剖,就能完全游离出左肺动脉主干,绕一根阻断带(图26)。
向前牵拉左肺上叶,在斜裂内解剖左肺动脉(图27)。
若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整,则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。
沿着肺动脉向远端解剖,越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉,该动脉恰在下叶背段动脉之对侧。
上叶后段动脉之远侧是1或2支舌叶动脉(图28)。
将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断(图29)。
顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶,解剖和游离出较短的尖段和前段动脉,分别结扎和切断(图30)。
向后牵拉左肺上叶,用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织,解剖和游离左上肺静脉。
左上肺静脉的后方为左上肺支气管,支气管周围有结缔组织,在结缔组织内解剖,很容易将肺静脉和支气管分开。
左上肺静脉有3~4个分支,
分别解剖、游离、结扎。
左上肺静脉近端的心包外部分甚短,为安全起见,用缝合器处理比较理想。
若没有缝合器,则用无创伤血管钳夹住,切断后断端予以缝合。
也可先处理左上肺支气管,而后处理左上肺静脉,即向后剥离肺动脉,显露左上肺支气管(图31),用缝合器将支气管闭合、切断。
切断时注意保护左上肺静脉。
提起远端支气管,显露左上肺静脉(图32),按前述方法予以切断,移出左肺之上叶(图33)。
最后,切断下肺韧带,以利肺向上膨胀,填充胸腔。
图22
1-左肺下叶;2-纵隔胸膜;3-迷走神经;4-膈神经;5-左肺上叶
图23
1-左肺下叶;2-左肺上叶;3-主动脉;4-肺动脉;5-上肺静脉;6-膈神经
图24
1-膈肌;2-左主支气管;3-肺动脉;4-左肺上叶;5-左肺下叶
图25
1-食管;2-迷走神经;3-支气管;4-肺动脉
图26
1-肺动脉;2-上肺静脉
图27
1-基底段动脉;2-背段动脉;3-左肺下叶;4-分开的肺裂;5-肺动脉;6-左肺上叶;7-后段动脉;8-舌叶动脉
图28
1-后段动脉;2-舌叶动脉
图29
1-尖前段动脉;2-左肺上叶
图30
1-左肺上叶支气管;2-尖段动脉;3-前段动脉;4-左肺上叶
图31
1-上肺静脉;2-左肺上叶支气管
图32
1-上肺静脉;2-支气管断端;3-肺动脉;4-左肺下叶;5-支气管远侧断端
图33
1-肺动脉;2-支气管;3-上肺静脉;4-心包5.左肺下叶切除术(LeftLowerLobectomy)如果斜裂是完整的,则左肺下叶切除术是所有肺叶切除术中最简单的。
左下肺肺血管解剖变异甚少。
具体步骤如下:
开胸后,左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引,在斜裂内切开胸膜,解剖出左肺动脉(图34)。
左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出,一般在上叶后段动脉稍下方,有时为2支,将其解剖、游离、结扎、切断。
然后沿斜裂向前解剖,在舌叶动脉之下方,可找到基底段动脉,2~3支,分别结扎、切断(图35)。
注意保护舌叶动脉。
切断下肺韧带,将左肺下叶向前上方牵引,切开肺门后方的纵隔胸膜,解剖和游离下肺静脉,下肺静脉的近心端用血管缝合器关闭,远心端则用血管钳夹住,中间切断(图36,37)。
最后解剖和游离出左肺下叶支气管。
紧挨上叶支气管放置支气管缝合器,钉合后在其远侧切断,移出左肺下叶(图38,39)。
图34
1-舌叶动脉;2-基底段动脉;3-背段动脉;4-左肺下叶;5-主动脉;6-迷走神经;7-左肺动脉;8-左肺上叶;9-后段动脉
图35
1-基底段动脉;2-背段动脉;3-左肺下叶;4-左肺上叶
图36
1-下叶支气管;2-膈肌;3-下肺静脉;4-食管;5-肺动脉;6-上叶支气管
图37
1-下肺静脉;2-左肺上叶;3-左肺下叶
图38
1-左主支气管
图39
1-下肺静脉;2-左主支气管;3-肺动脉;4-左肺上叶
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