三甲医院评审申请书.docx
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三甲医院评审申请书.docx
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三甲医院评审申请书
山东省综合性医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
山东省卫生厅制
1、医院评审申请审核表(4)
2、医院评审申请文件(6)
3、医院综合情况(7)
4、医院评审准备情况汇报(21)
医院名称
(包括第二名称)
执业许可证号
医院法人
医院地址(详细地址)
医院性质
医院类别
医院原等级
医院申请等级
医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划
是口否口
医院申请等级是否符合当地医疗机构设置规划
是口否口
医院自评情况
1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估,自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有关标准,特申请于年月接受医院评审。
2、我院所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假。
院长(签名):
中报日期:
医院评审需要回避的专家
医院上级主管部门审核意见
(蛊章)审核日期:
医院所在地县级卫生行政部门审核意见
(蛊章)审核日期:
医院所在地市级卫生行政部门审核意见
(蛊章)审核日期:
医院评审领导小组办公室审核意见
1、同意受理口2、/、同意受理口
不同意受理的原因:
①资料不全口;②自评不合格口;③医院评审/、合格且整改期限未到口;④新建医院未满3年口;⑤撤销医院等次或再次评审结论不合格,未满4年口;⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划口;⑦医院申报材料存在弄虚作假现象口;⑧其他原因(可另附页说明)口。
(蛊章)审核日期:
2、医院评审申请文件
(正式文件,略)
3、医院综合情况
A医院基本情况
Ai床位与建筑
Ai—1编制总床位数张,实际开放张(现有实际情况)
Ai—2建筑设施
A1—2—1医院占地面积(M2)
Ai—2—2医院建筑总面积(M2)
Ai—2—2—1业务用房建筑总面积(M2)
Ai—2—2—1—1门诊建筑面积(M2)
Ai—2—2—1—2住院建筑面积(M2)Ai—2—2—2辅助用房建筑面积(M2)
Ai—2—2—3生活用房建筑面积(M2)
Ai—2—3每床建筑面积(M2)
Ai—2—4病房每床净使用面积(M2)
A2任务
A2-1医疗任务
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院所在县(市、区)人口数(人)
A2—1—1—2对口支援医院数(所)
A2—1—1—3协作医院数(所)
A2—1—1—4社区卫生服务(下属/挂钩)
A2—1—2病人来源
A2—1—2—1住院病人来源
A2—1—2—1—1统计期内出院总人数人(近一年度统计)
A2—1—2—1—1—1来自医院所在区(县)出院病人数人
占出院总人数的%
A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数—
一人
占出院总人数的,
玲
A2—1―3就诊病人疾病构成(『年度统计)
A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成(顺位)
A2—1—3—1—1
(疾病名称)
占急诊总人数的%
A2—1—3—1—2
(疾病名称)
占急诊总人数的%
A2—1—3—1—3
(疾病名称)
占急诊总人数的%
A2—1—3—1—4
(疾病名称)
占急诊总人数的%
A2—1—3—1—5
(疾病名称)
占急诊总人数的%
A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成(顺位)
A2—1—3—2—1
(疾病名称)
占出院总人数的%
A2—1—3—2—2
(疾病名称)
占出院总人数的%
A2—1—3—2—3
(疾病名称)
占出院总人数的%
A2—1—3—2—4
(疾病名称)
占出院总人数的%
A2—1—3—2—5
(疾病名称)
占出院总人数的%
A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位)
A2—1—3—3—1
(死亡原因)
占死亡总人数的%
A2—1—3—3—2
(死亡原因)
占死亡总人数的%
A2—1—3—3—3
(死亡原因)
占死亡总人数的%
A2—1—3—3—4
(死亡原因)
占死亡总人数的%
A2—1—3—3—5
(死亡原因)
占死亡总人数的%
A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成(顺位)
A2—1—3—4—1
(疾病名称)
占手术总人数的%
A2—1—3—4—2
(疾病名称)
占手术总人数的%
A2—1—3—4—3
(疾病名称)
占手术总人数的%
A2—1—3—4—4
(疾病名称)
占手术总人数的%
A2—1—3—4—5
(疾病名称)
占手术总人数的%
A2—2教学任务
有□
无口
医科大学附属医院口
医科大学教学医院口
A2-2-1研究生人数人(目前在院培养总数,下同)
A2-2-1-1博士生人数人
A2—2—1—2硕士生人数人
A2—2—2进修人数人(自申报之日起前一年统计数)
A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数人
A2-2-2-2主治医师进修人数人
A2—2—2—3住院医师进修人数人
A2-2-2-4各级技师进修人数人
A2-2-2-5各级护师进修人数人
A2-2-2-6其他职称进修人数人
A2—2—3临床实习人数人(目前在院实习数)
A2—2—3—1本科生临床实习人数人
A2—2—3—2大专生临床实习人数人
A2—2—3—3中专生临床实习人数人
A2-3科研任务
A2-3-1国家级科研项目项,科研成果项(自申报之日起前三年统计数)
A2—3—2省、部级科研项目一项,科研成果项
A2—3—3地、厅级科研项目一项,科研成果项
A2—4学术论文
A2—4发表学术论文篇(自中报之日起前三年统计数)
A2—4—1SCI或国外刊物发表篇
A2—4—2全国性刊物(核心期刊)发表篇
A2—4—3地方性刊物发表篇
A3医院领导
A3—1院级领导班子人数正、副院长人,书记、副书记人
A3—2院长
姓名性别年龄文化程度
专业职称参加本专业工作时间
任现职年限年从事管理工作年限年
A4组织机构及科室设置
.个,工作人员
主要职能科室名称:
A4-1-2医院管理组织架构图:
A4-1-3医院质量管理架构图
A4—2临床科室(现有实际情况)
A4-2-
-1内科
启口
无[
□床位数.
张
占总床位数%
A4—2-
-1—1心血管内科后口
无[
□床位数.
一张
占内科床位数%
A4-2-
-1—2呼吸内科
启口
无[
□床位数.
一张
占内科床位数%
A4-2-
-1—3内分泌科
启口
无[
□床位数.
一张
占内科床位数%
A4-2-
-1—4消化内科
启口
无[
□床位数.
张
占内科床位数%
A4—2-
-1—5神经内科
启口
无[
□床位数.
张
占内科床位数%
A4-2-
-1-6血液内科
启口
无[
□床位数.
张
占内科床位数%
A4—2-
-1—7肾内科
启口
无[
□床位数.
张
占内科床位数%
A4-2-
-1—8月中瘤内科
启口
无[
□床位数.
张
占内科床位数%
A4—2—2外科
启口
无[
□床位数.
张
占总床位数%
A4—2—2—1普外科
启口
无匚
]床位数—
张占外科床位数%
A4—2—2—2月中瘤外科
启口
无[
□床位数.
张
占外科床位数%
A4—2—2—3##
启口
无[
□床位数.
张
占外科床位数%
A4—2—2—4泌尿外科
启口
无匚
]床位数—
一张占外科床位数%
A4—2—2—5烧伤外科
令口
无匚
床位数—
一张
占外科床位数%
A4—2—2—6胸外科
启口
无匚
床位数—
一张
占外科床位数%
A4—2—2—7心外科
启口
无口
床位数
—张占外科床位数%
A4—2—2—8小儿外科
启口
无匚
床位数—
一张
占外科床位数%
A4229整形外科
启口
无口
床位数
—张占外科床位数%
A4—2—2—10神经外科
启口
无口
床位数
—张占外科床位数%
A4—2—3妇产科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—3—1妇科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—3—2产科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2-4儿科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—5眼科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—6耳鼻咽喉科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—7口腔科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—8中医科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—9皮肤科
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—10感染性疾病科
启口
无匚
床位数一
一张
占总床位数%
A4—2—11急诊科
启口
无匚
抢救床数张,观察床位数.
一张,
住院床数—
一张,
监护室床位数一张,
清创室问,手术室_
—
问
A4—2-12重症医学科
启口
无匚
A4—2—12—1ICU
启口
无口
床位数—
一张
占总床位数%
(其中中心ICU张,一
•科张,_
科张)
A4—2—12—2CCU
启口
无匚
]床位数—
一张
A4—2—12—3NICU
启口
无匚
床位数—
一张
A4—2—13下邪病房
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—14外宾病房
启口
无匚
床位数—
一张
占总床位数%
A4—2—15康复科
启口
无匚
床位数—
一张
A4—2—16麻醉科
启口
无匚
A4-2-17特需病房床位
一张占总床位数一
A4-3医技科室
A4—3—1检验科
启口
无口
A4—3—1—1临检
启口
无口
A4—3—1—2生化
令口
无口
A4—3—1-3血清
启口
无口
A4—3—1—4馆
启口
无口
A4—3—1—5免疫
启口
无口
A4—3—1-6输血科
启口
无口
A4—3-2临床病理科
启口
无口
A4—3―3放射诊断科
启口
无口
A4—3-4放射治疗科
启口
无口
A4—3—5核医学科(同位素)
后口无口
A4—3-6药剂科
令口
无口
A4361四约房
启口
无口
A4362中约房
启口
无口
A4—3—6—3制剂室
启口
无口
A4—3—7血液净化
启口
无口
A4—3—8理疗科
启口
无口
A4—3—9手术室
启口
无口
A4—3—10中心消毒供应室有口无口
A4—3—11超声检查室有口无口
A4—3—12功能检查室
TCD有口无口、心电图有口无口、脑电图有口无口、肺功能有口无口
A4—3—13内窥镜检查室
胃镜有口无口、腹腔镜有口无口、肠镜有口无口、纤支镜有口无口
A4—3—14营养室有口无口
A4—3—15病案室有口无口
A4—4预防保健科有口无口
A4—5科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)
A4—6其他科室(请填写具体名称)
A4—7重点专科(包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室,请填写具体名称及获得批准时间)
A5人员编配
A5-1医院编制数人(截止到申报时间之日的实际统计)
A5—2现有职工总人数(含非编人员数)人
A5—2—1卫生技术人员总人数人,占职工总数的—%
A5—2—2行政、工勤人员总人数人,占职工总数的—%
A5—3床位与卫生技术人员之比1:
A5—4床位与医师之比1:
A5-5床位与护士之比1:
床位与病区护士之比1:
手术台与手术室
护士之比1:
重症医学科床位与病区护士之比1:
A5-6医生总数人
A5—6—1主任医师人
A5—6—2副主任医师人
A5—6—3主治医师人
A5—6—4住院医师人
A5—6—5副主任以上医师、
主治医师、住院医师之比—:
—:
—
A57护士总数,
K
A5—7—1主任护师
一人
A5—7—2副主任护师
人
A5—7—3主管护师
人
A5—7—4护师(士)
人
A5—7—5副主任以上护师、
A5-8技师总数
主管护师、护师(士)之比—:
—:
—
―人
A5—8—1主任技师
人
A5—8—2副主任技师
人
A5—8—3主管技师
人
A5—8—4技师(士)
人
A5—9检验师总数
一人
A5—9—1主任检验师
人
A5-9-2副主任检验师―
人
A5—9—3主管检验师
人
A5—9—4检验师(士)—
人
A5—10药师总数
_A
A5—10—1主任药师
人
A5—10—2副主任药师
人
A5—10—3主管药师
人
A5—10—4药师(士)
人
A5—11工程技术人员
人
A5—11—1高级工程师
人
A5—11—2助理工程师以上一
人
A5—12营养师数
_A
A5—12—1营养师数
人
A5122营养护士人数—
人
A5—13预防保健科人数人
A5—14教学编制人
是否包括在本表A5—1医院编制数”之中是口否口
A5—15科研编制人
是否包括在本表A5—1医院编制数”之中是口否口
A5—15研究生导师人数人
A5—15—1博士生导师人数人
A5-15-2硕士生导师人数人
A5-16非编人员数人
A5-16-1聘用人员数人
A5—16—1-1医生人
A5—16—1—2护士人,合同制护士总数占全院护士百分比
A5—16—1—3其他卫生技术人员人
A5—16—1—4行政、工勤人员人
A5-17-2临时人员数人
A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况
A5—18—1内科
主任医师
副主任医师.
一人
主任护师
人
—人
高级技师—
—人
人
副主任护师―
A5—18—2外科
主任医师
一人
主任护师
人
高级技师—
—人
副主任医师.
—
人
副主任护师―
—人
A5—18—3妇产科
主任医师
一人
主任护师
人
高级技师—
—人
副主任医师.
—
人
副主任护师―
—人
A5—18-4儿科
主任医师
一人
主任护师
人
高级技师—
—人
副主任医师.
—
人
副主任护师―
—人
A5—18—5急诊科
主任医师
一人
主任护师
人
高级技师—
—人
副主任医师.
—
人
副主任护师―
—人
A5—18—6ICU
主任医师—
一人
主任护师
人
高级技师—
—人
副主任医师.
—
人
副主任护师―
—人
A5—18—7耳鼻喉科
主任医师—人
主任护师
人
—人
高级技师—
—人
副主任医师—人
副主任护师—
A5—18—8眼科
主任医师—人
副主任医师—人
主任护师
副主任护师—
一人
—人
高级技师—
—人
A5—18—9口腔科
主任医师—人
副主任医师—人
主任护师
副主任护师—
一人
—人
高级技师—
—人
A5—18—10中医科
主任医师—人
副主任医师—人
主任护师
副主任护师—
一人
—人
高级技师—
—人
A5—18—11病理科
主任医师—人
副主任医师—人
主任护师
副主任护师—
一人
—人
高级技师—
—人
A5—18—12检验科
A5—18—13药剂科
主任检验师人
副主任检验师/
主任药师人
副主任药师—人
主任护师
人副主任护师一
高级技师
一人
—人
火
高级技师—
—人
A5—18—14麻醉科
主任医师—人副主任医师—人
主任护师
副主任护师—
一人
—人
高级技师—
—人
A5—18—15放射科
主任医师—人副主任医师—人
主任护师
副主任护师—
一人
—人
高级技师—
—人
A5—18—16核医学科
主任医师—人
副主任医师—人
主任护师
副主任护师—
一人
—人
高级技师—
—人
A5—18—17B超室
主任医师—人
副主任医师—人
主任护师—副主任护师—
.人
A
高级技师一
—人
A5-18-18感染性疾病科主任医师—
高级技师
副主任护师—
一人主任护师―
一人副主任医师一
—人
人
—人
A6医疗设备
A6—1主要大型医疗设备:
A6—1—1甲类
A6-1-
-1—1
PET
启口
无口
A6-1-
-1—2
PET—CT
启口
无口
A6—1-
-1—3
丫刀
启口
无口
A6-1-
-1—4
MM50
启口
无口
A6—1-
-1—5
质子治疗系统
启口
无口
A6—1-
-1—6
其他单价在500万元以上的医用设备(请填写具体名称)
A6—1—2乙类
A6—1—2—1
CT_
台
A6—1—2—2
MRI_
台
A6—1—2—3
DSA_
台
A6—1—2—4
SPECT_
台
A6—1—2—5
LA
台
A6—1—2—5
彩超_
台
A7经济情况:
(上一年度统计)
A7—1年总收入万元
A7—1—1业务收入
一万元
A7—1—1—1医疗收入
万元
A7—1—1—2药品收入
万元,占总收入—
_%
A7—1—1—3住院收入
万元
A7—1—1—3—1医疗收入
万元
A7—1—1—3—2药品收入
万元
A7—1—1—3—3平均每床日费用兀/床日
平均每出院人次费用元
A7—1—1—4门(急)诊收入万元,占总收入比例
A7—1—1—4—1门(急)诊医疗收入万兀
A7—1—1—4—2门(急)诊药品收入万兀
A7—1—1—4—3平均每门(急)诊人次费用元/人次
A7—1—2上级拨款万兀
A7-1-2-1经常性拨款万元
A7—1—2—2专项拨款万兀
A7—1—3其它收入万元
A7—1—4上年结存万元
A7—2年总支出万元
Ai—2—1工资支出万元
A7—2—2业务支出万元
A7-2-3医疗设备购置费万元
A7—2—4基建、房屋修善费万兀
A7-2-5其他支出万元
A7—3年结余万元
A7—4年亏损万元
A7—5固定资产总额万元
A7-5-1房屋建筑万元
A7-5-2医疗设备万元
A7—5—3其他万元
B医院主要统计数据
Bi医院运行基本监测指标(申报前1年度统计)
Bi-1资源配置:
Bi-1-1实际开放床位数床
Bi-1-2重症医学科实际开放床位数床
B1-1-3急诊观察实际开放床位数床
B1-1-4全院员工总数人
B1—1—5卫生技术人员数人
B1—1—6医师总数人
B1—1—7护理人员总数人
B1—1—8医技人员总数人
B1-2工作负荷:
B1—2—1年门诊人次
B1-2-2年健康体检人次
B1—2—3年急诊人次
B1—2—4年留观人次
B1—2—5年住院患者入院人次
B1-2-6年住院患者出院人次
B1—2—7年出院患者实际占用总床日数天
B1—2—8年住院手术例
B1-2-9年门诊手术例
B1-3治疗质量:
B1-3-1手术冰冻石蜡诊断符合例数例,符合率%
B1-3-2恶性月中瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例,符合率%
B1—3—3—1住院患者死亡例
B1—3—3—2自动出院例数例
B1—3—4—1住院手术例数例,其中三、四级手术率分别为
B1—3—4—2住院手术死亡例数例
Bi3
5
i住院危重抢救例数例
Bi3
5
2住院危重抢救死亡例数
例
Bi3
-6-
-i急诊科危重抢救例数
例
Bi3
-6-
2急诊科危重抢救死亡例数
例
Bi—3—7新生儿患者住院死亡率%
Bi—4工作效率(项目及数据引自医院财务报表)
B1—4—1出院患者平均住院日天
B1—4—2平均每张床位工作日天
B1-4-3床位使用率%
B1—4—4床位周转次数次
Bi—5患者负担(项目及数据引自医院财务报表)
Bi—5—1每门诊人次费用元,其中药费元
B1—5—2每住院人次费用元,其中药费元
Bi—6资产运营(项目及数据引自医院财务报表)
Bi—6—i—i流动比率
Bi-6-1-2速动比率
Bi-6-2医疗收入/百元固定资产
Bi—6—3业务支出/百元业务收入
Bi-6-4资产负债率
Bi-6-5固定资产总值
Bi—6—6—i医疗收入中药品收入比率
Bi—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率
Bi—7科研成果(评审前五年)
Bi—7—i—i国内论文数ISSN篇
Bi—7—i—2国内论文被引用次数次
Bi—7—i—3SCI收录论文数/每百张开放床位
Bi—7—2—i承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
Bi—7—2—2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
Bi—7—3—i获得国家科研基金额度/每百张开放床位
Bi-7-3-2获得省级科研基金额度/每百张开放床位
4、医院评审准备情况
医院评审准备情况主要应包括以下内容:
1、医院准备评审开始时间;
2、医院评审准备实施情况:
包括动员、部署、自评情况等;
3、自评结果,包
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 评审 申请书