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公办养老机构的文献回顾与述评
公办养老机构的文献回顾与述评
公办养老机构是我国养老服务体系的重要组成部分,在老年福利领域一直发挥主导作用。
近年来,随着我国人口老龄化速度的加快、社会养老服务需求的增加以及政府公共服务职能的转变,政策和实践对公办养老机构转制的呼声越来越高。
2013年和2016年,民政部先后下发了两个关于推进公办养老机构转制试点的通知文件,各地纷纷响应,积极推进,积累了丰富的实践经验。
为了分析研究我国公办养老机构转制的实践现状与面临的问题,本章对相关研究成果,包括养老机构的定义、类型与性质,公办养老机构转制的必要性、内容与路径等进行了系统梳理,并在总结回顾现有相关研究的基础上,针对目前研究存在的不足,提出了下一步研究的方向。
第一节养老机构的概念、性质与类型
一养老机构的概念辨析
在我国,养老机构概念的产生和提出滞后于老年福利实践的发展。
早在新中国成立后的很长一段时间里,虽然在当时的城市和农村地区已经有公办的收住老年人的福利机构,但国家政策并没有对养老机构的概念做明确界定,直到20世纪90年代,有关养老机构的名称和定义才陆续出现在中央和地方的政策文件以及学者的学术文章中。
目前,比较科学的界定有两个:
一是民政部2013年在其颁发的《养老机构设立许可办法》中的界定,即“为老年人提供集中居住和照料服务的机构”;二是吴玉韶、王莉莉[1]等学者的界定,他们在分析目前已有文献中关于养老机构的定义的基础上,将养老机构定义为“为老年人提供集中居住、生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务的老年人服务组织,其主要服务对象是失能、半失能老年人”。
从目前笔者可以检索到的文献来看,养老机构的名目繁多。
比如,早在2001年民政部颁布的《老年人社会福利机构基本规范》中就列举了8种,包括敬老院、护老院、老年公寓、护养院、老年社会福利院、托老所、养老院或老人院,以及老年人服务中心。
各地具体实践中,对养老机构的命名更多,比如老年颐养院、老年休养康复中心、光荣院、社会福利院[2]等,不胜枚举。
虽然养老机构的名称五花八门,但其内涵基本相同,至少包括四个关键要素:
服务属性;服务主体;服务对象;服务内容。
第一,养老机构的服务属性是决定服务主体、服务对象和服务内容的前提条件。
目前的共识是,养老服务或养老机构的服务作为经济学和公共管理学意义上的纯公共物品、准公共物品和私人物品,具有福利性、公益性、救济性和市场性的多重属性[3]。
第二,服务主体的多元性。
在福利多元主义、政府失灵、市场失灵、新公共服务理论视域下,政府、市场、社会组织、社区、家庭、个人都是养老机构服务的供给主体[4]。
第三,服务对象的广泛性。
绝大部分中央和地方性的政策文件都将养老机构的服务对象界定为全体老年人[5],卫生部门的政策(2011)则聚焦长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理需要长期护理服务的老年人。
学术界大多依据养老服务和产品的属性区分出三类不同的服务对象,一类为政府兜底的城镇三无、农村五保、低保、特困以及重点优抚对象老人,享受纯公共物品;二类为有一定经济支付能力但水平不高的社会中低收入老人,享受准公共物品;三类为经济支付能力较强的高收入老人,享受纯私人物品[6]。
政策研究部门[7]从社会养老服务体系“居家、社区、机构”三位一体建设的角度,将养老机构的服务对象限定为靠自己或家人在家庭和社区无法满足照料服务需求的失能和半失能老年人。
第四,养老机构的服务内容一直以来也是各方普遍关注的[8]。
典型的比如,民政部(2013)提出养老机构应该按照双方签订的服务协议,为入住的老年人提供包括日常生活照料、身体康复护理、精神心理慰藉、文化娱乐服务等服务内容;卫生部(2011)则侧重于专业性的医疗护理、康复促进、临终关怀等医疗服务。
二养老机构的类型
在类型学意义上,根据不同标准,可将养老机构划分为不同类型。
目前学术界和政策部门常用的分类标准主要有审批部门、登记部门、投资(兴办)主体、运营主体、服务对象、服务内容六种[9]。
需要说明的是,这六种分类标准之间存在不同程度的交叉,为了叙述方便,笔者遵循常规做法,按投资主体将养老机构分为公办和民办两大类,每一类下面又按登记部门和运营主体的不同分为若干小类。
(一)公办养老机构
公办养老机构是指由政府和集体组织投资兴办的社会福利机构,投资主体一般包括各级政府、街道、居(村)委会[10]。
根据运营主体和运营机制的不同,公办养老机构又可分为公办公营、公办民营和公建民营,对于后两者是否应为同一概念,有研究者[11]认为应该做严格区分,也有学者[12]认为两者可以通用。
在本报告中,笔者将两者区别对待。
具体来看,公办公营是指政府或集体组织不仅负责养老机构建设的资金投入和管理,还承担机构的人员和运行经费,按照行政化的方式运营管理[13]。
公办民营是指由政府或集体组织已经办成的养老机构,按市场机制改制改组,与行政部门脱钩,交由社会力量运营管理[14]。
公建民营是指在新建养老机构时,就按照管办分离的思路,政府只负责出资建设,建成后交由社会力量经营管理,政府依照政策法规和行业规范承担行政管理与监督职责[15]。
(二)民办养老机构
民办养老机构一般是指由除了政府和集体组织以外的社会主体,包括企业、社会组织和个人投资兴办和运营管理,自筹资金、自负盈亏的养老机构[16]。
根据运营主体和运营机制的差异,民办养老机构又可分为民办民营、民办公助或民建公助;根据登记部门的不同,可分为民办非营利和民办营利性养老机构。
具体来看,民办民营是指养老机构的建设和运行管理全部由社会力量负责[17]。
民办公助和民建公助是指由社会力量负责养老机构的投资建设、运营管理,政府则给予机构一定的政策扶持、税收优惠以及资金补贴等[18]。
民办非营利性养老机构是指在民政部门登记注册,享受国家和地方优惠政策,但营利部分不能分红,主要用于补贴政府和集体拨款不足的养老机构[19]。
民办营利性养老机构是指在工商部门登记注册,一般不享受国家和地方优惠政策,在完成税收征缴后利润可以分红的养老机构[20]。
三公办养老机构转制
目前,学术界和政策部门还没有对公办养老机构转制的概念做出明确界定。
与“转制”相对,国内权威部门公开发布的政策文件中通常直接使用“改革”一词,虽然学术界有少数研究者[21]在公开发表的研究成果中直接使用“转制”一词,但究竟何为转制,尤其是公办养老机构转制,目前还没有明确定义。
从词源学的角度来看,“转制”一词在我国的出现和盛行,最初是发端于经济体制改革和我国从计划经济体制向社会主义市场经济转轨。
从20世纪90年代的国有企业转制发展到90年代中后期的教育改革,再到医疗卫生领域的改革等,随着我国经济、社会各领域改革的不断深化,“转制”一词使用的范围越来越广,且愈发为人们所熟知。
具体到公办养老机构改革,“转制”一词得到沿用,成了“改革”的代名词。
以目前搜集到的文献资料和政策文本来看,本书认为,所谓“公办养老机构转制”,主要是指将政府新建、改扩建的公有产权的养老机构,以承包、租赁、委托、合作等多种方式,移交给具有法人资格的企事业单位、社会组织、团体或个人,以需求为导向,按照社会化、市场化的体制机制进行运营和管理的过程。
其中“转制”包括两层含义:
一是体制的转变,即公办养老机构转让部分或全部产权,实现所有权的更变。
具体表现为,把专门面向社会提供经营性服务的公办养老机构转制成企业;二是机制的转变,即在不改变公办养老机构公有产权性质的基础上,分离所有权和经营权,将机构转交给社会主体基于市场化规律具体运营管理,政府对其进行监督管理,并通过购买服务、资金补贴等方式给予一定的扶持。
具体表现为通过公办民营、公建民营等方式实现公办养老机构运营机制的变革。
第二节公办养老机构转制的必要性研究
理论为实践提供指导,缺乏理论的实践是盲目的。
因此,在实践领域推动公办养老机构转制之前首先需要在理论上回答两个基本问题:
为什么要转以及向什么方向转?
从养老机构的分类来看,这两个问题又可具体化为三个问题:
公办公营的养老机构为什么需要转制(现存公办养老机构的发展存在哪些问题)?
为什么要转向公办民营或公建民营(公办民营/公建民营有哪些优势)?
转向民办民营为什么不行(现存民办养老机构的发展存在哪些劣势)?
一公办养老机构阻碍了市场的公平发展
公办养老机构作为新中国成立以来我国社会福利制度的重要部分,长期以来在保障社会公平方面发挥着重要作用。
改革开放后,我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济转轨,社会福利社会化起步,养老机构双轨制并行发展。
进入21世纪,我国人口老龄化速度加快,社会养老服务需求日益膨胀,传统由政府包办养老机构的发展模式,其弊端不断凸显。
2013年12月,民政部下发了《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》(民函〔2013〕369号),文件直接指出,“不少公办养老机构存在职能定位不明确、运行机制不健全、发挥活力不足等突出问题”。
学术界在对公办养老机构发展现状批判反思的基础上也对相关问题进行了研究探讨。
具体来看,现存公办养老机构的发展主要存在以下突出问题。
(一)服务功能错位
作为保基本、兜底线的公办养老机构,应该提供的是救济性和保障性的基本养老服务,满足弱势老人的基本需求。
但在现实中,不少地方政府将公办养老机构作为形象工程、政绩工程,致使机构的硬件条件和服务水平远远超出了基本需求,有的甚至出现高端化、特权化倾向[22]。
(二)服务对象错位
公办养老机构的服务对象应是政府托底保障的困难老年群体,如“三无”、“五保”老人,或者失能、半失能、高龄老年群体,或者经济困难、失独的特殊老年群体等。
但从目前的情况来看,公办养老机构在收住老年服务对象时,并没有明确的经济状况与身体状况的审查标准,导致事实上很多公办养老机构收住了大量低龄、健康、经济条件好的社会老人,排斥了低收入、失能、半失能等最需要入住的弱势老人,造成公共养老服务资源配置不公平[23]。
(三)运行机制效率不高
公办养老机构作为我国养老事业的组成部分,长期以来在计划经济体制下运行,由政府包办,经济上、组织上对政府有很大依赖,缺乏市场竞争,经营理念、服务意识、质量意识、效率意识差[24]。
由于政府通过建设补贴、运营补贴等多种形式给予扶持,公办养老机构的收费标准较低,有的经营收入甚至无法覆盖运营成本[25]。
有研究者[26]通过实证分析发现,公办养老机构过低的收费标准使得很多老年人都愿意入住,加剧了一床难求的状况。
(四)管理体制僵化
公办养老机构资金来源渠道单一,政府融资不足,管理机制灵活性较低[27]。
有研究[28]指出,公办养老机构的绩效管理存在弊端,政府既当运动员又当裁判员[29],机构的绩效评价指标通常由上级主管政府部门制定,缺乏对入住老人和家属的评估,或者评估结果的公信力较低。
(五)阻碍市场公平竞争
公办养老机构作为养老服务供给主体的责任定位混乱[30],一方面在享受体制内各项优惠政策的同时却没有发挥好兜底作用,优先招收健康、生活自理、经济支付能力强的社会老人,挤压了民办养老机构的市场空间[31]。
另一方面,公办养老机构的定价标准一般按民政局的规定而非物价局的评算指标,不利于公平市场环境的形成[32]。
此外,公办养老机构的融资方式建立在政府提供优质公共资源的基础上,也不利于整个养老服务市场的公平发展[33]。
二民办养老机构发展尚不成熟
学术界对民办养老机构目前存在劣势的分析主要从两个角度展开:
一是对民办养老机构发展现状的反思;二是从理论上分析公办养老机构完全市场化改革后预期可能会出现的负面后果。
(一)市场化机制排斥中低收入老人
入住养老机构对很多老年人而言是一项经济支出较大的养老选择。
在我国老年群体总体性经济收入水平不高的背景下,民办养老机构的市场化运行可能影响广大中低收入群体的服务可及性和生活质量[34]。
(二)民营主体弱势化
长期以来,受全能主义政府的影响,我国社会组织、公益慈善等民间力量的发展滞后,具体到养老服务领域,民办养老机构的经营主体存在明显的弱势化倾向。
在实践中,民办养老机构的发展往往举步维艰,并不能发挥如民营化理论、第三部门管理理论所预期的体现市场优势、提高服务供给效率和服务质量的功能[35]。
有研究者[36]基于对浙江省民营养老机构发展现状的分析,提出了主体弱势化的概念。
主体弱势化至少包括六方面内容:
①主体身份弱势。
目前民营养老机构的经办主体多为小微企业主和普通民众,相当一部分为下岗工人,文化程度不高[37]。
②主体从业经验不足。
在进入养老服务领域之前没有相关工作经验,不属于养老服务专业人才[37]。
③主体对政府扶持政策的掌握程度有限[37]。
④主体融资渠道狭窄,资金不足[38]。
⑤主体运营成本过高。
民办养老机构的赢利难度大,房租、人员工资等支出较大,致使部分小微企业主只能通过自我剥削的方式,以长时间的超负荷劳动维持机构运转[39]。
⑥主体的设施设备简陋,专业化水平低[40]。
(三)政府扶持政策不到位
除了受限于自身特质外,民办养老机构的发展也受政府行为及相关制度安排的影响[41]。
如果没有政府支持,民办养老机构的发展势必落入先天不足、后天失养的境地[42]。
有研究[43]发现,目前很多民营主体都面临用地困难的问题。
与政府已经出台的各项扶持政策相比,土地优惠政策对民办养老机构发展的重要性要高于税收优惠和财政补贴[44],也有研究发现实践中还存在部分政策落实不到位的问题。
(四)监管评估不完善
民办养老机构的发展离不开政府规制和监管,否则无法保证服务质量,市场环境也容易陷入不公平竞争和失序状态[45]。
除政府履行监管职能外,社会组织、行业协会等也是民营养老机构的监管主体。
但目前,这些主体的参与程度不高,整个养老服务行业的监管体系还不完善。
第三节公办养老机构转制的内容、方式、路径及步骤研究
一公办养老机构转制的内容
在转制之前,首先需要确定对哪些机构进行转制,有研究认为应该锁定那些超出一定建设标准和长期亏损的机构[46],还有研究认为应该按行政区划进行筛选,比如上海浦东将改革对象限定在由街道和乡镇兴办的养老机构,区县层级的公办养老机构没有被纳入转制范围[47]。
民政部《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》(民函〔2013〕369号)要求“优先选择大中城市市级民政部门举办的公办养老机构进行试点”。
在实践中究竟如何选择,没有固定的标准,只能从实际出发,因地制宜地开展。
从已有公开可见的政策文件和实践领域的具体做法中可以总结出公办养老机构转制的内容,主要有以下方面。
(一)分离所有权和经营权
公办养老机构转制目前最主要的就是两权分离。
传统由政府兴办的养老机构,其所有权和经营权是统一的,完全由政府掌握。
推行公办养老机构公建民营,就是要将过去统一的所有权和经营权分离开来[48]。
公办养老机构转制的结果就是养老机构的所有权和监督权仍归政府所有,经营权让渡给社会主体。
(二)明确多元主体的角色定位
公办养老机构在转制之前,政府既是生产者也是掌舵者。
转制之后,政府职能从直接的服务生产和供给转向对机构的监督和管理,服务的生产和供给交由社会力量来完成。
由于社会主体进入养老服务领域,其目的在于获取剩余价值,因此其服务对象通常定位于市场上的中高收入老人,为了防止市场失灵、保障社会公平,政府还应该通过直接或间接购买服务的方式,履行对农村三无、城镇五保、低保等特殊困难群体老人的兜底责任。
(三)拓宽筹资渠道
公办养老机构是隶属于政府部门的事业单位,无论在组织上还是经济上都对政府高度依赖。
长期以来,在计划经济体制下,机构的建设和运营都由政府财政买单,政府统得过多,管得过死,导致机构发展活力不足,效益低下,政府财政不堪重负。
因此,推动公办养老机构转制,就要力主改变传统由政府主导的筹资模式,建立多元筹资渠道,吸引社会资本的进入[49]。
(四)建立社会主体的准入和退出机制
公办养老机构向公建(办)民营转制的关键就是吸纳社会力量的进入。
首先在转制理念上,要树立“凡民营方愿意进入的一律民营,不愿意的由政府兜底”[50]的观念。
其次要建立健全社会主体的准入和退出机制,尤其在准入环节,要对民营方的资格做充分审查。
这方面,福建省民政厅(2014)曾提出过民营方准入的三个必备条件:
一要具有独立承担民事责任的能力;二要具有专业的管理和服务团队;三要具有一定经济实力。
但目前还缺乏关于社会主体退出机制的法律法规和政策规定。
(五)建立入住对象资格审查机制
由于缺乏对入住对象的资格审查,目前很多公办养老机构存在服务对象错位的问题。
转制之后,公建(办)民营养老机构除了要面向社会老人提供市场性和准公共物品性质的养老产品和服务外,还要承担政府兜底保障对象的养老责任。
这就需要建立完善的入住对象资格审查制度[51],因为,不仅需要以此制度为依据对社会老人进行分级服务,还要以此审查结果为基准招收“三无”、“五保”、低保、孤老优抚、有特殊困难的政府托底对象[52]。
(六)改革价格机制
受计划经济影响,公办养老机构的价格标准长期以来都由主管政府部门统一制定,这直接导致社会福利社会化以来,养老机构双轨制并行发展的不公平局面。
转制以后,原有价格机制也要改革。
有研究提出要推动公建(办)民营养老机构实现完全成本定价,即在综合考虑机构固定资产折旧、物价水平、职工平均工资等各项指数的基础上,建立随物价水平和职工平均工资指数的波动而不断调整的价格机制[53]。
(七)建立绩效考评机制
由于政府既当运动员又当裁判员,绝大部分公办养老机构都缺乏独立的绩效考核制度,这导致机构运营资源耗费不少却效率低下。
转制以后,需要重新建立完整的绩效考评机制。
有研究[54]使用平衡计分卡方法构建了包含财务、客户、内部流程、学习与成长四项指标在内的养老机构绩效指标体系。
其中,财务指标由公办养老机构的上级主管政府部门制定;客户指标是对入住老人服务满意度的测评;内部运营指标是对养老服务流程的考评,包括质量、效率、准确性等;学习发展类指标是对员工学习、创新发展能力提高程度的评估[54]。
(八)改革人事制度
受计划经济体制影响,作为事业单位,公办养老机构的管理体制和运营机制套用国家机关的模式建立起来,在人事制度上,其内部工作人员都享有国家事业单位的正式编制,薪酬待遇由政府财政统一拨付。
转制之后,原有事业编制的工作人员应该得到妥善安置,机构管理人员的比重会压缩,事业编制的人员数量减少,合同制的聘用人员会相应地增加[55]。
(九)政府的扶持政策要落实到位
在我国当前市场化机制并不完善,社会组织、公益慈善事业以及专业化服务水平还不高[56]的背景下,公办养老机构即便是完成了向公建(办)民营的转制,也仍然离不开政府的扶持。
按照福建省民政厅(2014)的规定,公建(办)民营养老机构可以享受政府的相关扶持政策,包括投融资、税费减免、财政补贴、购买服务等。
与转制前相比,改革要将原有的供方补贴调整为需方补贴,机构的床位建设标准要参考政府对“三无”、“五保”、低保、失能老人的补贴标准执行[57]。
(十)政府要强化运营监管
公办养老机构转制完成后,政府的职能也要转变,即由服务供给者向监管者转变。
政府对公建(办)民营养老机构的监督和管理,涵盖的内容广泛,包括对机构服务项目、服务质量、经费投入、收费标准、人员待遇等进行全方位的监管和考核[58]。
与此同时,政府还要推动建立法律法规和社会监督体系,以充分发挥新闻媒体、行业协会以及社会公众对政府监督的补充作用[59]。
二公办养老机构转制的方式
如前文所述,推动公办养老机构公建(办)民营,其关键在于吸纳社会力量的进入。
因此,对公办养老机构转制方式的讨论也是对社会力量参与方式的讨论。
关于社会力量参与公办养老机构转制的方式问题,国内政策部门和学术界均给予了关注。
国内最新的政策文件将社会主体的参与方式划分为独资、合资、合作、联营、参股、租赁等(国办发〔2016〕91号)。
学术界有研究将其概括为两种:
一种是社会力量对政府的替代,另一种是政府对社会力量的授权[60]。
笔者以为,在当前我国市场机制还不完善、社会组织发展还不充分、社会总体福利水平还比较低的背景下,政府与社会主体之间的关系不可能是非此即彼的替代关系,只能是合作关系,而两者间关系的性质势必会影响社会主体参与公办养老机构转制的方式。
以下对实践中具体的转制方式进行简述。
第一,委托代理。
委托代理是指将公办养老机构委托给社会主体经营管理[61]。
委托代理又分全部委托和部分委托,全部委托是指委托方将所有经营权及资产转移给受托方,部分委托是指委托方将一部分经营权及资产转移给受托方[62]。
委托代理的具体操作办法是招投标,即以招投标的形式确定合同承包商,政府对承包商的工作绩效进行监管评估[63]。
第二,承包式。
承包式是指在不改变公办养老机构产权性质的前提下,将经营权转让给社会主体,政府根据承包合同对其运营情况进行监督管理[64]。
第三,租赁式。
租赁式是指将公办养老机构的使用权租赁给社会主体,政府根据租赁合同收取租金,监督租赁财产不受损失[65]。
第四,公私合营。
公私合营是指原有公办养老机构的所有权和经营权在转制之后由社会主体部分代行,政府与社会方根据协议确定合作关系[66]。
第五,股份制。
股份制是指对公办养老机构进行股份制改造,按照现代企业制度模式对转制后的机构进行经营管理[67]。
第六,凭单制。
凭单制是指给符合条件的老年人免费或低价发放服务券[68],是政府向转制后的公建(办)民营养老机构购买服务的一种方式。
第七,志愿服务。
志愿服务是指政府倡导和鼓励民间组织、社会团体及个人在公建(办)民营的养老机构开展志愿服务、举行公益慈善捐赠活动等[69]。
与上述七种社会主体的参与方式相对应,是政府参与方式的转变。
政府在公办养老机构改革之前,通常是以“低价格-高补贴”的模式推动机构的发展。
转制之后,政府逐步撤资或者退出,通过购买服务、补贴、低息贷款、税收优惠政策等方式推动公建(办)民营养老机构的发展[70]。
三公办养老机构转制的路径及步骤
从政策文件和实践中的具体操作情况来看,公办养老机构转制的路径和步骤主要包括:
①政府投资建设养老机构。
即由政府划拨土地,按照养老机构的建设标准出资兴建。
②资产评估。
即按照国有资产管理办法和程序对政府兴建的养老机构及设施设备进行资产估价。
③招投标。
即由政府相关部门制定招标方案,根据相关招标程序公开招标。
通常,招投标工作进行的同时政府相关部门也要对社会主体的准入资格进行审定,只有具备一定资质的社会主体方能获准进入。
④签订合同。
即以合同的形式确定政府与社会主体的权责关系。
通常,合同要载明的内容包括:
养老机构的出租方、承租方以及监管方的名称和具体的权利义务;租赁物的产权性质、经营范围、服务内容;收费标准;承租时限及租金,保证金的数额、支付方式;监督机制、退出机制以及相关风险责任的评估机制、责任分担机制等;营利性养老机构还需要进一步明确规定投入责任、利润的分配机制等。
⑤运营。
即将养老机构交由社会主体运营,为老年人提供集中居住和服务,自主经营,自负盈亏,市场化运作。
⑥政府落实政策。
即机构按规定享受的政府扶持政策,包括投融资、政府财政补贴、服务购买、税费减免等相关扶持政策,需要政府落实到位。
⑦政府监管。
即政府依据合作协议、项目标书等对经营方的服务内容、服务质量、收费标准、人员待遇等进行全面的监督、检查和质询。
⑧社会主体方的退出,即合同期限结束之后,或由于社会主体在履行合同内容时,违反相关责任义务,按照约定退出养老机构的运营管理[71]。
第四节公办养老机构转制主要问题研究
从目前的实践和研究来看,由于公办养老机构转制的主要形式还是公建民营,因此,研究大多集中在对公建(办)民营养老机构运营现状的分析与总结上。
一缺乏法律法规的约束和规范
目前,针对公建(办)民营养老机构还没有出台明确的法律法规
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