护理病例讨论记录模板.docx
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护理病例讨论记录模板.docx
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护理病例讨论记录模板
护理病例讨论记录模板
日期:
2011年12月6日时间16:
00
地点:
ICU护理站
主持人:
***主管护师(护士长)
主题:
疑难病例□危重病例□重大手术病例□
主讲人:
孟繁红
记录人:
***
参加人员:
主管护师:
护师:
护士:
内容记录:
一、主持人发言:
1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史:
1、简要病史:
一般资料:
床号:
4患者姓名:
栾仲杰性别:
男年龄:
88住院号:
337097
入院诊断:
缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血?
简要病例汇报:
(患者栾仲杰,男性,88岁,职业:
离休干部,于2011年10月5日7:
55日门诊以意识不清待查、脑出血?
为诊断收入院,患者家属代诉:
“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。
2、查体:
TPRBP神志,精神,阳性体征。
(T:
37.2度。
P:
128次/分。
BP:
178/110mmHgR25次/分,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。
对光反射迟钝,格拉斯评分分。
呼吸略促,口唇发绀,颈软,无抵抗。
双肺下叶问及细小湿性啰音,心律128次/分,律齐。
腹软,腹壁反射消失。
肠鸣音存。
肌张力减弱,肌力无法测)
3、既往史:
(无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史)
4、辅助检查:
头颅、胸廓CT检查示:
脑萎缩,陈旧性肺结核,双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱:
(入院后遵医嘱给予报病危。
重症监护,心电监护,氧气吸入升|?
分(鼻导管)禁食水。
治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、病人住院后的病情演变及治疗与护理,今天是住院第几天,病情如何?
(今天是住院第三天,24小时排出尿量约1100毫升,经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻,地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示:
现心率由120次/分降至84次/分,仍纤颤。
血压110/70mmHg,饮食,睡眠仍差,护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。
)
7、护理诊断与护理措施、评价
1.焦虑、紧张:
与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
护理措施:
(1)向病人讲解疾病的相关知识。
(2)多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。
3.生活自理缺陷:
与肢体偏瘫有关
护理措施:
(1)协助做好口腔护理,保持口腔清洁卫生。
(2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。
4.皮肤完整性受损:
护理措施:
(1)每2~3小时协助翻身一次,避免骶尾部继续受压。
(2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩。
1.潜在并发症:
尿路感染
护理措施:
(1)鼓励病人多饮水,增加尿量,以防治泌尿系统感染和结石。
(2)保持会阴部清洁、干燥。
(3)做好引流管护理,每天更换引流袋。
2.潜在并发症:
便秘
护理措施:
(1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。
(2)用手在脐周顺时针按摩,每晚1~2次,每次15~30分钟。
(3)必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,、
三、主持人提出讨论问题
例如:
1.如何预防心衰的复发
2.如何避免心脏猝死
3.焦虑急躁情绪未缓解
四、讨论记录
问题1.
护师朱 :
预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施:
心力衰竭的诱发因素:
1感染2心律失常3血容量增加4体力过劳,情绪激动5治疗不当或药物反应6原有心脏病加重或并发其他及疾病。
但马老师患病的时间不很长,但是心力衰竭复发3次,均因活动量增加,一周来过劳诱因出现心悸,气短,症状加重,轻微活动后气喘。
休息后好转。
我们在护理中要避发因素,应做到1根据气温及时添加衣物,防止感冒,保持情绪平稳。
2床边活动应制定活动时间表,每日床边或活动现在不应多于30分钟。
有效睡眠时间应在10小时以上。
3饮食还以少量多餐,避免过饱为好,饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。
每日摄入钠盐5g左右,对于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入,如有心慌气短的感觉要安静休息。
4在输液中的速度要控制在20滴/分。
及时的发现心力衰竭情况,早发现,及时处理。
护师陈 :
洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量,从而使心脏收缩末期残余血量减少,舒张末期压力下降,有利于缓解各器官淤血,并减慢心率。
为了配合医生正确使用洋地黄类强心药,护士应掌握:
1常用洋地黄类制剂和剂量。
2洋地黄类制剂的给药方法。
3洋地黄类药物中毒反应的观察。
4使用洋地黄类药物的注意事项。
5洋地黄中毒的长处理。
主管护师王 :
患者应用利尿剂后,护士应注意观察水肿有无消退,气急有无好转,尿量有无增加。
记出入液量,量体重,腹围,用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多,血容量骤减,血压下降,故应监测血压,观察有无电解质紊乱的表现,并及时抽血查电解质,如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少,表现为脱水,血压下降,尿量而比重高;稀释性低钠血症又称难治性水肿,水潴留较钠潴留更多,表现为无口渴感,尿少儿比重低,低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高,诱发洋地黄中毒;高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意,注意事项:
1用药时间:
利尿剂尽可能在白天给药。
、肌内注射利尿剂以清晨,上午为宜,以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉,不利于心衰的控制。
2指导病人在单独用排钾利尿剂,且用药剂量不大时,从食物中补钾即可。
含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。
主管护师范 :
护士在给病人心电图监护时应重点监测:
心率,心律及血压,血氧饱和度。
若心率小于60 次、分,或方式传导阻滞,频发室早应立即通知医生,根据血压调整硝普钠输液速度,使血压维持在110/70mmHg,减轻心脏负荷。
问题2。
主管护师徐 :
马老师应多次心衰,伴心律失常,心界扩大,极易出现心脏猝死,这也是心血管病防治中的重要问题,我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案;当病人心脏骤停时,立即与医生配合抢救1.叩击心前区和进行胸外按压,通知医师
备齐各种抢救药物及用品。
2建立静脉通道,准确迅速及时地遵医嘱给药。
3静脉推注肾上腺素或阿托品。
4心室颤动,积极配合医师做心电除颤。
5心搏骤停或严重心动过缓时,根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。
6吸氧:
保持呼吸道通畅,必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。
7脑缺氧时间较长时,头部科置冰袋或冰帽。
8注意保暖,防止并发症,9记录24小时出、入水量。
问题3
主管护师胡:
马老师对不能自理生活有焦虑情绪,应加强心理护理。
慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限,心功能不全的程度越重,体力活动越受限制。
直至不能从事任何体力活动。
因此,病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态,而长期活动受限,也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。
马老师现心功能三级,心衰二度,我们应经常与马老师沟通,尽量解决他的需求,及时了解心理状态,及时检测症状和心率情况,现在马老师仍不适于离床活动,科帮助其进行被动肢体活动,每日三次,每次10至15分钟,逐渐的增强适应和应对力,使病人的活动能力循序渐进的提高,病人在自己能够活动的状态下,缓解病人的焦虑心理。
五、主持人综合意见与总结(下一步护理措施)
感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见,提高了大家的护理水平。
1.该患者属于高龄,既往有长期反复心衰后出现心脏增大,易猝死,大家不能轻视,应按上述讨论的护理问题密切观察,随时做好抢救准备,同时向患者及家属进行健康宣教,注意心脏猝死的危险因素(性别,年龄,冠心病家族史,低密度脂蛋白胆固醇水平,高血压,吸烟和糖尿病)积极预防。
2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量,又保证治疗有效浓度,有积极显著的效果应坚持使用。
3患者在应用扩张血管剂(特别是硝普钠)应对血压严密监测。
4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱,发现情况及时看通知医生调整治疗方案。
5目前马老师每1至2天排便一次,可继续应用缓泻药,防止排便用力使收缩压上升,甚至造成血管破裂,目前马老师状态比较好,但是还有焦虑的情绪,护士药加强心理方面的护理,使患者早日康复。
护理会诊单
□常诊√□急诊
患者姓名:
刘伯超科室:
普外二科床号:
40住院号:
632285性别:
男年龄:
64
初步诊断:
动脉硬化闭塞症术后
会诊目的:
血管移植术后护理
被邀请科室:
内二科、神经内科、普外一科
简要病历及护理措施:
患者,男,64岁,左下肢酸痛、间歇性跛行2年,既往有高血压病史。
患肢皮温低,皮肤色泽苍白,左足背动脉搏动微弱,左足背皮肤有一约5*5cm溃烂,在上级医院行股动脉人工血管移植旁路术。
术后3天因经济原因转入我院。
现间歇性跛行消失,皮温变暖,左足背动脉搏动明显,彩超提示人工血管通畅,无血栓阻塞,足部溃烂处清创包扎,敷料干燥。
请求会诊科室:
普外二科护士长:
卢小芳2010年10月5日10时
___________________________________________________________________________
会诊意见(汇总):
内二科签名:
王娟郑春梅2010年10月5日15时
1、体位:
术后取半卧位,膝关节半屈曲,下肢抬高30度,循序渐进活动肢体关节,不可过度伸直,以防吻合口裂开,术后7天可下床活动。
2、严密观察生命体征的变化,尤其是血压的变化,防止低血压,低血压时,血流缓慢,人工血管吻合处易出现血栓,备好各种急救药品和物品。
3、术肢的观察:
密切观察肢端学运,包括足趾的颜色、温度、运动、足背、胫后动脉搏动情况,若发现肢端青紫、发凉、动脉搏动消失,提示可能人工血管旁路手术效果欠佳,应立即报告医生,及时处理。
4、注意保暖,不可将热水袋直接置于患肢,以免增加耗氧量,加重肢体缺血。
5、术后感染的预防:
应用抗生素,并监测体温变化,严格无菌操作,局部加强卫生,保持敷料干燥。
6、使用抗凝药物的观察,抗凝期间监测出凝血时间,观察肢体有无出血倾向,如切口有无渗血或出血,皮下黏膜有无出血点及瘀斑,排泄物的颜色。
7、饮食:
患肢年老,高血压,应进食低盐、低脂、低胆固醇、粗纤维及富含维生素、易消化的饮食,保持大便通畅。
8、出院后定期随访,检查有误病变或复发,定期进行超声检查,早期发现移植血管是否发生阻塞。
加强功能锻炼,每天坚持2-3小时的运动量,但以不出现肢体疼痛为佳。
确保足部的血供,按时准确服用抗凝药物,定期复查凝血指标。
护理会诊单
□常诊√□急诊
患者姓名:
朱继双科室:
内三科床号:
2住院号:
638713性别:
男年龄:
52
初步诊断:
__有机磷农药中毒________
会诊目的:
呼吸机的使用及故障排除_
被邀请科室:
_ICU______________
简要病历及护理措施:
患者因自服“1605”约50ml后被人发现急诊入院,呈昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径1mm,对光反射存在,立即给予洗胃、解毒治疗、气管插管后送入我科,现采用长托宁、解磷定解毒治疗,呼吸机辅助呼吸5天。
请求会诊科室:
_内三科_______护士长:
余凤娇___2009年9月23日9时
___________________________________________________________________________
会诊意见(汇总):
ICU_科签名:
__胡守娥_________2009年9月23日11时
1气道压高限报警:
气道压高限报警最常见,①病人原因。
病人自主呼吸和呼吸机节律相抵触、支气管痉挛、胃肠胀气。
处理人机对抗可使用镇静药物,支气管痉挛可临时提高吸入气氧浓度(FiO2),同时应用支气管扩张剂,胃肠胀气者,给予胃肠减压。
②呼吸机回路或气道原因:
呼吸机回路积水、气管插管被分泌物阻塞、气管插管位置变动、插管误入右侧支气管。
处理:
首先排除通气回路受压、扭曲、积水、气管插管位置不合适等情况,听诊确定痰的深度,吸痰观察效果。
③机器故障。
压力传感器损坏。
2分钟呼气量低限报警:
实际通气量低于所设定的病人需要报警范围时,即触发分钟呼气量低限报警。
①病人原因。
辅助呼吸时病情加重,自主呼吸减弱,触发灵敏度过低而不触发呼吸机,导致实际通气量低于所设定的病人需要报警范围。
处理,根据病情增加通气量;考虑更换通气模式;设置触发灵敏度。
②呼吸机回路或气囊原因。
气囊破洞或注气不足致气道封闭不严漏气。
处理,抽空气囊,记下气体量,再重新注气至漏气停止;若补充气体后仍未见效,应考虑更换气管插管或气管切开套管;呼吸机管道或集水瓶连接不紧或破裂漏气,呼/吸气阀破裂。
处理,首先排除病人插管气囊漏气,再从病人端到呼吸机检查通气管道、回路是否松动、破裂或未连接,将其连接或更换。
合理设置报警限度。
控制气体输出量的电位器不可调。
3分钟呼气量高限报警:
分钟呼气量高于设置的报警上限。
①病人原因。
病人自主呼吸频率比预设的呼吸频率增快,见于通气不足、缺氧、病人烦躁不安等。
处理,首先查明原因,做相应处理,如适当调整触发灵敏度,加大通气量,增加FiO2,给予镇静药等。
②呼吸机回路的原因。
呼气流量监测传感器进水或堵塞。
处理,清除传感器内的积水和堵塞物,注意动作轻柔,避免损坏监测传感器。
③人为因素。
每分钟呼气量高限警报值设置过低或触发灵敏度设置过高。
4FiO2报警:
呼吸机氧电池监测的氧浓度值与设置值不符,偏差在5%以上。
①人为因素。
空气压缩机电源未接好或开关未开,致纯氧供气。
处理,检查空气压缩机电源供电并启动。
②机器故障。
5气源报警:
呼吸机没有足够的氧气或空气供应,工作压力表指针读数为零或在吸气时摆动大,摆动幅度超过20cmH2O。
①机器故障。
②人为因素。
空气压缩机电源未接好或开关未开。
处理,检查电源供电、启动空气压缩机;检查空气/氧气插头是否连接好;每天清洗空气压缩机进气口过滤海绵。
6窒息报警:
窒息报警表明呼吸机没有检出呼吸,既没有自主呼吸也没有通气机输送的呼吸。
最常见的原因是病人与呼吸机脱离,只要简单重新接上呼吸机即可。
气源报警时常伴有窒息报警,原因及处理见气源报警。
处理,检查流量传感器功能和安装于正确位置;设置正确的窒息报警阈值;检查分钟通气量设置。
7电源报警:
电路未接通或后备电池电量不足。
处理,检查并插好电源插头。
医护人员应掌握呼吸机主要参数调整设置知识,做到能够识别人为因素引起的报警,提高处理报警的能力,避免不必要的惊慌。
呼吸机报警是临床经常遇到的问题,报警发出声音或信号(如红灯闪烁)告诫医护人员需要知道或注意的情况。
如果没有排除报警的原因而只是关掉报警按钮,对病人是十分危险的。
虽然呼吸机类型及操作面板不同,但处理呼吸机报警的一般原则是一致的。
最基本原则是当呼吸机出现报警时首先要排除病人的原因。
最重要原则是如果你不能立刻排除报警的原因,应给病人马上脱机,捏皮球给100%纯氧,其他人继续排查原因。
当病人气管插管机械通气时,应备有一套气管插管,准备紧急更换时使用。
养成查看吸气峰压的习惯,PIP变化是气胸、成人呼吸窘迫综合征、支气管痉挛及其它升高气道阻力和减少肺脏顺应性疾病的早期表现。
做好呼吸机日常检查和维护保养工作,使机器处于良好运行状态,既能延长机器使用寿命,也能减少故障发生率。
呼吸机使用期间应及时倾倒管道集水瓶内的冷凝水;保证管道不打折、不受压;湿化器内及时添加无菌蒸馏水,定期查看湿化效果;呼吸机进气口过滤海绵、散热通风口海绵每周清洗1次;空气压缩机进气口过滤海绵每天清洗1次。
护理会诊单
□常诊√□急诊
患者姓名:
董烈华_科室:
普外二科床号:
2住院号:
633949性别:
男年龄:
51
初步诊断:
_食道癌_______________________________________________________
会诊目的:
_临终关怀_____________________________________________________
被邀请科室:
_____肿瘤科_________________________________________________
简要病历及护理措施:
患者2年前确诊为食道癌,现已转移,经过积极治疗无生存希望,患者及家属希望平静的度过临终阶段。
请求会诊科室:
___普外二科__护士长:
_卢晓芳____2011年8月4日10时
___________________________________________________________________________
会诊意见(汇总):
_肿瘤科签名:
董长敏______2011年8月4日11时
1、护士在临终关怀中,要有一颗爱心,给病人以温暖,说话语气温和亲切,富有同情心,使病人时刻处于关怀、体贴、慰藉之中。
注意仪表美,操作娴熟获得病人信任,给病人安全感。
2、对病人的疼痛主述表示认同,尽快评估并处理,按照三级止痛法止痛,按时给予止痛药,而不是等到有疼痛才给药,保证止痛效果。
观察并掌握病人疼痛的规律,亲视病人服药,不可强调成瘾而拖延或漏给药。
如果是精神紧张所致的疼痛可以采取听音乐等分散病人注意力或按摩病人疼痛部位减轻疼痛。
3、保持病室、床单元的整洁,对于病人的卫生需求给予肯定和满足,了解病人的日常习惯。
4、改善病人的恐惧绝望心理当病人处于不同的心理期给予适当的护理,此病人还处于否认期,护士应逐步、委婉的告知病情,帮助其适应。
5、提高病人家属的生活质量病人临终,不可避免的带给家属心理应激,护理病人时也要与家属接触交流,了解家属的需求,并适当进行慰藉,疏导悲痛情绪,向家属解释死亡是每个人的终点是自然规律,应正确面对。
6、减少对周围病友的影响临终病人对周围病友的心理感应是消极的,尤其是同种疾病的病人,护理人员应充分发挥本身的护理主导作用,尽可能的减少这种消极影响,安排临终病人单独病房,便于治疗和护理,也减少对其他病人的影响。
护理会诊单
□常诊√□急诊
患者姓名:
王春芳_科室:
神经内科_床号:
10住院号:
633006性别:
女年龄:
35
初步诊断:
_多发性硬化___________________________________________________
会诊目的:
多发性硬化病例在我院较少遇见,故请相关科室共同会诊,以确定护理计划。
被邀请科室:
__护理部、内二科、内三科、____________________________________
简要病历及护理措施:
患者因右侧肢体乏力、步态不稳、视物不清半月,在上级医院确诊为多发性硬化,今转至我院治疗。
请求会诊科室:
_神经内科____护士长:
_郑春梅___2010年3月9日17时
___________________________________________________________________________
会诊意见(汇总):
__护理部_科签名:
__毛永霞____2010年3月10日8时
多发性硬化是一种极为常见的自身免疫疾病,它主要表现为躯体障碍和精神障碍,多发性硬化症严重影响患者的正常生活。
所以在接受专业治疗的同时,对多发性硬化症患者进行有效的护理有利于延缓病情。
1、躯体移动障碍:
1.鼓励病人尽量下床活动,每天进行四肢伸屈练习。
2.给病人创造安全、舒适的休养和锻炼环境以及必要的辅助设施。
3.将病人常用物品置于伸手可及处,必要时给予帮助。
4.指导病人正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯,避免过度劳累。
2、视力障碍:
让病人熟悉住院环境和生活环境。
将日常的需品置于伸手可及之处,以方便病人拿取。
指导病人眼睛疲劳或有复视时,尽量闭眼休息。
给病人创造方便日常活动的环境,如使用大字的阅读材料和书,呼叫器置于病人手边等。
必要时给予帮助。
3、自我形象紊乱:
经常与病人交谈、沟通,了解病人需要,倾听病人的感受并予以帮助。
告知病人或家属有关激素治疗可能出现的副作用以及注意事项,并告知肥胖是可逆的。
告知病人尽可能维持正常活动的重要性,让病人参与制定治疗和护理计划。
告诉病人避免发病因素,如情绪激动、劳累、感染、怀孕、热水淋浴等。
4、监测尿量,必要时导尿。
指导病人膀胱功能训练的方法与步骤,教会其正确的排尿方法。
保持尿道口和会阴部清洁,每天擦洗消毒,及时更换床单、被褥。
告诉病人尿路感染的症状和体征,发现异常时,及时报告医师。
必要时,遵医嘱使用抗生素。
5、加强巡视,做好安全管理,预防跌倒、坠床、烫伤等意外事件。
环境安全 除光线、地面要求外,还要注意带轮床要随时锁住轮锁,以防患者靠坐时,床不稳定滑走,使其摔伤;摇床把随时收起,以防绊倒患者等。
鼓励患者每日行走,进行主动锻炼,但要以未感疲劳为宜;但行走时应使用助行器,或有人搀扶、看护,以防摔伤。
对于卧床患者,定时更换体位,帮助患者被动肢体活动,并保持其良肢位,防止关节变形而导致功能丧失。
保证环境安全 发现患者有自杀倾向应有专人看护,以防自杀。
6、心理护理。
此病有复发、进展加重的病程,约60%的患者在病程中有抑郁体验,自杀率较高,因此做好患者的心理护理很重要。
①做好基础护理,最大限度地满足患者的生活需要,使患者感到舒适;巡视病房,有时间陪伴在患者身旁,使其获得安全感。
②患者既面对着反复住院、病情进行性加重的现实,又在生活的希望驱使下,不断否定疾病的发展,所以他反复向医护人员询问:
“我的症状怎么加重了?
是加重了吗?
”这就需要护士耐心倾听患者的反复诉说,有时虽然为其解决不了问题,但能缓解患者的压力。
③随着患者病情的逐渐发展,为尊重其身体及心理的独立性,护理患者的过程中应经历从协助到帮助再到给予的循序渐进的过程,最大限度地让患者做力所能及的事情,这样使他不至于感到自己活着没有价值或自己是别人的负担等。
8、感觉异常的护理:
减轻异常感觉所带来的不适,穿宽松肥大的棉制衣服以防止束带感加重;凉水擦拭四肢以减轻烧灼感;给患者静脉输液时选择肢体感觉相对完整肢体的大血管,最好给予静脉留置输液,并定时巡视输液肢体有无肿胀及肤色异常等。
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