02辽阳芳烃基地热电厂新建工程统一标准表式111.docx
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02辽阳芳烃基地热电厂新建工程统一标准表式111
辽阳芳烃基地热电厂新建工程
统一标准表式
辽阳国成热电有限公司
2013年10月10日
说明
1、本表式按DL/T5434—2009《电力工程建设监理规范》进行修订,修订时根据各参建各方的意见,补充部分质量监督站专用表格。
2、本表式分四部分,第一部分(A类表)为承包单位用表;第二部分(B类表)为监理单位用表;第三部分(C类表)为设计单位用表;第四部分(D类表)为通用表格。
3、本表式将作为辽阳芳烃基地热电厂工程监理表式的最终版本。
执行过程中,如需增加表式或发现个别表式需修改,请及时与工程部或安监部沟通,统一进行修改,并将修改后的表式及时下发参建各方。
考虑到使用时检索的方便,将表的类别及编号加在表头前,使用时再将该部分删除。
工程开工报审表
LYRD-A1编号:
DS-#1-TJ-A1-001
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方承担的工程,已完成了开工前的各项准备工作,特申请于年月日开工,请审查。
□施工组织设计(项目管理实施规划)已审批;
□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格;
□施工图已会检;
□技术交底已进行;
□质量验收及评定项目划分表已报审;
□工程控制网测量/线路复测资料已审核;
□特殊工种/特种作业人员满足工程需要;
□本工程的施工人力和机械已进场;
□物资、材料准备能满足连续施工的需要;
□计量器具、仪表经法定单位检验合格;
□分包单位资格审查文件已报审;
□试验(检测)单位资质审查文件已报审;
□上道工序已完工并验收合格。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见:
建设单位(章):
负责人:
日期:
填报说明:
1、本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构各一份,承包单位三份。
2、报审中的“□”由项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3、项目监理机构审查要点:
工程各项开工准备是否充分;相关的报审是否已全部完成;是否具备开工条件。
工程停工申请表
LYRD-A1-1编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方承担的工程,因原因需停工,目前已完成停工前的各项准备工作,特申请于年月日停工,请审查。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见:
建设单位(章):
负责人:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。
工程复工申请表
LYRD-A2编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部清除,具备复工条件。
特报请审查,请予批准复工。
附件:
整改自查报告
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审核意见:
建设单位(章):
负责人:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。
施工组织设计报审表
LYRD-A3编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计(项目管理实施规划)的编制,并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查。
附件:
施工组织设计(项目管理实施规划)。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
副总经理/总工:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。
方案报审表
LYRD-A4编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上工程施工方案∕安全方案/调试方案∕特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。
附件:
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
专业工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构各一份,承包单位三份。
特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
分包单位资格报审表
LYRD-A5编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
经考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总承包单位的全部责任,请予以审批。
附件:
1.分包单位资质材料;
2.分包单位业绩材料;
分包工程名称(部位)
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
专业监理工程师:
安全监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
安监部主任:
日期:
填报说明:
1、本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
试验检测单位单位资质报审表
(试验检测单位∕主要材料、构配件及设备供货商)选出用的放横线上其它删除
LYRD-A6编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
经我方审查,单位可提供工程需要的,请予以审批。
附件:
□本工程的试验项目及其要求
□试验室的资质证明文件
(资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明)
□供货商的资质证明文件
(营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等)
承包单位(章):
项目负责人:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
专业工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
人员资质报审表
(主要管理人员∕特殊工种/特种作业人员)选出用的放横线上其它删除
LYRD-A7编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上本项目部主要管理人员∕特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件,请查验。
工程进行中如有调整,将重新统计并上报。
附件:
相关资格证件
承包单位(章):
项目经理/副经理:
日期:
姓名
岗位/工种
证件名称
证书编号
发证单位
有效期
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
安全监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份、承包单位三份,当内容较多时采用附表,附表格式按安监部相关要求确定。
工程控制网测量∕线路复测报审表
LYRD-A8编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上工程控制网测量记录∕线路复测记录,请查验。
附件:
工程控制网测量记录∕线路复测记录。
承包单位(章):
总工程师:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
主要施工机械/工器具/安全用具报审表
LYRD-A9编号:
DS-#1-HJ-A9-001
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。
工程进行中如有调整,将重新统计并上报。
机械/器具/用具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
附件:
相关检验证明文件
承包单位(章):
项目经理/总工:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
安全监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份,当内容较多时单独列附表,附表格式按安监部相关要求确定。
主要测量计量器具/试验设备检验报审表
LYRD-A10编号:
DS-#1-HJ-A10-001
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明,请查验。
工程进行中如有调整,将重新统计并上报。
附件:
测量、计量器具检验证明材料
承包单位(章):
项目总工:
日期:
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
水准仪
020677
吉测检字113922
吉林省测绘仪器计量检定站
2013年4月15日/2013年4月14日
全站仪
1200155
吉测检字113919
吉林省测绘仪器计量检定站
2013年4月15日/2013年4月14日
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份承包单位三份。
质量验收及评定项目划分报审表
LYRD-A11编号:
DS-#1-PZ-A11-001
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上辽阳芳烃基地热电厂新建工程(加工配制)工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
附件:
辽阳芳烃基地热电厂新建工程(加工配制)工程质量验收及评定项目划分表。
承包单位(章):
项目总工:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
专业主管:
工程部主任:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
工程材料/构配件/设备报审表
LYRD-A12编号:
DS-#2-GL-A12-001
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方于2014年04月18日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。
现将质量证明文件及复试报告等报上,拟用于下述部位:
#2炉锅炉钢架安装。
请审核。
附件:
1、数量清单
2、质量证明文件
3、锅炉钢架高强螺栓复检抽样记录
4、复试报告
承包单位(章):
项目负责人:
日期:
项目监理机构审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
材料质量保证书登录清单
LYRD-A12a编号:
材料质量保
证书编号
炉批号
到货
时间
材料名称
材质
单位
数量
供货厂家
主要设备开箱申请表
LYRD-A13编号:
单项/单位/分部分项工程名称
合同编号
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收,请予以安排。
附件:
拟开箱设备清单
承包单位(章):
部门经理:
日期:
项目监理机构意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
验收申请表
LYRD-A14编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我单位已完成工程(检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经三级自检合格,具备验收条件,现报上该工程报验申请表,请予以审查验收。
附件:
自检报告
承包单位(章):
项目经理/总工:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
中间交付验收交接表
LYRD-A15编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我公司负责施工的工程现已具备交付条件,请组织查验。
承包单位(章):
生产经理:
日期:
接收单位查验意见:
接收单位(章):
生产经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
计划/调整计划报审表
LYRD-A16编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上工程计划∕调整计划,请审查。
附件:
计划∕调整计划。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
负责人:
日期:
填报说明:
1、本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2、本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构各一份,承包单位三份。
费用索赔申请表
LYRD-A17编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
根据承包合同条款条的规定,由于的原因,我方要求索赔金额(大写),请审批。
附件:
1、索赔的详细理由及经过说明。
2、索赔金额计算书。
3、证明材料。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
负责人:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
监理工程师通知回复单
LYRD-A18编号:
DS-#1-HJ-A18-001
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方接到编号为LJ-TZD-004的监理工程师通知后,已按要求完成了#1锅炉钢结构焊接存在问题的相关工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
我项目部焊接技术管理人员已安排到位,与之相关的焊接技术资料正在编制过程中,焊接质量管理工作正在完善之中。
,对于查出的吊架焊接、空气预热器胀力焊缝表面缺陷已处理完。
下一阶段我项目部将依据DL/T869-2012《火力发电厂焊接技术规程》加大对现场焊接质量的管理与控制,并确保焊接质量受控。
附件:
回复图片
承包单位(章):
项目经理/总工:
日期:
项目监理监理机构复查意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
工程款支付申请表
LYRD-A19编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方于年月日~年月日共完成合同价款元,按合同规定扣除%预付款和%质量保证金,特申请支付进度款元,请审核。
附件:
工程量清单及计算
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
负责人:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
工期变更报审表
LYRD-A20编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方承担工程施工任务,根据合同规定应于年月日竣工,由于原因,现申请工期变更至年月日竣工,请审批。
附件:
说明材料。
承包单位(章):
项目经理:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
负责人:
日期:
填报说明:
本表一式五份,由承包单位填报,建设单位、监理单位各一份,承包单位三份。
设备/材料/构配件缺陷通知单
LYRD-A21编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
在过程中,发现设备/材料/构配件存在质量缺陷,请协调处理。
附件:
设备/材料/构配件缺陷证明材料。
承包单位(章):
总工程师:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
设备/材料/构配件供货单位处理意见:
设备/材料/构配件供货单位(章):
代表:
日期:
建设单位审批意见:
建设单位(章):
专业工程师:
日期:
填报说明:
本表一式六份,由承包单位填报,建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份,承包单位三份。
设备/材料缺陷处理报验表
LYRD-A22编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请审查。
附件:
设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。
设备/材料/构配件供货单位:
承包单位(章):
代表:
项目总工:
日期:
日期:
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总(副)监理工程师:
专业监理工程师:
日期:
建设单位意见:
建设单位(章):
专业工程师:
日期:
填报说明:
本表一式六份,由承包单位填报,建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份,承包单位三份。
工程竣工报验单
LYRD-A23编号:
致:
辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部
我方已按合同要求完成了工程,经三级自检合格,请予以检查和验收。
附件:
证明材料
单位工程竣工验收证明A80(单位工程竣工报验用此表)
承包单位(章):
项目经理:
日期:
审查意见:
经初步验收,该工程:
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。
2、符合/不符合我国现行工程建设标准。
3、符合/不符合设计文件要求。
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