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最全总结:
华法林用法与监测大盘点
2015-06-14 丹丹 心血管时间
华法林作为临床常用口服抗凝药物,在很多心血管疾病的治疗中都能见到它的身影。
但抗凝治疗其实是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,可引发致命性的出血。
所以,有人用「钢丝上的舞蹈」来形容华法林的应用和监测,下面就请听我们一一道来。
作用机制
华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型维生素K(VK)无法还原为有活性的还原型VK,阻止VK的循环应用,干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段,而达到抗凝的目的。
华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成,限制血栓的扩大和延展,抑制在血栓的基础上形成新的血栓,抑制血栓脱落和栓塞的发生,有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。
适应证
1.人工心脏瓣膜置换术;
2.心房颤动;
3.能防止血栓的形成及发展,用于治疗血栓栓塞性疾病;
4.冠心病(缺血性冠脉事件的初级、预防急性心肌梗死);
5.特殊情况的抗凝治疗:
(1)围手术期抗凝,
(2)妊娠期间抗凝。
禁忌证
下列情况暂不宜应用华法林治疗:
围手术期或外伤、明显肝肾功能损害、中重度高血压(血压≥160/100mmHg)、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡、妊娠、其他出血性疾病。
华法林剂量和监测
华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。
1剂量
治疗期间应严密观察病情,并依据凝血酶原时间INR值调整用量。
使国际标准比值(INR)控制在2.0-3.0左右。
首次给药后,根据给予的药物剂量,2-7天出现抗凝作用。
如果要获得快速作用,应该在口服华法林的同时给予肝素至少48-72h。
一般没有必要给予华法林的负荷剂量,理论上,开始治疗即给予5mg/d维持量,可在4到5天后使INR大于等于2.0。
一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。
如果不是急于抗凝(如慢性房颤)治疗可在院外给予华法林4-5mg/d开始,通常6天内即可产生满意的抗凝效果。
对于华法林敏感的患者,包括老年人和具有出血危险的患者,开始剂量应该小于4-5mg/d。
2监测
1.华法林的安全性和有效性监测应用INR(国际标准化比值)[病人P值(积)/正常PT均值(积)]ISI,INR需保持在2.0-3.0之间。
2.治疗开始后,INR需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线,此后,INR监测的频数可以减低。
3.在INR达到治疗范围2天内,应该每天监测INR,然后每周监测2-3次持续1-2周。
如果结果稳定可再减少监测次数。
INR值持续稳定,监测次数可减少到2周1次-4周1次。
4.如果需要调节剂量时,仍需重新密切监测INR。
5.长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化,合并用药,治疗依从性差或酗酒,华法林剂量效应可呈现意外波动,应根据实际情况决定监测频率。
3调整剂量
1.治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。
2.如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。
3.华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日的剂量更为精确。
4.INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5%-20%,调整剂量后注意加强监测。
4INR异常的处理
1.当INR超出治疗范围但是小于5,患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR时,华法林可以减量,或者停用。
在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。
2.如果INR在5到9之间,患者没有出血,也没有导致出血的危险因素,可以停用华法林1-2天,当INR降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。
对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1(1-2.5mg)并停用华法林。
3.急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在24小时内下降时,可以给予口服维生素K12-5mg,如果INR在24小时后仍然较高,可额外再给1-2mg维生素K1。
4.如果INR大于9,但是不伴有临床重要部位出血,应该给予口服维生素K13-5mg并期望INR在24-48小时内下降,密切监测INR如果有必要可重复给予口服维生素K1。
5.如果因为严重的出血或华法林过量(INR>20)而需要快速逆转抗凝,应该静脉缓慢注射10mg维生素K1,并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。
必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。
6.如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量,凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的,静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗,根据INR可重复使用。
给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林,应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。
5出血的处理
1.较轻出血:
如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。
2.明显出血:
如鼻衄、血尿可停用华法林1-2天。
3.严重出血:
如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血,必须停药并立即静注维生素K1,待出血停止后观察,在选择时机重新抗凝。
4.危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂,以补充凝血因子。
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