十六项护理核心制度1_精品文档.doc
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十一项护理核心制度
一、分级护理制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急,护理级别由医生以医嘱的形式下达。
分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
⑴适用对象:
病情危重,随时需要抢救者以及监护室患者;各种复杂及新大型手术患者;各种严重损伤患者。
⑵护理要求:
①设立专人24小时护理,严密观察病情和生命体征变化;
②制订护理计划,严格执行各项技术操作规程,落实护理措施,正确执行医嘱,及时准确填写特别护理记录单。
③备齐急救药品和器材,以便随时急用。
(④认真细致做好各项基础护理工作,严防并发症,确保患者安全。
⑤了解影响患者心理变化的各种因素,给予必要的心理护理和疏导,适时进行健康教育
2、一级护理
⑴适用对象:
病情危重绝对卧床休息的患者,如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
⑵护理要求:
①每15—30分钟巡视患者一次,密切观察病情变化及生命体征。
②制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时填写护理记录单。
③按需准备抢救药品和器材。
④认真细致做好各项基础护理工作,严防并发症。
3、二级护理
⑴适用对象:
病情较重,生活不能完全自理的患者,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
⑵护理要求:
①每1—2小时巡视患者一次,注意观察病情。
②生活上给予必要的协助,了解患者病情动态及心理状态,满足其身心两方面的需要。
③生活上给予必要的协助。
④按时记录护理记录单,病情变化时及时记录。
4、三级护理、
⑴适用对象:
病情较轻,生活基本能自理的患者,如一般慢性病、疾病恢复期及手术前
5、严格执行“十不交接”:
衣着穿戴不整不交接;危重患者抢救时不交接;患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接;皮试结果未观察、未记录不交接;医嘱未处理完不交接;床边处置未做好不交接;物品、麻醉药品数目不清时不交接;清洁卫生未处理好不交接;未为下一班工作做好准备不交接;护理记录未写完不交接。
6、认真详细对患者实行逐个床头交接,如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。
接班时发现的问题应由交班者负责,接班后发现的问题应由接班者负者
7、交班报告在交班前1小时开始书写,内容及格式按统一规定。
8、交接班的内容:
(1)病室患者的动态。
(2)患者的一般情况,医嘱执行情况,重症患者护理记录,各种检查标本采集,各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
(3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况,检查皮肤情况,各种管道的护理,术后患者病情及伤口情况等。
(4)常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用,抢救仪器及物品的备用状况。
9、交接班形式:
集体早交班(医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用)、床头交班、口头交班、书面交班。
集体早交班限定在15—30分钟完成。
二、医嘱执行制度
1.医嘱必须下达在医嘱单上。
执行各项医嘱时,严格执行三查七对制度。
2.各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行,执行后准确填写执行时间。
执行医嘱按先急后缓的原则。
3.执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确,是否有医生签字。
确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。
对有疑问的医嘱,及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行,缺少医生签字的医嘱为无效医嘱,请负责医生签字后执行。
4.输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。
毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行,并在毒麻药登记本上双人签字。
5.执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果,阳性用红笔写在医嘱的括号内注明(阳性),阴性用蓝笔写在括号内注明(阴性)。
6.临时备用医嘱如已执行,应签字,如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消2字。
7.医生的口头医嘱为无效医嘱,在医生没下达书面医嘱前,护士一般不执行医生的口头医嘱。
8.抢救病人或手术时,医生下达的口头医嘱,护士需复诵一遍,经医生查对药物无误后执行。
待抢救工作完毕后应及时补记医嘱,保留空药瓶以备查对。
三、急救药品、器材管理制度
1抢救药品、器材做到五固定(定.数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、二及时(及时检查维修、及时领取补充)。
物品有明显标记,不准任意挪用。
2.抢救必须器械齐全,性能良好,处于备用状态。
3.抢救药品齐全,药品标签清晰,无变色、变质、过期失效、破损现象,按药物失效期的先后放置和使用。
4各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备,专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。
抢救车须定点放置、定人管理,保证安全和使用方便。
5.抢救药品、器材使用后,24小时内补充齐全,如因特殊原因无法补齐时,应在交接登记表上注明,并报告护士长协调解决,以保证抢救患者时能及时使用。
6.设有药品、器材配备基数卡。
做到帐物相符,班班交接。
7.封存抢救车管理:
封存前护士长(或分管护士)和另一护士按基数卡清点药品、器械,核对无误后用封条封存,双人签名并填写封存时间。
护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次,每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。
8.非封存抢救车管理;每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班,分管护士每周检查一次,护士长每二周检查一次,并有记录,账物相符。
四.护理文书书写制度
(1)临床护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和,是护士观察、评估、判断患者问题,以及为解决患者护理而执行医嘱,护嘱或实施护理行为的记录,有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。
临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录手术护理单、手术安全核对单等。
(2)护士书写护理要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。
(3)护理记录是护士对住院患者在整个住院期间是病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。
临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。
重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。
内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。
(4)护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范,反映护理工作的连续性。
不重复记录。
护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整,字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。
(5)病历书写过程中出现错字时应当用双线画在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除原来的字迹。
(6)护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(7)护理文书应当使用蓝墨墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
(8)护理文书应当明确权限和职责,由执行者签全名并负责。
实习期或试用期护士书写护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况作出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
(9)护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性,要体现护理专业自身护理专业自身的特点,专业内涵和发展水平;重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。
(10)调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写护理文书书写应当体现“适时性”,即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写,随时做随时记录,有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。
同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录,反映病情及治疗护理工作的动态性。
(11)调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在那里工作就在那里记录,随时做(观察、评估)随时记。
(12)为保证患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在记录中注明起始时间。
(13)因抢救急重患者未及时书写的记录,有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
五、病房管理制度
1、病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参加。
2、严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教和健康教育。
主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全,避免噪音,做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位。
工作时间内必须按规定着装。
病房内不准吸烟,工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。
治疗室、护士站不得存放私人物品。
原则上,工作时间不接私人电话。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用,出院时清点收回并做终末处理。
7、护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。
如有遗失,及时查明原因,按规定处理。
管理人员调动时,要办好交接手续。
8、每月召开工休座谈会1-2次,听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见,对患者反映的问题要有处理意见及反馈,不断改进工作。
9、病房内不接待非住院患者,不会客。
值班医生与护士及时清理非陪护人员,对可疑人员进行询问。
严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头,杜绝长流水长明灯。
11、保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。
病房卫生间清洁、无味。
六、护理交接班制度
1、护士必须实行24小时连续的轮班制,严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度,不擅自调班,不得脱岗。
2、值班护士必须坚守岗位,严守劳动纪律,做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利)
3、按时交接班,提前做好接班前的准备工作。
在交接未清楚之前,交班者不得离开岗位。
4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态,保证各项治疗、护理准确、及时地完成。
5、严格执行“十不交接”:
衣着穿戴不整不交接;危重患者抢救时不交接;患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接;皮试结果未观察、未记录不交接;医嘱未处理完不交接;床边处置未做好不交接;物品、麻醉药品数目不清时不交接;清洁卫生未处理好不交接;未为下一班工作做好准备不交接;护理记录未写完不交接。
6、认真详细对患者实行逐个床头交接,如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。
接班时发现的问题应由交班者负责,接班后发现的问题应由接班者负责。
7、交班报告在交班前1小时开始书写,内容及格式按统一规定。
8、交接班的内容:
(1)病室患者的动态。
2)患者的一般情况,医嘱执行情况,重症患者护理记录,各种检查标本采集,各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
(3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况,检查皮肤情况,各种管道的护理,术后患者病情及伤口情况等。
(4)常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用,抢救仪器及物品的备用状况。
(5)环境的整洁与安全,各项物品的处置情况。
9、交接班形式:
集体早交班(医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用)、床头交班、口头交班、书面交班。
集体早交班限定在15—30分钟完成。
七、查对制度
(一)医嘱查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时,必须认真核对患者的床号、姓
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