前列腺病历.docx
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前列腺病历.docx
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前列腺病历
前列腺病历
入院记录
姓名:
籍玉书
出生地:
永年县小西堡大西堡
性别:
男性
现住址:
永年县小西堡大西堡
年龄:
81岁
工作单位:
无
婚姻:
已婚
入院时间:
2011年
10月
19日
9时
38分
民族:
汉
记录时间:
2011年
10月
19日
18时
00分
职业:
农民
病史陈述者:
籍玉书
与患者关系:
本人
病史记录内容是否属实:
真实
主诉:
尿疼,尿不尽5个月,不能排尿1天。
现病史:
缘于5个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽,尿疼现象。
未正规治疗,在当地门诊输液(具体药物药量不详)治疗,反复发作,效果欠佳。
1天前患者下腹部胀疼不适,1天未排尿。
未特殊治疗。
为进一步诊治故入我科。
患者自发病以来无进行性体重减轻,无头痛;头晕,恶心呕吐。
无高热、寒战,无咳嗽,无胸闷、心悸,饮食可,尿频尿痛尿急,无血尿。
既往史:
否认结核、伤寒病史。
高血压病史15年余,口服药物治疗,效果尚可。
无糖尿病病史,预防接种史不详,无外伤史,无输血史,无药物、食物和其他接触物过敏史。
个人史:
生于邯郸市永年县,久居当地,未到过疫区及牧区,平常生活、饮食规律,无烟酒嗜好,生活环境可,无有毒有害物质接触史。
无性病及冶游史。
家族史:
家族中其他人员无同类病史记载,无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等,无遗传史。
兄弟及子女均健在。
无其他疾病。
体格检查
T36.4℃
℃
P84次/分
次/分
R19次/分
Bp160/90mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神可,反应灵敏,语言流利,查体合作,自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染,无淤斑及出血点。
周身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形,头发正常,眼睑无浮肿,眼球无震颤,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道通畅,无分泌物,乳突无压痛,鼻无畸形,无出血,副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,口腔黏膜无溃疡、出血,舌苔正常,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不肿大,发音正常。
颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,两侧对称,两侧呼吸动度一致,双侧乳腺发育正常,未触及肿物,胸部触觉语颤均等,无增强或减弱,两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动不明显,无震颤,心界不大,心率84次/分,律整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,可见腹壁浅静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛、肌紧张,未及包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。
外生殖器见外科情况,肛门外观无外痔,无脱肛,无肛瘘。
脊柱无畸形,各椎体无叩击痛,活动无障碍,四肢无畸形,无杵状指,各关节活动自如,无静脉曲张,无肌肉萎缩,肌力及肌张力正常。
双下肢无水肿。
双侧肱二﹑三头肌腱,膝腱反射,跟腱反射两侧对称,无增强或减弱。
双侧Babinski征及Kernig征均未引出。
外科情况:
外生殖器发育正常,无畸形,尿道口红肿,余未见异常。
辅助检查
彩色超声示:
前列腺增大,双肾积水
初步诊断:
1.前列腺增生
2.尿路感染
3.高血压
医师:
首次病程记录
2011-10-1917:
30
患者籍玉书,男性,81岁,主因尿疼,尿不尽5个月,不能排尿1天。
于2011-10-816:
30入院。
本例有如下特点:
1.老年男性,2.既往患高血庒十余年。
3.缘于5个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽,尿疼现象。
未正规治疗,在当地门诊输液(具体药物药量不详)治疗,反复发作,效果欠佳,1天前出现下腹部胀疼不适,1天未排尿,未做特殊治疗。
为进一步诊治故入我科。
4.查体:
发育正常,神清语利,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,淤斑及出血点,周身浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形。
胸廓无畸形,下腹部膨隆,触压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及肿物,肝脾肋下未触及,下腹部叩诊浊音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,双下肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
5.初步诊断:
前列腺增生合并尿路感染、高血庒。
诊断依据:
5个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽,尿疼现象。
未正规治疗,在当地门诊输液(具体药物药量不详)治疗,效果欠佳,1天前患者下腹部胀疼不适,1天未排尿。
彩色超声示:
前列腺增生,前列腺炎。
鉴别诊断:
前列腺肿瘤,生长速度快,影像学检查可做鉴别。
诊疗计划:
查心电图,2.给予外科护理常规,下尿管,保守治疗。
周进朝主任看过病人后同意以上处理及手术。
医师:
2011-10-208:
30
今日周进朝主任查房,患者未诉不适,每日尿量1000ML,一般情况可,查T36.4℃P84次/分R19次/分Bp160/90mmHg神清,头颅无畸形,心肺未见异常,胸腹无异常,双下肢无水肿。
周主任指示:
给予抗炎补液治疗。
医师:
2011-10-218:
30
今日宋小林副主任查房,患者未诉不适,夜间睡眠可,饮食可,大便正常,查生命体征平稳,心肺未见异常,胸腹未见异常,尿道口稍红不肿,双下肢无水肿。
宋副主任指示:
给予抗炎补液治疗。
医师:
2011-10-228:
30
今日宋小林副主任查房,患者未诉不适,每日尿量可,夜间睡眠可,饮食可,大便正常,查生命体征平稳,心肺未见异常,胸腹未见异常,双下肢无水肿。
宋副主任指示:
给予抗炎补液治疗。
医师:
2011-10-2514:
30
今日宋小林副主任查房,患者未诉不适,今日去尿管后病人仍不能自行排尿,夜间睡眠可,饮食可,大便正常,查生命体征平稳,心肺未见异常,胸腹未见异常,双下肢无水肿。
宋副主任指示:
定于今日下午17:
30行经尿道前列腺电切除术。
医师:
术后病程记录
2011-10-2518:
30
患者于今日下午在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切除术,术程顺利,术后安返病房,查生命体征平稳,心肺未见异常,给予膀胱冲洗及抗炎补液治疗。
医师:
2011-10-268:
30
周进朝主任查房,患者术后第一日,一般情况可,尿液呈淡红色,无发热,无排气未排便,无呕吐,无咳嗽咳痰。
查体:
双肺呼吸音清,腹平软,肠鸣弱。
周主任指示:
嘱床上活动,暂禁食。
给予抗炎补液治疗。
医师:
2011-10-278:
30
宋小林副主任查看病人,患者术后第二日,一般情况好,晨起有咳嗽现象,无黄疸,无胸闷气短,已排气排便,查体:
体温正常,双肺呼吸音清,腹部平坦,无压痛,肠鸣音正常。
宋主任指示:
嘱患者进少量流食,静点抗生素治疗。
医师:
2011-10-288:
30
今日宋小林副主任查房,患者术后第三日,一般情况可,咳嗽、咳痰加重,无黄疸,无胸闷气短,已排气排便,查体:
体温正常,双肺呼吸音清,腹部平坦,无压痛,肠鸣音正常,宋医师指示:
给予清开灵,病毒唑等药物治疗,注意饮食,增加下床活动,注意尿液变化情况。
医师:
2011-10-298:
30
今日宋小林副主任查房,患者术后第四日,尿液清,咳嗽、咳痰减轻,无黄疸,无胸闷气短,已排气排便,查体:
体温正常,双肺呼吸音清,腹部平坦,无压痛,肠鸣音正常,宋医师指示:
继续给予对症治疗。
医师:
2011-11-18:
30
今日宋小林副主任查房,患者术后第七日,自诉症状明显改善,一般情况良好,尿管内液体清,查心肺腹未见异常,双下肢无水肿。
宋医师指示:
今日拔尿管并观察病情变化,能自行排尿,今日出院。
医师:
手术记录
手术日期:
2011-10-25
记录时间18:
30
术前诊断:
前列腺增生高血压
术后诊断:
前列腺增生高血压
手术名称:
经尿道前列腺电切术
术者:
消主任
助手:
赵彦川
麻醉方法:
硬膜外
麻醉者:
周利波
手术经过:
麻醉成功后,截石位,术区碘伏消毒,铺无菌巾,置入电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。
见前列腺两侧叶中叶均大,以中叶为主。
精阜山丘状。
电切功率设为207瓦,电凝功率设为70瓦。
电切由中叶六点处开始,膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。
逐渐向深部和两侧及尖部电切,深达纹状结构的被膜层。
依次电切两侧叶方法同前。
最后电切前列腺尖部,精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处,修整创面。
创面彻底止血,ELLIC冲洗器冲洗膀胱,吸出前列腺组织碎块,(送检病理。
)胱内注水300毫升,拔出电切镜鞘,压胱,尿流满意。
无尿失禁。
尿道置入F20三腔导尿管一条,囊内注水60毫升。
冲洗液淡红色。
术毕。
手术顺利。
术中出血约50毫升。
未输血。
切除前列腺组织碎块约40克。
医师:
2011-10-2518:
30
出院记录
姓名:
籍玉书
性别:
男
年龄:
81
入院时间:
2011年
10月
19日
9时
38分
出院时间:
2011年
11月
1日
16时
30分
入院情况:
患者籍玉书,男,81岁,尿疼,尿不尽5个月,不能排尿1天入院。
查生命体征平稳,心肺未见异常,胸腹未见异常,外生殖器发育正常,无畸形,尿道口红肿,余未见异常。
彩色超声示:
前列腺增大,双肾积水
入院诊断:
1.前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水
诊疗经过:
根据病人症状体征以“前列腺增生、高血压”收入院,首先查血尿常规,血糖,肾功能,除无手术禁忌,于2011-10-25在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术,手术顺利,术后病人恢复好,于今日临床治愈出院。
出院情况:
一般情况好,生命体征平稳,患肢无明显水肿,活动好,能自行排尿,精神睡眠可,二便如常。
出院诊断:
1.前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水5、上呼吸道感染
出院医嘱:
注意休息,预防感冒,低盐低脂饮食,加强营养,定期随诊
住院医师:
主治医师:
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