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缺血性卒中复发与相关因素分析

缺血性脑卒中复发与相关因素分析

张文婷,陈茂刚,张敏,王启章,徐格林,刘新峰

摘要目的观察缺血性脑卒中患者2年复发率及复发的相关危险因素。

方法采用前瞻性的队列研究方法，共纳入首发缺血性脑卒中患者860例，根据随访2年是否复发分为复发组（106例）和无复发组（754例）。

并按照TOAST标准进行病因分型，大动脉粥样硬化型（LAA）261例，小动脉闭塞型（SAO）186例、心源性栓塞型191例、不明原因及其它病因型（UND）222例，随访2年，观察不同病因分型脑卒中复发率的差异，并进行多因素回归分析相关因素。

结果患者随访2年，失访71例（8.3%），死亡93例（10.8%）。

共有106例患者再次发生卒中，其中29例为LAA型，22例为SAO型，36例为CES型，19例为UND型。

多因素回归分析显示，年龄（OR=1.655,95%CI:

1.286~2.131，P<0.01）、高血压病史（OR=3.277,95%CI:

2.272~4.726，P<0.01）、糖尿病史（OR=1.671,95%CI:

1.208~2.311，P<0.01）、纤维蛋白原（OR=1.421,95%CI:

1.114-1.813，P<0.01）、TOAST分型（P<0.01）及抗血小板药物依从性（OR=2.733,95%CI:

1.871~3.933，P<0.01）与缺血性脑卒中复发相关。

结论不同病因型脑卒中2年复发率存在差异；纤维蛋白原、TOAST病因分型及抗血小板药物依从性也是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。

关键词卒中复发；TOAST分型；纤维蛋白原，抗血小板依药物从性

RecurrenceandpredictivefactorsafterischemicstrokeZHANGWen-ting,CHENMao-gang,ZHANGMin,etal.（DepartmentofNeurology,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210002,China）

AbstractObjectiveToinvestigatetherecurrencerateandpredictorsforstrokerecurrencewithin2years.MethodsThisstudyweenrolled860patientswithfirst-everischemicstrokefromMay2005toMay2008reigisteredinNanjingstrokeregistyprogram（NSRP）.AllthepatientswereclassifiedbyTOASTcriteriaandfollowed-upfortwoyearssinceitsfirstepisode.Accordingtowhetherhavetherecurrentstroke,allpatientsweredividedintorecurrentgroup（106cases）andnon-recurrentgroup（754cases）.Large-arteryatheroselerosis（LAA）were261patients,small-arteryocclusion（SAO）were186patients,cardioembolism（CES）were191patients,andotherdeterminedandundeterminedcauses（UND）were222patients,ToanalysisthedifferenceofrecurrencerateamongtheTOASTstrokecriterion.Riskfactorswerecalculatedbylogisticregressionanalysis.ResultsOfthesepatients,with71（8.3%）dropped-outcases,93（10.8%）casesdiedduringtheperiodofstudy.Inthe106patientshadrecurrentstroke.Amongthem,LAAwas29,SAOwas22,CESwas36,andinUNDwas19.PairwisecomparisonfoundCEShadthehighestrecurrencerate.Throughlogisticregressionanalysis,age（OR=1.655,95%CI:

1.286~2.131，P<0.01）,hypertension（OR=3.277,95%CI:

2.272~4.726，P<0.01）,diabetes（OR=1.671,95%CI:

1.208~2.311，P<0.01）,plasmafibrinogen（OR=1.421,95%CI:

1.114-1.813，P<0.01）,TOASTsubtypes（P<0.01）andcomplianceofanti-plateletdrugs（OR=2.733,95%CI:

1.871~3.933，P<0.01）wereassociatedwithrecurrentofischemicstroke.ConclusionThereissignificantdifierenceinrecurrencerateforvariedsubtypesofischemicstroke.Plasmafibrinogen,TOASTcriterionandcomplianceofanti-plateletdrugsaretheindependentriskfactorsforrecurrentstroke.

KeywordsStrokerecurrence；TOASTcriterion；Plasmafibrinogen，Complianceofanti-plateletdrugs

缺血性脑卒中因其高发病率、高死亡率、高致残率等特点，给家庭和社会带来沉重的负担。

经过适当的二级预防，如服用降压、调脂以及抗血小板药物，可以有效地减少血管事件的复发，但临床仍有部分患者再次发生血管事件甚至死亡。

既往研究发现，脑梗死的1年复发率为4%~14%，病死率、致残率均高于首次发病,而且复发次数越多，致残率越高[1-3]。

TOAST（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）分型基于缺血性脑卒中发病原因，由Adams等[5]通过观察类肝素药物Org10172治疗急性缺血性脑卒中的疗效而制订。

这种分型方法在国内外被广泛采用，已经成为缺血性脑卒中公认的有效病因分型方法。

目前关于复发性缺血性脑卒中相关因素及TOAST分型的大样本的研究相对较少。

因此，本项研究通过首发缺血性脑卒中患者进行为期2年的随访研究，观察TOAST亚型之间复发率的差异，并探讨影响脑梗死复发的因素，为脑卒中复发的预防和治疗决策提供参考依据。

1资料与方法

1.1研究对象在南京军区南京总医院神经内科选择2005年5月~2008年5月住院的首发（发病<7d）缺血性脑卒中患者860例，男615例，女245例，平均年龄（59.6±10.9）岁。

根据是否复发分为复发组（106例）和无复发组（754例）。

本研究采用前瞻性队列研究，病例资料均详细地登记于南京脑卒中注册系统。

缺血性脑卒中参照全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准，并均经头颅CT或MRI证实[6]。

排除标准：

（1）短暂性脑缺血发作（TIA）；

（2）既往有脑卒中史；（3）脑梗死在发病21d内的死亡病例，因不能分析脑卒中复发，故在本研究中加以排除。

（3）伴恶性肿瘤、血液病、胶原病；严重的心、肝、肺、肾脏系统疾病。

1.2方法所有入选的缺血性脑卒中参考TOAST标准[5]分为大动脉粥样硬化型（1arge-arteryatherosclerosis，LAA），小动脉闭塞型（small-arteryocclusion,SAO），心源性栓塞型（cardioembolism,CES）和其他明确病因或不明原因型（otherdeterminedandunderminedcauses,UND）四类。

①LAA临床表现主要为皮层损害体征。

颈部血管彩超或脑血管造影（DSA）显示颅内或颅外大动脉狭窄>50％。

影像学（CT或MRI）要求大脑皮层，脑干，小脑或皮层下梗死灶直径>1．5cm。

②SAO临床表现为腔隙综合征，且无大脑皮层受累的表现。

头颅CT或MRI正常或梗死灶直径<1-5cm。

同侧颅外血管直径<50％。

③CE临床表现和影像学与LAA相同。

心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子。

④UND为排除以上三种类型卒中患者。

LAA261例，SAO186例，CES191例，UND222例。

质量控制在登记前对研究者统一培训，并进行预研究。

1.3药物依从性患者出院后进行电话随访调查抗血小板药物用药情况，坚持服用抗血小板药物（平均每周服药时间>5d），无论是否与出院时用药一致，定义为依从性良好，无论何种原因导致用药不规则，（平均每周用药时间≥2d）或停药，均定义为依从性差。

1.4随访以患者发病时间为起点，对入选患者预计随访2年，至患者再次发生脑卒中、失访或最后1次随访时间为终点，将缺血性卒中复发及因复发而死亡记录为终点事件，随访由专门人员采取电话随访或门诊随访。

复发脑卒中的诊断参照目前应用较广泛的Sacco标准[7]：

⑴患者在原神经系统缺损症状和体征好转或消失的基础上，再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征。

（2）复发脑卒中也包括随访中因脑卒中复发导致死亡的患者；（3）CT或MRI检查发现新的病灶（同侧或对侧）。

（4）并排除TIA；原有脑梗死在发生21d内检查发现有同一病灶部位的脑梗死；进展性脑卒中或入院21d内病情进行性恶化的患者。

1.5统计学方法采用SPSS13.0统计软件。

计量资料以

±s表示，采用单因素方差分析，计数资料采用x²检验，脑梗死复发危险因素采用逐步logistic回归分析处理，采用多因素统计分析方法排除混杂偏倚，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访及复发情况患者随访2年，失访71例（8.3%）；死亡93例（10.8%），其中死于脑梗死的35例（37.6%），死于脑出血的13例（14.0%），死于心梗23例（24.7%），死于其他病因22例（23.7%）。

复发脑卒中患者中，29例为LAA型，36例为CES型，19例为UND型。

CES复发率较LAA、SAO及UND明显升高，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

表1各亚型脑卒中患者复发率比较

LAA

SAO

CES

UND

P值

首次卒中人数

261（28.5）

186（21.6）

191（22.2）

222（25.8）

<0.01

复发卒中人数

29（27.4）

22（20.8）

36（34.0）

19（17.9）

0.03

2.2脑卒中复发的单因素分析复发组年龄、高血压、糖尿病、吸烟史及纤维蛋白原水平较无复发组明显升高（P<0.05或P<0.01）；抗血小板药物依从性较无复发组明显降低（P<0.01）。

2组在性别、高脂血症、饮酒史、心房颤动、空腹血糖、TG、TC、HDL-C及LDL-C等方面差异无统计学意义（P>0.05，见表2）

表22组一般临床资料比较

项目

无复发组

（754例）

复发组

（106例）

P值

年龄（岁）

58.7±13.5

61.2±12.7

0.016

男性［例数（%）］

464（61.5）

75（70.8）

0.066

高血压［例数（%）］

340（45.1）

79（74.5）

0.000

糖尿病［例数（%）］

220（29.2）

42（39.6）

0.029

高脂血症［例数（%）］

118（15.6）

20（18.9）

0.398

吸烟史［例数（%）］

296（39.3）

56（52.8）

0.008

饮酒史［例数（%）］

193（25.6）

32（30.2）

0.314

房颤［例数（%）］

49（6.5）

6（5.7）

0.732

抗血小板药物依从性

［例数（%）］

362（48.0）

30（28.3）

0.000

空腹血糖（mmol/L）

5.7±1.7

5.9±2.3

0.612

TG（mmol/L）

1.5±0.9

1.7±0.9

0.441

TC（mmol/L）

4.3±0.9

4.3±1.4

0.776

HDL-C（mmol/L）

1.1±0.3

1.2±0.4

0.154

LDL-C（mmol/L）

2.4±0.7

2.4±1.0

0.824

纤维蛋白原（g/L）

2.9±0.6

3.2±0.7

0.010

2.3脑卒中复发的多因素分析对单因素分析中有显著意义的变量及临床有意义的变量进行逐步条件Logistic回归分析，年龄（OR=1.655,95%CI:

1.286~2.131，P<0.01）、高血压病史（OR=3.277,95%CI:

2.272~4.726，P<0.01）、糖尿病史（OR=1.671,95%CI:

1.208~2.311，P<0.01）、纤维蛋白原（OR=1.421,95%CI:

1.114-1.813，P<0.01）、TOAST分型（P<0.01）及抗血小板药物依从性（OR=2.733,95%CI:

1.871~3.933，P<0.01）与缺血性脑卒中复发相关。

（表3）。

表3缺血性脑梗死患者复发多因素Logistic回归模型分析

变量

系数值

标准误

x²

P值

OR值

95%CI

年龄

0.504

0.129

15.272

0.000

1.655

1.286-2.131

高血压

1.187

0.187

40.341

0.000

3.277

2.272-4.726

糖尿病

0.271

0.104

5.752

0.009

1.671

1.208-2.311

纤维蛋白原

0.208

0.069

1.229

0.042

1.421

1.114-1.813

TOAST分型

0.000

UND

—

—

19.56

—

—

—

CES

1.038

0.257

16.300

0.000

2.825

1.706-4.674

LAA

0.236

0.257

0.839

0.360

1.266

0.764-2.096

SAO

0.471

0.271

3.027

0.082

1.602

0.942-2.724

抗血小板药物依从性

1.005

1.193

27.029

0.000

2.733

1.871-3.933

3讨论

缺血性脑卒中是由不同病因在多种危险因素共同作用引起的，有较高的复发率。

有关缺血性脑卒中的复发情况，国外研究较多[3,7-9]，但对于汉族人群研究较少；国内虽然进行了一些相关研究，但有关2年脑卒中复发以及不同亚型复发的的报道较少，且大多数样本量不大。

TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因分型，在临床应用中有较好的可信度，因此本研究采用TOAST分型标准，对860例首次急性缺血性脑卒中患者进行了2年的随访，观察不同病因型脑卒中患者2年的复发率情况，并分析脑卒中复发的相关危险因素。

我们研究显示，缺血性脑卒中患者2年复发率为12.3%。

Ruland等[8]发现，在南非裔美国脑卒中患者的随访中，2年复发率为10.6%，均低于Mazighi等[10]研究的2年复发率38.2%。

其结果的差异可能与入选病例的种族、地理位置、饮食结构及脑卒中复发的诊断标准不同有关。

我们研究还发现，缺血性脑卒中不同病因型的复发率不同，其中CES复发率最高。

而西班牙一项研究提示LAA复发率最高（17%），而CES复发率次之（16.1%）[7]。

与我们的研究不一致，我们推测可能与以下原因有关：

CES多存在明确的栓子来源，栓子易反复脱落栓塞脑部动脉，更易引起脑卒中复发[11]。

另外，华法林等抗凝血药物的使用在中国仍未被广大基层医师与患者所接受。

而LAA主要以大血管管壁形成粥样硬化斑块为主，随着卒中二级预防措施如调脂、抗血小板等治疗的不断改善，导致LAA复发率降低[12]。

年龄、吸烟史、高血压及糖尿病等是目前国内外公认的引起脑卒中的危险因素，同时也是引起复发性脑卒中的危险因素[9]。

除这些因素外，我们还发现纤维蛋白酶原及抗血小板药物依从性是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。

纤维蛋白原是凝血系统中的重要蛋白质，是血浆中含量最高的凝血因子，直接参与凝血过程，还可以与血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa结合而介导血小板聚集反应，影响内皮细胞功能，促成高凝状态，增加血液黏度，影响血流动力学，从而促进动脉血栓形成。

脑梗死后血中炎性反应物质和凝血因子反应性升高，并在高水平维持一段时间，从而成为缺血性脑卒中复发的高危因素。

药物依从性是指患者是否真正定时、定量服用有效剂量的抗血小板药物，这是脑卒中复发首先考虑的因素。

本研究发现，抗血小板药物依从性差也是脑卒中复发的一个重要因素。

大量研究已证实，抗血小板药物依从性差是降低血小板抑制率的关键因素[15]。

本研究中复发组抗血栓药物依从性的比例为28.3%。

Dangas等[16]发现在PCI术后坚持双重抗血小板治疗的患者为87.8%，1年后下降至79.5%。

这说明提高患者抗血栓药物依从性显得十分重要。

抗血小板药物依从性差的主要原因有：

（1）认为病情好转停药，

（2）不了解服药时间及剂量，（3）不愿意服药，（4）副作用。

另外患者的支付方式、收入水平、受教育程度、抗血栓药物种类以及患者个人生活能力等可影响脑卒中患者的药物依从性。

Ma等[17]指出中国脑卒中复发率之所以高于西方国家，主要是因为我国脑卒中患者依从性较差，应重视对患者的日常教育，制定提高依从性的有效措施。

综上所述，本研究显示缺血性脑卒中患者2年复发率为12.3%，其中CES复发率最高；脑卒中复发的主要因素除传统的危险因素高血压、糖尿病等，还与TOAST病因分型、血浆纤维蛋白原水平、抗血小板药物依从性有关。

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aprospectivepopu