连云港妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案.docx
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连云港妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
连妇保〔2011〕26号
关于印发《2011年连云港市妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知
各科室:
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保障医疗质量和医疗安全,根据上级有关工作要求和我院情况,院制订了《2011年连云港妇幼保健院医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,请遵照执行。
二○一一年五月二十七日
主题词:
2011抗菌药物专项整治方案
连云港市妇幼保健院办公室2011年5月27日印发
共印60份
2011年连云港妇幼保健院医院抗菌药物临床应用
专项整治活动方案
为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2011〕56号)和省卫生厅抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神,进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效遏制细菌耐药,合理控制医疗费用,保证医疗质量和医疗安全,根据卫生厅《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和市卫生局《连云港市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》,结合卫生系统深入开展“三好一满意”窗口服务单位活动以及我院抗菌药物临床应用现状,制定本实施方案。
一、指导思想
以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机,按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路,以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手,将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容,提高抗菌药物临床合理应用水平,保障患者合法权益和用药安全,实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
1、健全、完善院、科抗菌药物临床应用管理组织和制度体系;
2、完善抗菌药物临床应用技术支撑体系;
3、年底前将抗菌药物品种控制在50种以内,严格执行“一品两规”制度,院三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规,深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规;
4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下;
5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时;
6、临床药学科细菌耐药监测工作开展率100%;
7、药学科对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%;
8、医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况;
9、医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%;
10、2011年年内,临床科室抗菌药物收入占本科药品收入的比例下降10个百分点以上。
三、 具体措施
(一)明确管理责任制 ,健全组织,完善各项规章制度
医院成立抗菌药物临床应用管理小组和专家指导小组,统一管理和指导全院抗菌药物专项整治工作。
进一步修订和完善院药事管理组织和制度,明确科室主任是抗菌药物临床合理应用的责任人,与临床科主任签订“抗菌药物临床合理应用责任状”。
(二)广泛开展宣传教育活动
主要对科主任、临床抗菌药物使用重点科室医务人员进行教育与培训,培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。
(三)全面开展本院抗菌药物基本情况调查
调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术抗菌药物预防使用率及时间等,通过调查结果,发现问题,制订整改计划与细则,很抓落实。
(四)建立健全保障体系
临床药师为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导,参与抗菌药物临床应用管理工作。
结合抗菌药物临床应用管理的相关要求,与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合,包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能,努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。
(五)认真落实抗菌药物分级管理制度
制定本院抗菌药物分级管理制度,明确我院抗菌药物分级目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,并能严格执行。
严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。
(六)加强抗菌药物采购管理
药学科对本院抗菌药物目录进行全面梳理,及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种;严格控制我院抗菌药物购用品规数量;要将我院抗菌药物采购目录(包括品种、剂型和规格)向上级卫生行政部门上报备案。
建立超目录抗菌药物核准制度。
确因临床工作需要,需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的,经备案的卫生行政部门审核同意后,向省级卫生行政部门提出申请,并详细说明理由。
由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类
建立临时采购程序。
科室因特殊感染患者治疗需求,需使用本院采购目录以外的抗菌药物的,可以启动临时采购程序。
临时采购必须由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经院药事会讨论通过后,由药学科临时一次性购入使用,并由医务处指定专人跟踪监督。
同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次,如果超过5次,要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。
调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
(七)加强抗菌药物临床监测评估工作
医院定期(按周、按月、按季、按半年、按年度)开展抗菌药物临床应用监测。
运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。
及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况,及时采取有效干预措施。
(八)落实处方医嘱点评制度
医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。
每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方,实际处方、医嘱不低于50份,应全部点评。
根据点评结果,对不合理使用抗菌药物前10名的医师,在全院范围内进行通报。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
年度内,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。
(九)严肃查处不规范的行为
监察室、医务处加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师,视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任;对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室,医院视情形给予警告、限期整改,对问题严重的要撤销科主任行政职务,对相关医务人员作出相应处理;对于存在抗菌药物临床不合理应用问题科室,视情形给予警告、限期整改、通报批评等处理,问题严重的,追究医疗科室负责人的责任。
四、工作要求
(一)动员部署
制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案,成立相应组织,5月27日召开全院动员部署会议。
健全组织机构,制定专项整治活动工作计划和具体措施。
(5月27日)
(二)自查自纠
各科室根据医院工作安排,认真组织排查本科室抗菌药物临床应用中的问题,制定有针对性的整改措施,突出制度和规范建设,及时加之整改,并将自查自纠工作贯穿活动始终。
(5月底起)
(三)组织落实
根据医院工作安排和要求,建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系,结合我单位实际,创造性开展工作,全面贯彻落实活动实施方案各项措施要求,力争尽快达到目标和指标要求。
(5月底至10月上旬)
(四)督导检查
1、专项检查。
监察室、医务处、药学、院感根据医院部署要求,组织开展全院临床科室抗菌药物临床应用专项检查,并及时总结,通报检查结果。
(每月一次)
2、重点抽查。
对部分重点科室进行重点抽查。
将不定期实施,必要时邀请院外相关专家参加,通报检查结果。
(5月下旬起)
(五)严肃查处
医院按照相关规定,分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处,并予通报。
(5月下旬起)
(六)总结评估
医院及时总结,评估专项整治活动的成效,推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。
将本院开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结11月初报省卫生厅和市卫生局。
附件:
1、连云港妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单
2、连云港妇幼保健院抗菌药物专项整治活动专家指导组
3:
连云港妇幼保健院医疗机构采购抗菌药物备案表
4:
连云港妇幼保健院抗菌药物超规格采购审批表
附件1
连云港市妇幼保健院抗菌药物临床应用
专项整治活动领导小组名单
组长:
汪洪流邵亚玲
副组长:
程学亮顾扬王泰康
成员:
彭润民华跃进潘菁陈健王琪
曹佳莉庄焕自杨庆堂丁贤许成
领导小组办公室设在医务科,彭润民兼任主任。
附件2:
连云港市妇幼保健院抗菌药物
专项整治活动专家指组
组长:
顾扬
副组长:
彭润民丁贤
成员:
杨庆堂吴玲骆秀翠于刚
葛长江周旭华高艳宋继成华跃进庄焕自张开通李胜敏
附件3:
连云港市妇幼保健院医疗机构采购抗菌药物备案表
医院名称(盖章):
序号
品种
剂型
规格
附件4:
连云港市妇幼保健院抗菌药物超规格采购审批表
科室名称
申请人姓名
超规格采购抗菌药物品规
品种
剂型
规格
超常规采购情况说明
科主任意见
科主任签字:
年月日
医务处意见
医务处(盖章)年月日
药事委员会意见
药事委员会(盖章)
年月日
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- 连云港 妇幼保健 抗菌 药物 临床 应用 专项 整治 活动 实施方案