医用关系的知识与权力.docx

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医用关系的知识与权力

医用关系的知识与权力

成令方

高雄醫學大學性別研究所

KnowledgeandPowerinProfessional-UserRelationship

ByLing-fangCheng

807高雄市十全一路高雄醫學大學性別研究所

醫病關係長期來深受詬病，近年來醫界也開始出現反省的聲音。

本文提出以「醫用關係」的摸索模式來重新摸索這個醫療社會學中的核心議題。

「醫用關係」中的醫療專業者不限於醫師，還包括護士與其他醫療專業者；而醫療使用者則包括所謂的病患與尋求醫訊的民眾。

「醫用關係」的摸索能够讓我們看到一個比我們熟知的「醫病關係」還更複雜的圖像：

在診療情境具有相當的「不確定性」的情況下，加上醫療者和使用者差不多上「多重認同的主體」，他們之間的互動具有多樣知識的交流和微觀權力運作的關係。

因此，筆者主張不再以病人的滿意度和醫病溝通中的遵從醫矚為研究對象，而以知識和權力為「醫用關係」的問題核心之一。

筆者以婦產科門診的經驗研究來說明，醫用互動時，在知識的交流方面，包括了醫學知識、社會論述與個人隱晦的知識。

至於權力的運用，不是完全如我們預設的來自單方面醫療專業者，醫療使用者也會採取策略進行協商、挑戰甚至乾脆出走。

本文的討論期望給予醫療專業者反省摸索的空間，而使用者也能够認知到有充權的可能性。

關鍵詞：

醫病關係、知識、權力、多元認同、婦產科

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Thedoctor-patientrelationshiphaslongbeenthetargetforcritics,andsomereflexiveviewsonthetopicrecentlyemergingfromtheTaiwanesemedicalprofession.Inthispaper,Iproposeusingthe‘professional-userrelationship’asanalternativeapproachtoanalyzingthiscoremedicalsociologyissue.Heretheprofessionalsincludedoctors,nursesandotherparamedicalstaff,whiletheuserpopulationconsistsofpatientsandothersusingmedicalresources.Ibelievethe‘professional-userrelationship’approachallowsustoaddressthecomplexitiesoftheissuebetterthanthe‘doctor-patientrelationship’asitisgenerallyunderstood.Duetotheuncertaintyinvolvedwithmedicaldiagnosesandtreatment,andgiventhefactthatbothprofessionalsandusersaresubjectsofmultipleidentities,interactionsbetweenthetwoarefilledwithvariouskindofknowledgeandtookplaceatmicro-powerlevel.Ithereforeargueinfavorofshiftingthecurrentresearchfocusfrompatientsatisfactionandcompliancetoprofessional-user’sknowledgeandpower.Thegynecologicalencountersbetweentheprofessionalsandusersserveasexamplesillustratingthenatureofknowledgeandpowerinvolvedinsuchinteractions--knowledgeincludingbiomedicalknowledge,socialdiscoursesandtacitknowledgeheldbyindividuals,andpowermeaningheldbyprofessionalsasweusuallyassumedaswellasheldbyusersadoptingstrategiestonegotiateoutcomes,challengedecisionsorsimplyturntootherchoices.Thediscussionaimstoprovidetheprofessionalswithideasforreflectionandtoshowusersapossibilityofempowerment.

Keywords:

doctor-patientrelationship,knowledge,power,multipleidentities,gynecology.

在醫學上是沒有什麼絕對的東西。

任何一個醫師如果絕對相信他的診斷是對的，或是感覺他所提供的治療是絕對有效沒有問題的，則這個醫師全然就不明白自己在講什麼，因此民眾必須避開這種醫師。

-----美國內科教授Berczeller在《醫師和病人》一書中的建議，引自王國裕（1997）。

現代醫療是一種科學，而診治病人的行為卻是超越科學的，換句話說，診治的行為是一種社會學，因為我們不能忽視人性因素與文化背景對病人的影響。

---引自黃達夫（1999）《用心聆聽：

黃達夫改寫醫病關係》

前言

醫療糾紛是社會大眾最耳熟能詳，通常也最吸引媒體報導。

专门多人會怪罪於醫病之間的溝通出了問題，也有人認為這多少是因為病患權利意識的提昇所致。

無論缘故為何，醫療糾紛是醫病關係跌入谷底難以修復的表徵。

民眾因就醫而受到致命傷害的消息時有所聞，而且由來已久。

受害者家屬以民俗抗爭的方式（如抬棺、散冥紙）求取個人精神和肉體的補償，直到過去二、三年間才出現訴諸集體力量的自救團體，例如：

「中華民國醫療人權促進會」，「愛滋感染者權益促進會」、「罕見疾病基金會」和「中華浮木濟世會」（吳嘉苓2000）。

2000年12月「台灣醫療改革基金會籌備處」的成立，更說明醫病關係的嚴重惡化已令有識之士忍無可忍。

近二年，醫界本身也開始正視到廣為民眾詬病的醫病關係，有幾位資深醫師出書，暢談他們行醫經驗中的醫病關係，強調醫師應該有「視病如親」、「治病人而不是治病」的態度（黃達夫1999；賴其萬2000）。

2000年五月，在台大醫學院舉辦的「醫學倫理研討會」以「醫病關係」為主題，顯示醫界企圖集思廣益認真面對此問題。

其實，台灣學界专门早就開始研究「醫病關係」。

最早能够追溯到人類學家ArthurKleinman的研究，他在1960年代末期收集许多因精神問題求醫就診的醫病關係資料（Kleinman1980）。

到了1980年代，「醫病關係」越來越受到關心公共衛生、衛生教育以及社會學等學界人士的重視（吳就君1981；楊志良1986；詹麗綺1987；鍾國彪1988；曲同光1990；游祥祺1990；鄭麗寶1990；陳黛娜1997；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿1997；張苙雲1998a;1998b；張玨、胡幼慧、張菊惠1998；林文源1998；成令方2000）。

雖然各方關心的議題各異其趣，然而差不多上，大伙儿都認為「醫病關係」是當代醫療的重要議題，需要認真對待，這确实是本文的緣始。

到底台灣學界研究者為我們描繪出怎樣的「醫病關係」？

綜合他們的研究如下：

醫師與病人接觸的時間，依據Kleinman（1980）和鍾國彪（1988）的研究，約三分多鐘，按曲同光（1990）對基層醫師的研究，則是約六分多鐘。

造成這樣的情形有些醫師歸因於健保的支付安排，醫師必須看太多的病人致使看診時間短促，以及醫療品質低落。

在這短暫的接觸當中，有一半以上的醫師沒問與症狀有關的問題，絕少數的醫生會問到與病人家庭和生活相關的問題（Kleinman1980；鍾國彪1988；鄭麗寶1990）。

在診斷過程中，醫師和病人之間的溝通問題专门大，例如：

专门多病人沒有提供醫師充足的資訊，他們在看診時，成為「隱形病人」（張苙雲1998a）；超過二分之一的病人說醫師不曾解釋他們生了什麼病（吳就君1981）；醫師會因為病人是榮民或貧民而和他們的互動關係低（詹麗綺1987）；在溝通上，醫生使用的技術語言使病人不易瞭解（Kleinman1980；詹麗綺1987；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿1997）。

在決定開刀或深入檢查時，約有85%的病人沒有參與檢查的決策過程，而且病人與家屬對醫師有託付式的順從（鄭麗寶1990；張苙雲1998a）。

甚至有研究指出，在婦女進行子宮切除術前，醫師選擇性地提供手術資訊，誘使病患做出要做手術的決定（張玨、胡幼慧、張菊惠1998）。

我所訪談到過婦產科看診的婦女，专门多是針對醫護人員不注重看診者隱私的埋怨，使得她們怯於踏進婦產科門診（成令方2000）。

由於診治成效以及醫病之間的溝通不良，病人傾向於「逛醫師」（doctor-shopping），四處比較（張苙雲1998b）。

不可否認，如果門診人數降低、看診時間增長，醫師問診時或許有更多的機會問詢病人，若加上病人也積極告知與病狀相關的訊息，醫療互動和溝通多少得以改善。

然而，這樣的改善，並未挑戰到醫療關係的二個差不多核心：

醫師的專業知識與專業權力，因此令人詬病的「醫病關係」在某一程度還是會繼續下去。

為什麼醫療互動關係中，「知識」與「權力」是二個差不多核心？

我們都明白病人登門求醫的要紧缘故是相信醫療專業者擁有奧秘難解的知識（esotericknowledge），那是求診者沒法擁有的。

然而，已有眾多社會學者研究歐美專業發展的歷史過程（參見Larson1977；Turner1987；Collins1990）指出任何一種專業知識要取得崇高的地位，必須藉著壟斷知識取得的方式（例如：

提升門檻縮窄入門的管道），使學術機構為此專業知識背書（例如：

高級學府授予學位），並獲得政府的支持以便在市場中取得獨佔的地位（例如：

立法規範發執照給有特定資格的一些人），排擠其他專業（例如：

婦產科對助產士的矮化定位），製造奇异令人崇拜的形象（例如：

有专门才能的人才適合從事此專業）。

這是經過長期的歷史過程，醫療專業才能獲得现在的社會地位與權威（例如：

醫療專業在台灣特有的崇高地位與日本殖民政策的規範特別紧密。

（參見陳君愷1992；Cheng1998）

此外，如果這專業知識能够被簡化成一些原理和條例式的知識，讓外行人按著指引書籍一步一步練習就能够學會，即技術性（technicality）的知識比例高，专门多人就能够依書籍的指引學得知識的話，專業者就沒有理由繼續維繫他們崇高的地位。

因此H.JamousandB.Peloille（1970）指出，某專業的專業知識所具有解釋的「不明確性」（indeterminacy）的比例越高，相對的技術性的比例就會越低；若該專業的社會地位越高，其奧秘的知識就越受到社會的确信，求診者在面對醫療專業者時，就越無力抗拒其權力。

可見專業知識與專業權力是一體的兩面。

在本文一開始，我引用了兩段來自醫師的引言，雖然二人討論的對象不同：

Berczeller教授針對醫師的診斷和治療，黃達夫醫師談的則是診治病人的行為；但他們都點出了醫療關係的重要特色，那确实是，醫師在應用生物醫學專業知識做診斷和治療時，充滿了「不確定性」（uncertainty）；而且，醫師和求診者的互動和溝通是在「社會文化」的場域中進行「不確定」的資訊交換。

Berczeller教授所謂的「不確定性」，與前面所言，越專業的知識越充滿了解釋的「不明確性」，相互輝映。

由於醫療關係充滿了診斷解釋的「不明確性」和治療成效的「不確定性」，使得醫師必須採取比較自我保護的策略，例如：

不多說也不多讓求診者發問，運用專業權力讓求診者順服聽從，不讓他們懷疑專業者的診治成效。

黃達夫醫師談的「社會文化」的場域是指，求診者和醫護人員都深受社會文化的影響，醫護人員運用專業權力與求診者互動，雙方的性別、階級、族群、世代等社會位置必定扮演重要的角色。

台灣的醫護人員，特別是专门多醫師往往受限於中產階級╱漢人╱都會的生活經驗與視野（參見Waitzkin1991;Cheng1998），與原住民和社會底層的勞工貧民頗有隔閡，彼此也存有偏見，他們在與求診者互動溝通時，必定從他們的性別、階級、族群、世代的位置出發，有其限制。

此外，醫護人員在應用生物醫學診治時，也會帶有「個人特色」或因為外在條件的限制而採不同的診療方法，例如：

有些醫師傾向多用侵入式的療法，因為他所處的大醫院有此設備，或他本人正在做某一實驗。

有些醫生因為個人的生活信念或身體經驗傾向少開藥，囑咐求診者注重飲食作息。

醫護人員，特別是醫師，雖然有「套餐式」的生物醫學知識和診療的方法，然而他們仍旧是受到社會文化形塑出來的個人，具有「多重認同的主體」（subjectwithmultipleidentities），在應用生物醫學知識時，醫師之間對醫學知識的應用也會有所差異，並摻入他們個人認同的「社會論述」和個人身體經驗累積而得的「隱微知識」。

求診者因此同意專業者的權威知識，然而他們不只是身體寄居疾病的「病患」，還可能是會「逛醫師」的個人消費者，也是享有國家健康保險的「被保險人」，也可能會是抬棺抗議公開呈情喊冤的「公民」；此外，他們的身份可能是有社會資源的達官貴人、不為社會認同的性工作者，處於社會底層的老榮民和原住民勞工，或是少不更事的年輕少男女孩，總之，求診者與醫師類似，也是具有「多重認同的主體」。

正因為他們有這樣多重的認同，他們對自己身體的認識與對醫療的看法必定呈現多樣性，也确实是說，他們也會擁有多重的業餘知識，對自己身體的狀況可能具有多重的隱微知識。

醫療專業的權力運作，因此其背後有國家政策、醫療制度和教育體制的支持，然而卻不是單面向的。

MichelFoucault（1980）提出的「微視權力」（micro-power）的觀點讓我們看到，看診時的互動充滿著雙方，甚至三方（還加上護士或家屬）彼此運作權力的軌跡：

例如，醫師診斷要開刀，求診者懷疑想要多賺錢，而拒絕，開始去「逛醫師」；求診者不斷問詢病況，醫師沒把握就推說「再觀观看看」；家屬陪診，與醫護人員互動影響診療結果。

當擁有普同性生物醫學知識，往往是受限於中產階級經驗和視野的醫護人員，他們與求診者相遇時，雙方或三方的「多重認同的主體」在互動中充滿专门多策略的運用：

彼此信任、協商、角力、妥協、抗拒、順服、懷疑、鬥智、出走、口服心服、陰奉陽違等。

要瞭解造成如此多重矛盾並行的行為，有专门多的角度和切入點，本文要探討的是長期來以台灣醫界、學界、社會大眾都忽略的醫療互動的知識交流與權力運作策略。

在本文中，我想嘗試探討的是，醫師與前來看診的人從開始接觸到結束（平均大約三到六分鐘之間）：

問詢、回答、對話、做身體的檢查、寫診斷報告、開處方簽或轉診，這一連串的活動中，包含雙方（醫療專業者、醫療使用者）之間的知識的交流和權力的運作。

我要藉著一些經驗研究，提出「醫用關係」的概念，作為未來可能出現的「反思的專業者─充權的使用者」（reflexiveprofessional—empowereduser）鋪路。

在「醫用關係」的摸索模式中，知識與權力是其中核心的議題之一。

在寫作的安排上，第一簡要討論台灣德高望重醫師的看法，以及台灣學界「醫病關係」研究的方向及其限制，說明目前台灣相關的論述有其盲點。

接下來，筆者將以婦女看婦產科門診的經驗以及婦產科醫師訪談的資料為要紧經驗研究來源。

筆者十分意識到，婦產科門診的經驗不能完全代表其他科別和住院診治的醫療關係，然而從本文的討論中，讀者會發現這些案例的確能呈現醫療專業者和使用者互動時的特色：

即醫療專業知識的應用有多重盲點，資訊交換充滿了不確定性，不對等的權力關係更阻礙了資訊的交流。

因而，在最後一節，我企圖提出替代性的摸索與建議：

即從過去「醫病關係」的摸索模式轉向到未來可能的「醫用關係」的摸索模式。

結論部份，則總結「醫用關係」的摸索模式對我們明白得令人詬病的現狀能够有的啟發。

本文除了展現學術觀點的爭辯外，還具有政策實用的關注：

作者期望醫護專業人員與醫療教育者能意識到，醫療專業者與使用者之間的互動和溝通充滿複雜不確定性，因而進一步瞭解到生物醫學知識可應用的限制，以及醫療使用者不是全然被動無知，若能尊重使用者的知識有助於診療的功效。

至於對醫療資源使用者而言，作者也期望本研究能够讓他們更意識到，他們業餘的醫療知識和對自己身體的知識有可發揮力量的地点。

只有在這樣的認識下，長久被詬病的「醫病關係」才可能突破目前的瓶頸，形成彼此對等相互學習的基礎，建立良好的互動關係。

二、測繪醫師和學界的論述和研究

在尚未進入「醫用關係」摸索模式的討論之前，應該對現有醫界和學界的「醫病關係」論述和研究做一釐清，目的是測繪現有的認知圖形與疆界，作為下一部分討論的對應面。

德高望重的醫師論述

近年台灣醫界開始關注民眾和媒體詬病的「醫病關係」，並且時有回應。

其中德高望重的醫學教授和醫院院長級的黃達夫（1999）和賴其萬（2000）二位甚至著作專書，以他們豐富的看診治療經驗，指導醫界後生晚輩如何善待病人。

他們的書籍在醫界廣為流傳，頗有影響力。

在此，我將略做評論，指出他們論述的盲點，企圖說明醫界高貴的濟世情懷需要放在社會文化情境中（例如本文關注的知識和權力關係），經過細緻地耙梳，找出實踐的著力點，才有實現的可能。

為了討論方便，特別凸顯黃達夫和賴其萬二位教授著書內容的個別突出的論點，而不細談他們的相同論點。

1用心聆聽

在黃達夫（1999）的《用心聆聽：

黃達夫改寫醫病關係》一書中，他強調在他看診的過程中，「用心聆聽」極其重要，他秉守「每次門診不超過25位病人，初次問診至少20分鐘」的原則。

我相信就醫療的「病人滿意度」而言，黃醫師所宣稱的大致能够拿到高分。

若仔細分析他所強調的要「改寫醫病關係」的新原則，例如「視病猶親」（p.40）、「醫病互信」（p.31）、「醫生團隊要從一位病患的『生命價值觀』來決定如何選擇最佳的治療法」（p.33）、「以病人為中心的讀書方法…對病人應永遠保持醫科好奇的心」（p.36）、「（醫生）所能給予病人心靈上的安慰，和求生的意志，始終不是電腦、機器人等科技所能取代的」（p.25）等等，差不多上在這新的醫病關係中，醫師扮演的不脫一位傳統「關愛病人、視病如親的好醫生父親」的形象。

黃達夫醫師在意的是如何能夠練就成一個關切病人的好醫師，而不曾對生物醫學的知識本質和應用發問質疑，也不曾對「視病猶親」和「醫病互信」在實踐中隱含的醫病之間的權力關係提出分析或實際可行的方法。

看待醫病的權力關係，有一個普遍為台灣醫護人員以及专门多病人同意的觀點，那确实是認為醫師的權威是必要的，這權威能够讓醫師完全掌控病人的病情診治，對病人有利。

因此當病人上門求診，就應該信任醫師，相信醫師的專業能力，遵守醫師的囑咐和指示，讓醫師為病人做決定。

為了回應病人所託付的權力，醫師必須毫不受私利影響地盡力為病人診治，暫緩社會對病人的角色期望，以周詳的態度支持並且照顧病人，但要和病人保持距離，對病人的幻想和偏差的態度和行為，醫師應該不回應，而且要以醫療權威表示不贊同，使病人回到「正軌」。

醫療社會學視此觀點為功能學派的觀點，以帕森思TalcottParsons（1951[1987]）的理論最有代表性。

黃達夫醫師（1999:

31）對醫病權力關係的解釋，最能代表這一觀點。

他認為最理想的醫病關係是：

醫師與病人溝通得到病人的高度合作，不但能够增加醫師判斷的敏锐度，同時也能把科技的功能利用到極限，達到最高的醫療效能。

換言之，病人對醫師越信任，越願意與醫師合作，越聽從醫師的指示，醫療效能越好。

這确实是ThomasSzaszandMarcHollander（1956[1987]）認為的「引導─合作」的醫用關係，相當於父母對待青青年的關係。

差不多上還是醫師告訴病人該做什麼。

2將心比心

賴其萬（2000）在《當醫生遇見Siki》中，強調“Siki”（北美印地安語，意指：

我關心你，而你也關心我）、「醫病互相關心」（p.22），還有「醫生要有醫德、病人也得有病德」（p.33）等。

原則上，這是從醫師觀點的一個好努力，充滿了太多醫師的善意樂觀。

他沒有從「社會知識論」角度來瞭解問題：

一個來自醫師「善意」的Siki召喚，如何能夠簡單跨过醫師與醫療使用者二者之間知識與權力的鴻溝？

賴其萬的解決辦法是：

「生過病的醫生可能更會照顧病人」（p.36），也确实是「將心比心」的辦法。

他提到一位老醫師，多年來不知送了多少病人作核磁共振檢查，臨到自己也做時，「竟恐懼得大聲哭喊起來」。

而當賴醫師自己也做過病人時，「當我自己從那緊貼身體的密閉圓筒熬了幾十分鐘的轟隆巨響之後」，就會對將進入共振機器的病人「事先告知」，特別體貼入微（p.40）。

對於這個「方法」，筆者能够從幾方面來評論。

第一，原則上，當然每一位醫師都有生病的經驗，而這個事實證明了對改善醫病關係並無顯著的用處。

其次，「將心比心」地進入病人身體情境的醫生，他所感受到只是感覺（sensations），以及與自己生活與知識相關的「聯想」而已。

他的生活經驗與知識並沒有普同性，而是受限於他的階級、族群、性別、世代和個人身體专门的狀況。

以性別為例，如本文後面會提到的婦產科例子，一個婦產科男醫生無論如何生病，也無法感覺或聯想到許多婦女在婦科、產科中所遇到的逆境。

即使男婦產科醫生有照顧自己妻子在婦產方面病痛的經驗，他們為妻子接生或陪伴妻子度過難關的經驗，還不足成為他們瞭解看診婦女經驗的充分條件。

因此，這種「將心比心」的善意，在實際推廣上會专门有限制。

以上二個德高望重醫生的論述，展现了一個逆境：

即醫界的善意關懷，若沒有考慮到醫護人員和求診者的「多重認同的主體」以及醫療知識與權力的複雜性，往往只流於溫情動人的辭藻（rhetoric）。

為了不使黃達夫和賴其萬二位的醫界良心的呼籲落空，我們必須試圖從一個新的摸索模式出發，讓他們反思型（reflexive）的苦口良藥，能夠對症下藥。

（二）台灣學界的研究

如前所述，人類學家Kleinman（1980）最早注意到台灣醫病互動的文化現象，然而，他的研究角度與1980年代後期研究的醫病互動大相逕庭。

後者要紧是公衛和衛教學門的實證傳統，在這傳統中，「滿意度」和「醫病溝通」是研究的二大重點。

到了1990年代後期，台灣社會學界和少數公衛學界的研究者才開始從「權力」和「知識」的觀點切入。

以下确实是概括地測繪這二十年來的研究圖像。

1滿意度的研究

若進一步分析這主流研究的特色，我們能够看出研究者的知識論立場和理論取向。

例如：

鍾國彪（1988）對公保門診醫師與病人互動的研究，是站在病人的立場發言，期望公保門診能做出一些改進，以減少病人看診時的不便。

然而，他差不多上並未質疑醫療專業知識的傳遞，遇到「多重認同主體」的病患會產生什麼問題，因此主張應該利用諮詢台和衛生教育把「正確」的專業知識傳播給病人。

研究者並沒