心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读.docx
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心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读
心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读
心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一。
近十余年,导管和外科消融治疗房颤取得了较大进展,已成为心律失常领域临床实践和研究的重点。
随着对房颤机制认识的不断深入以及大量导管和外科消融相关临床研究结果的公布,美国心律学会(Heart Rhythm Society,HRS)/欧洲心律学会(European Heart Rhythm Association,EHRA)/欧洲心律协会(European Cardiac Arrhythmia Society,ECAS)协同美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)及美国心脏协会(American Heart Association,AHA)联合组织了全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》(以下简称《共识》)并于近期发表。
该《共识》是2007年专家《共识》的延续,并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面的更新。
本文重点解读《共识》中与临床实践密切相关的部分内容。
一、房颤的分类
本《共识》除仍将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤三类外,对阵发性和持续性房颤的定义略作修订:
把房颤发作48小时内行药物或电复律终止的归入阵发性房颤,已发作48小时但未超过7天行药物或电复律终止的归为持续性房颤。
具体到某一患者可能同时符合阵发性房颤或持续性房颤的诊断,在这种情况下应根据近6个月的主要表现类型作出诊断。
二、导管和外科消融适应证
参照2006年ACC/AHA/ESC(欧洲心脏病学会)房颤指南,《共识》首次在适应证部分采用推荐级别和证据水平的分级,相关推荐的级别分为Ⅰ、Ⅱ(Ⅱa、Ⅱb)、Ⅲ类,证据水平分为A、B、C三个级别,含义与指南相同,表明在适应证选择方面由总结专家经验和意见转为更多的根据循证医学证据。
与2007年相比,《共识》中导管消融在房颤治疗中的地位明显提升。
对于抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融,抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的
房颤导管消融适应证
建议
2012HRS/EHRA/ECAS共识
2011ACCF/AHA/HRS指南
2010ESC
指南
推荐证据
推荐证据
推荐证据
在有经验的中心,抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤,推荐行导管消融
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅱa
A
抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤,导管消融是合理的
Ⅱa
B
Ⅱa
A
Ⅱa
B
抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的长程持续性房颤,考虑行导管消融
Ⅱb
B
Ⅱa
A
Ⅱb
C
未行抗心律失常治疗、有明显症状的阵发性房颤,导管消融是合理的
Ⅱa
B
NA
Ⅱb
B
未行抗心律失常治疗、有明显症状的持续性房颤或长程持续性房颤,考虑行导管消融
Ⅱb
C
NA
NA
尽管2007年《共识》中也提到在极少数情况下导管消融可以作为一线治疗,但总体还是作为二线治疗用于房颤患者。
新《共识》则提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗,进一步确定了其作为一线治疗的地位。
目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者,病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤。
至于外科消融,《共识》认为抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性、持续性和长程持续性房颤患者在心脏外科手术的同时行消融术是合理的,或是未行抗心律失常治疗的阵发性和持续性房颤,也可在心脏外科手术的同时行消融术(Ⅱa,C)。
鉴于风险获益和患者心理承受程度等因素的影响,本《共识》对行外科消融术单纯治疗房颤采取了较为谨慎的态度,对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受且症状明显者可考虑(Ⅱb,C),但不建议作为初始治疗(Ⅲ,C)。
《共识》同时也指出临床实践中需充分考虑以下方面:
(1)适应证仅适用于经验丰富的电生理中心和术者,术者的理论修养和经验对消融成功率和并发症发生率都有影响。
考虑到房颤消融的复杂性和危险性,新《共识》在术者培训方面更是提出了具体原则和内容,包括:
①如何选择合适的患者;②熟悉心房及其邻近结构的解剖;③掌握房颤消融策略的基本概念;④技术能力的训练;⑤预防、及时识别和处理并发症;⑥长期规范的随访和管理;
(2)是否考虑消融治疗目前主要是基于房颤的类型和抗心律失常药治疗情况,但还要充分考虑患者的临床和心脏影像学特征,如伴发心血管疾病的严重程度、左心房大小、症状的严重程度和房颤的病史等;
(3)患者的意愿;
(4)抗心律失常药物仍处于重要地位,对每位患者需慎重衡量药物治疗或导管消融治疗策略的风险获益比。
三、导管消融术式和消融终点
从早期模仿外科迷宫手术径线到以肺静脉为主要干预靶区,再到全球各大电生理中心逐步形成各具特色的消融术式,方法学的革命最终带来了房颤导管消融的快速发展。
目前,阵发性房颤环肺静脉消融并实现肺静脉电隔离为终点的消融策略已为各电生理中心所接受,消融成功率也接近一致。
而对于非阵发性房颤而言,仅行环肺静脉消融是不够的,绝大多数患者还需要同时行左心房基质改良。
现阶段,非阵发性房颤的基质改良包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合的分步消融等策略。
不过对于非阵发性房颤消融的终点,如有无必要在术中实现终止或是逐一标测和消融所有出现的房性心动过速等诸多问题仍存在争议。
鉴于不同消融术式各具优势和不足,彼此之间又缺乏头对头的随机对照研究资料,究竟孰优孰劣尚待在实践中进一步评价,本次《共识》在2007年的基础上,总结了目前的主要消融术式,并对消融终点提出了相应要求。
房颤导管和外科消融操作和终点的专家建议:
1、以肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点是大多数房颤消融术式的基础
2、如果消融策略将肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点,则肺静脉电隔离应作为消融终点,至少应证实肺静脉传入阻滞
3、实现肺静脉电隔离至少20min后观察肺静脉是否传导恢复
4、外科消融后应证实肺静脉传入阻滞和/或传出阻滞
5、避免肺静脉内消融
6、如果在房颤导管消融过程中,发现肺静脉外局部触发灶,应尽可能消融
7、如果行心房线性消融,应保证心房消融线完整、连续,尽可能达到双向阻滞
8、有典型房扑病史或术中出现典型房扑时应行下腔静脉-三尖瓣环峡部消融
9、长程持续性房颤应采取线性消融或复杂碎裂心房电位消融等结合的心房内广泛消融
10、尽量避开心房后壁消融以免损伤食管
四、导管消融器械进展
近年来,房颤导管消融相关的器械和技术取得了突破性进展。
新型消融导管(力反馈导管、冷冻球囊导管、多极环形消融导管等)相继问世为消融效率和安全性的提高带来希望,心腔内超声心动图可以实时指导房间隔穿刺和消融,旋转式血管造影等实时三维影像技术使心脏三维结构显示得更为清晰,磁导航系统和机器人导航系统等远程导航系统使术者从X线下解放出来成为可能。
消融器械和技术的进步使操作更加简化、直观和安全,但新型消融能源和器械的有效性和安全性还需要做进一步评价。
五、手术成功的判定标准
目前,国内外电生理中心对于房颤导管和外科消融治疗效果的评价标准各异,对各术式的疗效难以进行客观的比较。
本《共识》详实界定了房颤消融术后、电复律后成功及复发的标准并作出了明确的定义,对不同类型房颤消融术后随访提出了最低要求。
消融手术成功的判定标准:
术语
定义
导管和外科消融相关术语
即刻成功
实现所有肺静脉的电隔离,判定电隔离标准中至少应包括传入阻滞,若加入其他标准如传出阻滞、异丙肾或腺苷诱发等则应注明。
同时,临床研究中需注明实现电隔离后观察早期传导恢复的时间。
传入阻滞
肺静脉前庭内电位消失或出现分离电位,左侧肺静脉传入阻滞还需在冠状静脉窦远端或左心
耳处起搏验证。
临床研究中应注明验证手段(如肺静脉环状标测电极或单导管标测)。
传出阻滞
肺静脉前庭内多处起搏不能夺获心房
空白期
消融后3个月内为空白期,若临床研究中设定的空白期小于3个月应注明
房颤/房扑/房速发作
心电图检查发现持续时间≥30s的房颤/房扑/房速,若临床研究中使用起搏器、ICD或植入式心电图监测时应注明
1年治疗成功
消融3个月后到1年时,不使用抗心律失常药物而无房颤/房扑/房速发作
临床/部分成功
消融后使用或不使用术前无效的抗心律失常药物时房颤发作次数、持续时间或房颤负荷减少75%以上
远期成功
消融3个月后到至少36个月时,不服用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无房颤/房扑/房速发作
早期复发
消融后3个月内发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30 s,视为早期复发,早期复发不应认为是治疗失败
复发
消融3个月后发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30 s,视为复发
晚期复发
消融12个月后发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30 s,视为远期复发
电复律相关术语
电复律失败
电复律后窦性心律维持时间<30s
电复律成功
电复律后窦性心律维持时间≥30s
即刻复发
电复律后24h内房颤复发,多在30~60min内复发
早期复发
电复律成功后30d内房颤复发
晚期复发
电复律成功后30d后房颤复发
房颤负荷是指房颤发生时间占记录整体时间的百分数,该值越大说明房颤持续时间越长,能够客观评价房颤治疗的有效性。
《共识》提到了“临床/部分成功”的概念,即主要基于患者的房颤负荷。
比如,持续性房颤消融后偶尔有阵发性房颤复发但房颤负荷较术前减少了75%以上也应属于临床治愈,而不是单单以“有无房颤复发”之类的硬指标作为成功的判定标准。
今后的临床研究中将会更多的引入“房颤负荷”这个概念,以更确切地判断房颤患者病情,
六、围术期抗凝
《共识》肯定了术前华法林抗凝达标的患者术中可继续服用华法林,在术后抗凝药物选择方面增加了新型抗凝药(直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂)
术前
房颤持续时间不详或≥48h,需抗凝达标至少3周或行经食道超声排除心房内血栓
窦性心律或房颤持续时间<48h,可以考虑行经食道超声排除心房内血栓
华法林抗凝达标者术中可继续服用华法林
术中
房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,术中调整普通肝素并维持ACT在300-400s
华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素的应用
消融完成后可考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素
术后
术中未服用华法林抗凝者需应用低分子肝素(0.5 mg/kg)或普通肝素过渡
应用华法林、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂抗凝治疗至少两月
两月之后是否继续抗凝由患者是否存在卒中危险因素决定,而与房颤类型无关
不建议CHADS2或CHA2DS2VASc积分2分或2分以上者术后停止抗凝
停止抗凝前需行持续心电图监测观察有无无症状性房颤/房扑/房速
然而新型抗凝药在围术期应用的有效性和安全性似乎还缺乏充分证据。
有研究显示,在123例房颤消融术后的患者中使用达比加群,随访30天无血栓栓塞事件和出血并发症的发生,初步验证了达比加群取代华法林在消融术后抗凝治疗中的安全性。
而近期的一项多中心注册研究却得出了相反的结论,145例患者术前应用达比加群至少30天,术后继续服用,按1:
1匹配的华法林组则持续服用华法林抗凝,围术期达比加群组严重出血事件(6% 对1%,p=0.019)、总出血事件(14% 对6%,p=0.031)、出血和血栓栓塞复合事件(16%对6%,p=0.009)的发生率均高于华法林组,达比加群为围术期出血或血栓栓塞事件的独立危险因素。
尽管已有的少数观察性或回顾性非随机对照研究发现,房颤成功消融术后停用华法林似乎是安全的,但由于缺乏大规模、前瞻性的随机对照研究结果。
本《共识》依旧建议卒中高危患者术后继续服用抗凝药,以CHA2DS2VASc积分或CHADS2作为术后卒中危险分层的标准,认为CHA2DS2VASc积分2分或2分以上者需继续抗凝。
鉴于消融术后存在无症状复发的可能,《共识》强调了在考虑停止抗凝的患者中持续心电图监测的重要性。
七、并发症
房颤导管消融并发症发生率高低与消融术式有关,如肺静脉节段性隔离,肺静脉狭窄的风险要高于左心房线性消融,左心房后壁线性消融可能会增加左心房-食管瘘的发生率等。
同时房颤消融也是一种高度依赖于术者操作水平和综合能力的治疗技术,并发症的发生率与术者经验及手术量密切相关。
熟悉消融相关并发症的产生原因和临床表现以求避免和及时处理极其重要。
导管和外科消融相关并发症
并发症
定义
严重并发症
导致永久性损伤、危及生命、需要手术/介入处理或明显延长住院时间超过48小时的并发症
心房-食管瘘
心房与食管腔之间形成交通。
除食管糜烂表现外还有空气栓子、栓塞事件等或手术修补时直接观察到两者之间的交通
出血
需要输血或红细胞压积降低20%以上的出血属严重并发症
心脏外科术后出血
术后7天内发生的出血(24小时内至少需要输注2个单位的压缩红细胞)
心脏穿孔/心包填塞
术中或术后30天内出现显著进展的心包积液(血流动力学不稳定,需紧急或择期心包穿刺引流或心脏超声证实液平面高度超过1cm)
纵膈炎
诊断需至少满足下列任一项:
1.纵膈组织或积液经培养分离出微生物者;2.术中发现有纵膈炎的证据;3.至少有下列任一项症状或征象:
胸痛、发热(>38°C)、胸骨松动或裂开,存在纵膈处脓性分泌物或血液、纵膈处引流液经培养分离出微生物者
食管损伤
食管糜烂、溃疡或穿孔
胃张力减低及幽门痉挛
胃张力减低及幽门痉挛需要手术/介入处理、明显延长住院时间或导致体重下降、早饱、胃肠道功能紊乱等障碍时应视为严重并发症
心肌梗死
不同于一般意义的心肌梗死,诊断需至少满足下列任一项:
1.心电图新发改变(ST-T改变或新出现左束支传导阻滞)并持续至少1个小时;2.新发病理性Q波并不断发展;3.心肌坏死的影像学证据或新出现的节段性室壁运动异常
心包炎
术后持续超过30天、血流动力学不稳定、需要心包穿刺引流和住院治疗或明显延长住院时间超过48小时的心包炎应视为严重并发症
膈神经麻痹
通过sniff检查确定的膈神经功能丧失,如果术后持续超过12个月则诊为永久性膈神经麻痹
肺静脉狭窄
CT或MRI等影像学检查示肺静脉或主要分支直径减小,<50%为轻度,50~70%为中度,≥70%为重度,重度肺静脉狭窄应视为严重并发症
无症状性脑栓塞
栓子阻塞脑动脉导致管腔闭塞,引起脑组织缺血坏死但未表现出任何临床症状
卒中/短暂脑缺血发作
卒中诊断标准:
1.急性脑循环障碍迅速导致局部性或弥漫性神经功能障碍如意识障碍、偏瘫、轻偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、失语、偏盲、一过性黑朦等症状和体征;2. 神经功能障碍持续时间≥24h,治疗(溶栓或颅内血管成形术)后<24h,新发缺血或栓塞的神经影像学证据或神经功能障碍导致死亡;3.排除脑部肿瘤、外伤、感染、低血糖、外周神经损伤和药物等非卒中因素导致的神经功能障碍;4.确证需至少满足下列任一条:
神经科医师确诊,神经影像学证据(MRI、CT或脑血管造影),腰椎穿刺(脑脊液检查提示颅内出血)。
卒中依据病情严重程度分为小卒中(卒中发生后30天和90天时Rankin评分<2)和大卒中(卒中发生后30天和90天时Rankin评分≥2)。
短暂脑缺血发作:
突发局部性短暂神经功能障碍,一般持续1~2h,不超过24h,神经影像学检查无组织损伤表现
迷走神经损伤
迷走神经受损导致食管运动功能失调或胃轻瘫,若需住院治疗、明显延长住院时间或术后症状持续进展超过30天视为严重并发症
血管并发症
包括血肿、动静脉瘘和假性动脉瘤,若需手术或介入处理、住院治疗或明显延长住院时间的视为严重血管并发症
注:
1. Sniff检查是嘱患者在透视下深吸气以观察膈肌的收缩程度,用以间接判断膈神经的功能。
2. Rankin评分是用来衡量脑卒中后的功能恢复情况的量化判定标准。
分为7个级别:
0级,完全没有症状;1级,尽管有症状,但未见明显残障,能完成所有经常从事的职责和活动;2级,轻度残障:
不能完成所有以前能从事的活动,但能处理个人事务而不需帮助;3级,中度残障:
需要一些协助,但行走不需要协助;4级,重度残障:
离开他人协助不能行走,以及不能照顾自己的身体需要;5级,严重残障:
卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾;6级:
死亡。
随着经验的积累,三维标测精确度的提升和影像技术的完善,消融并发症的发生率总体有所下降。
2009年,全球房颤导管消融的第二次调查(182个中心,16309例患者)中严重并发症的发生率为4.5%,同2005年第一次调查结果(6%)相比进一步降低。
本次共识对并发症做出来明确的定义,并提出了相应的处理方案。
八、外科消融
目前房颤外科消融术已逐步取代传统的切开-缝合的迷宫手术。
其未来的发展趋势,一方面是有越来越多的消融能量选择,除射频能量外,冷冻、微波、超声波等成为替代能源。
另一方面则是消融术式的简化。
目前并无统一的消融术式,消融损伤径线可以从经典的迷宫线到简单的环肺静脉电隔离,但环肺静脉消融是基本术式。
对于单纯房颤,微创和非体外循环成为发展方向,采用肋间小切口,无需心脏停跳,在胸腔镜辅助下实现双侧肺静脉电隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化及左心耳切除。
对于合并有房颤的心脏外科手术患者,尤其是行二尖瓣手术和冠脉搭桥术患者,同时行外科消融治疗房颤已经被广泛接受和应用,是目前房颤治疗的有效策略。
电生理标测指导下的个体化消融治疗也成为房颤外科消融的一个发展方向。
最近一项随机对照临床试验显示房颤的微创外科消融的效果优于导管消融,但与导管消融相比,外科消融术中不良反应事件发生率较高,加之入选的患者中67%先前经导管消融治疗失败,可能提示这部分患者并不适于导管消融。
目前导管或外科消融方法的优劣还难以定论。
九、临床试验
在房颤的导管和外科消融治疗上,仍有诸多临床问题亟待回答,如导管或外科消融超远期的手术效果如何?
能否降低卒中、心衰和死亡风险?
导管消融和外科消融孰优孰劣?
新型消融器械或技术的临床效果如何?
消融手术与药物治疗哪个效价比更高?
《共识》指出,临床试验应建立在统一的标准之上,以利于学术交流与比较,如《共识》中所确定的房颤分类、手术成功判定标准、并发症定义、术后管理和随访等。
房颤临床研究标准
术语
定义
阵发性房颤病史
①病历中提示房颤发作并自行终止,②消融术前6月内至少有1份心电图记录到房颤发作
持续性房颤病史
①病历中提示房颤持续≥7天但<1年,②间隔至少7天的至少2份心电图均记录到房颤持续发作
长程持续性房颤病史
①病历中提示房颤持续>1年,②消融术前90d内至少有1份24小时心电图记录到房颤持续发作,③消融术12月内行电复律后30天内复发的患者也纳入长程持续性房颤
有效性终点
消融空白期后到12个月时,不使用抗心律失常药物而无房颤/房扑/房速复发(包括症状性和无症状性)
阵发性房颤可接受的成功率(12个月)
50%
持续性房颤可接受的成功率(12个月)
40%
长程持续性房颤可接受的成功率(12个月)
30%
阵发性房颤的随访标准
①每次随访时12导心电图检查,②随访结束时24h动态心电图检查,③空白期后至随访结束,定期或症状出现后心电事件记录仪检查
持续性或长程持续性房颤的随访标准
①每次随访时12导心电图检查,②每6个月24h动态心电图检查,③随访期间心电事件记录仪检查
总之,指南和共识将为临床实践和临床研究指明方向,而高水平的临床试验又将为未来指南和共识的更新提供客观的证据。
十、小结
目前房颤的导管和外科消融已在全球范围内常规开展。
新《共识》基于目前的研究,及时回顾并总结了房颤导管和外科消融适应证、技术、手术终点、并发症、随访要求等方面的文献,在各个方面都提出了规范化的建议和要求,对临床实践有着重要的指导意义。
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