护理工作11项核心制度.docx

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护理工作11项核心制度

护理工作核心制度

一、分级护理工作制度

 分级护理是患者在住院期间，医护人员按照患者病情和生活自理能力，肯定并实施不同级别的护理，,分特级护理、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色进行标志，特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。

（一）分级护理依据

肯定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并按照患

者的情形转变进行动态调整。

1.具有以下情形之一的患者，能够肯定为特级护理：

（1）病情危重、随时可能发生病情转变需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者； 

（3）各类复杂或大手术后的患者； 

（4）严峻创伤或大面积烧伤的患者；

（5）利用呼吸机辅助呼吸，并需要周密监护病情的患者；

（6）实施持续性肾脏替代医治（CRRT），并需要周密监护生命体征的患者；

（7）其他有生命危险，需要周密监护生命体征的患者。

2．具有以下情形之一的患者，能够肯定为一级护理：

（1）病情趋向稳固的重症患者；

（2）手术后或医治期间需要严格卧床的患者； 

（3）生活完全不能自理且病情不稳固的患者； 

（4）生活部份自理，病情随时可能发生转变的患者。

3. 具有以下情形之一的患者，能够肯定为二级护理：

（1）病情稳固，仍需卧床的患者；

（2）生活部份自理的患者。

4. 具有以下情形之一的患者，能够肯定为三级护理：

（1）生活完全自理且病情稳固的患者；

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）分级护理工作规范和标准

责任护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并按照患者的护理

级别和医师制定的诊疗计划，依照护理程序开展护理工作，在工作中应当关心

和珍惜患者，发觉患者病情转变，应当及时与医师沟通。

1．护士实施的护理工作包括：

（1）紧密观察患者的生命体征和病情转变；

（2）正确实施医治、给药及护理办法，并观察、了解患者的反映； 

（3）按照患者病情和生活自理能力提供照顾和帮忙； 

（4）提供护理相关的健康指导。

2．对特级护理患者的护理包括以下要点：

（1）周密观察患者病情转变，监测生命体征；

（2）按照医嘱，正确实施医治、给药及护理办法； 

（3）按照医嘱，准确测量并记录出入量； 

（4）按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全办法； 

（5）维持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交交班。

3．对一级护理患者的护理包括以下要点:

（1）每小时巡视患者，观察患者病情转变；

（2）按照患者病情，测量生命体征； 

（3）按照医嘱，正确实施医治、给药办法；

（4）按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全办法；

（5）提供护理相关的健康指导。

4. 对二级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情转变； 

（2）按照医嘱及患者病情，测量生命体征； 

（3）按照医嘱，正确实施医治、给药及护理办法； 

（4）按照患者病情，正确实施护理办法和安全办法； 

（5）提供护理相关的健康指导。

5. 对三级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情转变； 

（2）按照患者病情，测量生命体征；

（3）按照医嘱，正确实施医治、给药及护理办法； 

（4）提供护理相关的健康指导。

二、医嘱执行制度

一、护士应遵医嘱为病人实施各类医治和护理。

二、医师下达医嘱后，需2人查对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必需问清后方可执行。

3、执行者应按照医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4、除抢救或手术进程中之外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人查对准确后当即执行，并保留利用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

五、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交交班。

三、急救药品、器材管理制度

一、抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、按期消毒灭菌、按期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。

物品有明显标记，不准任意挪用。

二、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3、抢救药物齐全，药品标签清楚，无变色、变质、过时失效、破损现象，按药物失效期的前后放置和利用。

4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。

抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和利用方便。

五、抢救药品、器材利用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接记录表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时利用。

六、设有药品、器械配备基数卡。

做到帐物相符，班班交接。

7、封存抢救车管理：

封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，查对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时刻。

护士每班检查一次封条的完好情形并做好交班，分管护士每周检查一次，每一个月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。

八、非封存抢救车管理：

每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。

四、护理文件书写制度

一、护理人员书写护理病历严格执行依照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范最新要求要求执行。

二、各类记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4、记录项目齐全、笔迹工整、清楚、无错别字；格式正确、无漏项。

利用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

五、护理记录书写进程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留记录清楚、可辨，并注明修改事件，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的笔迹。

六、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。

五、病房管理制度

一、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

二、维持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3、依照医院的要求统一着装，并维持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐高雅。

4、成立健全各项护理制度、职位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵循执行，以确保护理质量。

五、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，珍贵仪器有利用要求并专人保管。

六、按期对病人进行健康教育。

按期召开病人座谈会，征求意见，改良病房工作。

7、各项护理工作以病人为中心，调整、简化工作流程，方便病人。

八、为病人提供力所能及的便民办法。

九、护士长全面负责保管病房财产、设备，并别离指定专人管理，成立帐目，按期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处置。

管理人员调动时，要做好交交班手续。

六、交交班制度

一、值班者必需坚守工作职位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项医治护理工作准确及时进行。

二、每班必需按时交交班，交班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好记录。

阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交交班中如发觉病情、医治、护理、器械、物品等不符，应当即查问，交班时刻发觉问题应由交班者负责；交班后才发觉问题，则由交班者负责。

3、值班者必需在交班前完本钱班各项工作，遇有特殊情形必需做详细交班。

4、白班应为夜班做好物品预备，以便夜班工作。

五、交交班者要一路巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情形，有无压疮发生，各类导管有无脱落，引流是不是通畅等。

六、危重病人、急诊、手术、ICU的病人、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并两边签名。

七、查对制度

（一）医嘱查对制度

一、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人查对，同时做到天天查对医嘱二次，并记录。

二、对有疑问的医嘱，必需问清楚，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人查对准确无误后方执行，并保留利用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

4、护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。

（二）服药、注射、输液、处置查对制度

一、严格执行护理操作查对原则：

三查：

摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻、用法。

二、备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂痕、瓶口有无松动和瓶中有无杂质。

如不符合要求，不得利用。

3、摆药后需经另一人查对无误后方可执行。

4、易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。

需做皮试的药物，皮试阴性者方可利用。

五、毒、麻、限剧药品利用前应反复查对，利用后保留空安瓿，以便查对，并做好记录。

六、利用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7、给药或医治时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行.

   （三）输血查对制度

一、取血时的查对：

取血与发血的两边必需一路查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，和保留血的外观等，准确无误时，两边一路签字后方可发出。

    2. 输血时前的查对：

输血前由两名医护人员查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是不是正常，准确无误方可输血。

    3. 输血时的查对：

输血时由两名医护人员带病历一路到患者床旁查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次查对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

    4. 输血完毕，医护人员对有输血反映的应逐项填写患者输血反映回报单，并返还输血科（血库）保留。

    5. 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保留一天。

（四）饮食查对制度

1.  护士天天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家眷。

2.  送餐员分发饮食时，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是不是与医嘱相符。

3.  特殊病人的家眷送来的饮食须经医师同意后方可给病人食用，护士应给予监督。

4.  禁食的病人护士要做好交班，并告知病人及家眷禁食的目的和时刻，配挂禁食标记。

5.护士应按照医嘱及病情对病人的饮食给予指导。

（五）手术室查对制度

1.  接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

2.  术前严格查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情形，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次查对以上有关内容，无误后开始手术。

3.  检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是不是符合要求，手术器械是不是齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可利用。

4.  进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人查对所利用的敷料和器械数，做好记录并签名，避免异物遗留在体内。

5.  手术中的各项医治、护理应严格执行相关的查对制度。

6.  手术取下的标本，经两人查对无误后方能送检。

（六） 供给室查对制度

一、预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

二、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装和化学指示胶带。

3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处置情形。

4、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。

（七）急、门诊输液室护理查对制度

一、护士接收处方后须与门诊针剂药房查对医治药物名称、剂量、本次医治的天数、药物总量，并按照注射单、处方与患者或家眷一路核实患者姓名及医治用药。

二、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。

3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。

4、护士注射前查对药液无误后方可注射。

五、持续静脉输入2～3瓶液体，护士要告知病人输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。

并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便查对。

六、对输液病人进行用药指导：

①交代病人药物的不良反映及注意事项，②用药时刻，明确告知病人按时来医治，尤其嘱病人做过敏实验药物的用药距离时刻不得延误。

③后续医治，告知病人医治期间天天需带医嘱医治单，以便于医治。

7、拔针前护士必需查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。

拔针后教病人正确按压血管穿刺点。

八、凡是属于必需做皮试的抗生素类药，查对过敏实验结果并在注射单和处方与病

历上注明阴性。

同时在液体瓶签上有夺目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。

（八）产房查对制度

一、产妇临盆后，助产士将新生儿给母亲识别性别。

二、助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、诞生时刻，经产妇识别无误后系在新生儿手腕上。

3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上辨别牌，包括床号、姓名、性别、诞生时刻、体重、临盆方式。

4、助产士与病房护士做好交交班查对制度，交待产妇临盆情形、新生儿诞生情形，并一路查看新生儿辨别牌、手圈带、性别及一般情形。

（九）新生儿查对制度

一、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必需查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、诞生日期、时刻、诞生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），两处查对无误后方可实施操作。

二、新生儿洗澡、抚触、游泳后回病房时，须查对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。

母婴查对无误后再入母婴同室。

3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须查对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，查对无误后方可出院。

八、消毒隔离制度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度。

二、医护人员上班期间穿着工作衣帽，衣帽每周改换2次。

在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续利用4小时要改换清洗。

3、病房与诊室维持整洁。

4、病床应湿式打扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。

病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终末消毒处置。

输送病人的车辆应每次利用后擦拭消毒。

五、病人床单、被套、枕套每周改换1～2次，随脏随换。

病人出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时改换；药杯、便器固定专用，不得重复利用。

六、成立门诊预检分诊制度，发觉传染病病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。

病房感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。

7、各类医治、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应当场（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入医治室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处置。

八、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必需消毒。

用过的医疗用品先去污染，完全洗干净，再消毒或灭菌。

九、体温计、医治碗等物品用后应当即消毒处置。

持续利用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸医治装置等器材，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留。

10、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过时从头灭菌。

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时刻，超过2小时后不得利用；启封抽吸的各类溶液超过24小时不得利用。

1一、碘酒、酒精应密闭保留，每周改换2次。

常常利用无菌敷料罐应天天改换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使历时刻最长不得超过24小时。

1二、垃圾及时分类处置，医疗废物放置有标识，封锁输送作无害化处置，杜绝医疗废物回流市场。

13、特殊区域（医治室、处置室、手术室、产房、供给室、重症监护室、内镜室等）布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。

14、收治传染病患者时安排单间，食物、物品不混用，不互串病房。

严格探视陪住制度。

物体表面及地面应天天用消毒剂消毒1～2次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其他病人分开搜集、消毒、洗涤。

用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后按照要求再消毒或灭菌。

尸身必需消毒处置，尽快火化。

终末消毒有记录。

九、抢救工作制度

一、参加抢救人员必需全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守职位。

二、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。

定位、定量放置，定人保管。

3、护理人员必需熟练掌握各类抢救器械、仪器的性能及利用方式。

4、当抢救病人的医生未抵达以前，护理人员依照各类疾病的抢救程序进行工作，当即监测生命体征，周密观察病情，踊跃抢救。

按照病情及时给氧、吸痰，成立静脉通路，必要时当即进行心肺苏醒、止血等，并为进一步抢救做预备。

五、护士长及时掌握病人病情及抢救情形，按照抢救工作需要及时安排护理工作。

六、严格执行各项规章制度。

对病情转变、抢救通过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交交班制度。

7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人查对准确无误后执行，并保留利用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。

八、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

十、过出事故报告与处置制度

一、报告程序：

一般过失当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严峻过失及事故当即口头向护士长或科主任、护理部报告，并踊跃采取补救或抢救办法，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

二、发生严峻过失或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、查验报告、病历资料等应妥帖保留，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3、发生过失或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并肯定其性质，提出处置意见，填写过失记录表交护理部；护理部每一个月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处置意见反馈给科室，科室一周内再将记录表返回护理部。

4、各科室（病区）设过失、事故记录本，及时记录发生过失、事故的原因、通过、后果、处置意见及改良办法。

五、病人有投诉并要求经济补偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处置条例规定程序处置。

6、按护理缺点分类及评定标准（试行），对护理缺点、事故进行处置，做到护理部、科室有分析、结论、处置意见及改良办法，并反馈。

7、发生过失或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，成心隐瞒不报，一经发觉按本医院有关管理办法处置。

附：

护理缺点分类及评定标准（试行）

一、护理缺点概念

在中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因此在患者身上发生误差, 并对患者的诊断和医治造成了不同程度影响。

按造成影响的程度不同而分为缺点、一般过失、严峻过失和事故。

1、护理缺点：

在临床护理工作中，虽然有误差，被发觉后取得及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。

2、护理过失：

 在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因此在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严峻不良后果。

（1）一般过失：

在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因此在患者身上发生误差，发觉后取得及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。

（2）严峻过失：

在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因此在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严峻不良后果。

3、护理事故：

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

二、护理缺点判断标准

（一） 药的护理缺点评定标准:

按照给药过失评价量表和药物分类表的评价细则进行定性。

表1  给药过失评价量表

A

B

C

D

差错的类型

给药途经

药物分类

汇报时限

给药时间错误            1分

给药途经错误            1分

遗漏给药，每一个剂量    1分

给药日期错误            1分

输液速度错误，每小时记  1分

剂量错误                2分

给药过量，每一个剂量 1～2分

药物错误                3分

未遵医嘱给药            4分

注：

由于错误给药导致患者出现过敏等症状的，再加   4—8分

静脉          4分

肌内／皮下   3分

口服          2分

其他（经眼、鼻、咽、阴道、直肠等）1分      

根据药物的

级别不同而

评分见表2

按规定时限内   0分

超过1天       1分

2天            2分

3天            3分

以此类推

表2   药物分类表

1分

2分

3分

4分

5分

抑酸剂

止泻剂

导泻剂

非静脉性药物

避孕药

化痰药

退热剂

维生素类

中药类

止吐剂

抗抑郁药

抗组胺药

抗炎药

雌激素

孕酮

肌松剂

镇静剂

催眠药

麻醉剂

抗生素

抗惊厥药

抗精神病药

巴比妥类药

利尿剂

麻醉拮抗剂

口服降糖药

类固醇类药

5％葡萄糖

抗痨药

抗排异药

抗血栓药

扩张支气管药

心血管药

抗心律失常药

—抗高血压药

一血管收缩

—血管舒张药

麻醉止痛药

电解质

肝素

血液／血液成份

化疗药

抗肿瘤药

高营养药

胰岛素

给药过失评价量表的利用说明：

一、每一项错误情形只打分一次，若是多于1种药物被用错了，那么每一种药物别离打分。

二、报告时限：

以上报到护理部的时刻为准。

上报越早越好，分数也越低，并能及早采取有效办法，达到改变或避免恶性影响的目的。

3、发生过失后上报程序：

病房护士     病房护士长    护理部

科护长

4、给药过失的处置方式：

●记分方式：

A、B、C、D四项总和即为过失分数。

●5分及以下：

为缺点。

●6-10分：

为一般过失。

●10以上：

为严峻过失。

（二）用药之外的护理缺点评定标准

1、护理缺点

（1）属于护士职责方面的缺点

①拒收、推诿患者。

②护士原因造成患者非侵入性操作所收集的标本损坏、丢失。

③医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不肯参与或借口推诿。

④工作未达到医院、护理部、科室标准要求。

（2）属于护理记录书写方面的缺点

①记录不及时。

②记录项目不完整，漏记、错记、误记。

③记录内容不完整，不能表现护理的持续性。

（3）属于基础护理方面的缺点

①未按要求为患者实行基础护理、生活护理。

②护理品级、饮食标志错、漏。

（4）医嘱处置方面的缺点：

非医治性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处置不及时（1天之内）；错抄、漏抄医嘱而未影响患者医治。

2、一般护理过失：

判断一般护理过失的重要因素：

属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响（痛苦、时刻、费用）或影响较小； 未给患者造成任何人身损害。

（1）属于护士职责方面的一般过失

①拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的医治带来轻微影响。

②护士原因造成一般侵入性操作所收集的患者标本的损坏、