颅脑外伤患者护理工作流程患者入院后护士丙安置病人至床上.docx

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颅脑外伤患者护理工作流程患者入院后护士丙安置病人至床上

颅脑外伤患者护理工作流程

患者入院后

护士丙：

安置病人至床上，测T、P、R、BP，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况。

护士乙：

a迅速建立静脉通路，b遵医嘱快速静点20%甘露醇250ml。

护士甲：

a按置床位b通知主管大夫、责任护士C建立病历档案，填写床头牌、一览牌。

护士丁：

脑疝病人a即刻给予氧气吸入b松解衣服，抬高床头15—30度，注意保暖。

C备好吸痰装置，及时吸出口、鼻腔内呕吐物、分泌物，保持呼吸道通畅。

微机打出输液卡，核对治疗单，提交药物，通知药房发药

评估病人，填写入院评估表及患者入院知情同意书。

询问受伤经过，评估患者呼吸状况及头部受伤情况，了解当时有无意识障碍、中间清醒期、逆行性遗忘、口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况，确立护理问题，制定护理计划

正确执行处理医嘱并入录微机，打印护理单、治疗单。

执行手术常规准备：

a剃头b抽血、备血、急查血常规、凝血系列、心电图等，完善各项常规检查，c青霉素、先锋霉素皮试d留置尿管。

急症手术者：

通知护士丁XX患者定于xx点，在xx麻醉下行xx手术。

查对药物，粘贴输液卡，

摆药、加药。

（严格执行无菌操作）

手部系腕带标识（写明床号，姓名、诊断、住院号等。

）

通知责任护士执行医嘱用药

填写相关数据，通知治疗护士，执行医嘱用药

取合理卧位a清醒患者，抬高床头15—30度。

b昏迷病人侧卧位C颅底骨折患者绝对卧床休息D脑脊液耳漏、鼻漏患者，患侧卧位。

肌注术前用药，备好术中用物如CT片、病历、心电图及各项化验检查。

送往手术室

查对医嘱，督促落实医嘱执行情况。

入院宣教：

介绍住院须知，环境设施，探视、陪护制度，主管大夫，责任护士，营造良好的住院环境。

备好各种急救设备。

完善各项护理文书记录

巡视病人，续换静脉液体。

观察病人意识、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化。

保持呼吸道通畅：

a尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物。

B昏迷或舌后坠患者，咽部置通气道。

C气管切开者，执行气管切开后护理。

颅底骨折伴脑脊液耳漏、鼻漏或外伤性蛛血患者：

a绝对卧床休息。

b保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。

C抬高头部，促进漏口封闭d避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。

D昏迷病人严禁从鼻腔吸痰和放置胃管。

E观察记录脑脊液流出量

躁动病人，加床档，适当约束，遵医嘱应用镇静药。

做好心理疏导

准确记录出入液量和护理文书记录。

床头交接

小夜护士：

认真察看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，皮肤有无受压受损。

交接治疗用药

查对当日医嘱

巡视病人，执行夜间治疗、护理。

Q2h翻身拍背，观察病人意识状态、瞳孔变化及患者呼吸情况

随时吸出口、咽、鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

整理工作面，完善各项护理文书记录，书写交班本。

大夜护士：

床头交接病人，认真察看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，皮肤有无受压受损。

交接治疗用药，查对白天及小夜医嘱。

巡视病人，执行夜间治疗护理。

Q2h翻身拍背，观察病人意识状态、瞳孔变化及患者呼吸情况

随时吸出口、咽、鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

抽血，收集大小便标本，总结记录24小时出入量。

晨间护理

完善各项护理文书记录

晨会交班

正确执行处理当日医嘱

共同查对当日医嘱

督导落实医嘱执行情况

与药房人员交接药物

保持头部伤口敷料清洁干燥（如有渗出，及时更换）

保持床铺平整、干燥，皮肤清洁。

尽量避免过渡刺激和连续护理操作。

巡视病人，严密观察生命体征变化。

昏迷患者，按时翻身、拍背。

雾化吸入q6h，及时吸出出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。

气管切开患者，执行气管切开护理常规。

留置尿管者，尿道口消毒每日二次。

禁食病人，口腔护理每日二次。

护士丙：

床头交接（察看病人呼吸、意识、瞳孔及肢体活动情况，察看病人伤口有无渗液，皮肤有无受压受损。

护士丁：

床头交接（察看病人呼吸、意识、瞳孔及肢体活动情况，察看病人伤口有无渗液，皮肤有无受压受损。

核对当日医嘱，药物提交，通知药房发药。

转抄护理单，入录微机，打印治疗单、服药单。

治疗加药（严格执行无菌原则，如有配药中心，只须查对即可。

）

护士乙：

查对治疗用药，核对治疗单、医嘱单。

护士甲：

床头交接

中枢性高热患者：

冰毯、冰枕、冰帽、冰块持续降温或冬眠疗法。

续换液体，执行医嘱，按时应用脱水剂，定时测T、P、R、BP，

加强护患沟通，做好健康宣教，取得病人及家属合合作

完善各项护理记录

床头交接

夜间工作流程同前

颅内血肿清除术后护理工作流程

护士丙：

接手术病历。

护士乙：

给予氧气吸入

护士甲：

接病人，测BP、P、R，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，进行术后病人评估并记录。

护士丁：

微机打印输液卡

体温单填写手术回房时间和手术天数。

连接生命监护仪，持续检测生命体征及血氧饱和度。

核对治疗单、医嘱单。

妥善固定头部引流管、尿管观察头部伤口敷料有无渗血、渗液？

巡视病人，观察病情，续换液体，遵医嘱执行手术后用药。

打印治疗单、护理单，微机入录医嘱

粘贴液体瓶，核对药物

保持引流通畅（严防引流管受压、打折、脱出。

）

遵医嘱按时应用脱水药物，定时测T、P、R、BP。

摆药、加药（严格执行无菌原则如有配药中心则无须该流程）

通知责任护士、治疗护士执行并实施相关护理治疗

翻身拍背，定时雾化吸入。

摆药加药（严格执行无菌原则）

共同查对当日医嘱

做好心理疏导，加强护患沟通，消除患者及家属焦虑恐惧心理

口腔护理

尿道口消毒

认真做好出入液量记录及护理文书书写。

小夜班护士：

床头交接病人，认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，查看各引流管道是否通畅，有无脱出；皮肤有无受压受损。

交接治疗药物药物

查对当日医嘱

执行夜间治疗、护理（如q6h、q8h雾化吸入、q6h、q8h甘露醇、抗生素等药物）

巡视病人，严密观测血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识状态

观察引流情况，保持引流通畅。

（如若引流管脱出，立即报告值班医生，伤口处无菌纱布覆盖。

）

做好各项护理文书记录。

床头交接

接

大夜班护士：

a床头交接病人，认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，查看各引流管道是否通畅，皮肤有无受压受损。

交接治疗药物

查对白天及小夜医嘱，执行2点治疗、护理。

巡视病人，严密观测BP、P、R、瞳孔及意识状态。

保持各引流管道通畅

抽晨血，总结24小时出入量。

倾倒引流液，记录24小时引流量。

翻身、拍背，整理床单元

书写各种护理文书记录

晨会交班

护士丁：

查对药物

护士丙：

床头交接

护士乙：

床头交接

护士甲：

床头交接

翻身拍背。

（翻身时动作应缓慢，避免震动头部，以引起牵拉出血。

免硬脑膜与颅骨内板分离引起牵拉出血。

）

搬动病人或外出检查，夹闭引流管，防止引流液逆流。

正确执行处理当日医嘱

核对治疗单、医嘱单。

加药（严格执行无菌操作，保持治疗室清洁）

打印治疗单、护理单、输液卡。

巡视病人，检查引流管道，保持通畅。

保持床铺平整，皮肤清洁（尽量避免过度刺激和连续护理操作）

提交药物至药房，并通知发药

保持伤口敷料干燥（如有渗出，应及时更换）

按时做雾化吸入、膀胱冲洗。

通知责任护士、治疗护士执行实施治疗、护理

与药房人员清点药物

医嘱入录微机

按时做口轻护理、尿道口消毒。

中枢性高热者，给予冰毯、头部冰枕、冰帽或持续冰块物理降温。

保持工作面清洁、卫生，摆次日静脉用药

整理病历，督导检查护理文书，落实医嘱执行情况

巡视病人，严密观测测T、P、R、BP。

保持呼吸道通畅：

（a清醒患者，鼓励咳嗽及有效排痰，b昏迷病人,q2h翻身拍背。

C气管切开患者:

保持室内湿度，及时吸出呼吸道内分泌。

痰多粘稠者，给予NS250ml持续24小时气道滴入。

对于用呼吸机辅助呼吸患者，呼吸管道每日消毒，及时倾倒呼吸机连接罐内液体。

）

认真、准确、及时记录一般或危重病人记录。

查对当日及前日夜间医嘱

不能进食者，给予鼻饲，（注意观察消化道有无出血

夜班护理工作流程同前

注：

（夜间急症入院病人，以上流程均由夜班护士完成）

康复期指导:

a鼓励病人尽早自理生活b外伤性癫痫患者，按时服药C制定康复计划，进行废损功能训练，培养良好的饮食习惯，d加强安全意识教育，定期复查。

康复期护理工作流程

做好心理疏导，保持良好稳定的情绪。

护士甲、乙：

加强护患沟通，指导床上被动锻炼

病人康复出院

护士丁：

工作程序同前

护士丙：

工作程序同前

撤治疗单、护理单

通知责任护士、保洁员

（床单元进行终末消毒）

检查完善各项护理文书记录。

整理质管病历。

通知住院处结算