协管表格.docx

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协管表格

附件1.1合川区卫生监督协管服务

食品生产经营单位基本情况一览表

制表机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）制表日期：

年月日

序号

单位名称

单位地址

法人或负责人

经济性质

经营类别

单位人数

联系电话

注：

此表应按照食品经营单位分类填写并建档（食品生产、流通、餐饮）

附件1.3合川区卫生监督协管服务食品安全信息登记报告表

登记报告机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）报告日期：

年月日

序号

发现或登记时间

信息类别

信息内容

报告时间

报告人

注：

1.信息类别：

分食品安全事故三类，食物中毒、食源性疾病或食品污染。

2.信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3.发现或登记时间、报告时间记录为X年X月X日X时X分

附件2.1合川区卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记报告表

登记报告机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）报告日期：

年月日

序号

发现时间

信息类别

信息内容

报告时间

报告人

注：

1.信息类别：

分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。

2.信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3.发现或登记时间、报告时间记录为X年X月X日X时X分

附件3.2合川区卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查信息登记报告表

登记报告机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）报告日期：

年月日

序号

发现时间

信息类别

信息内容

报告时间

报告人

注：

1.信息类别：

分为安全巡查、水质瞅见、异常情况三类。

2.信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3.发现或登记时间、报告时间记录为X年X月X日X时X分

附件3.3合川区卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查信息登记表

登记机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）登记日期：

年月日

序号

巡查地点与内容

发现的主要问题

巡查日期

巡查人

备注

注：

对饮用水卫生安全开展巡查时填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督所或帮助整改等内容）。

附件4.1合川区卫生监督协管服务学校卫生服务信息登记报告表

登记报告机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）报告日期：

年月日

序号

发现时间

信息类别

信息内容

报告时间

报告人

注：

1.信息类别：

分为卫生巡访、培训宣传、突发事件三类。

2.信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3.发现或登记时间、报告时间记录为X年X月X日X时X分

附件4.2合川区卫生监督协管服务学校卫生服务巡访登记表

登记机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）登记日期：

年月日

序号

巡查学校、地点与内容

发现的主要问题

巡查日期

巡查人

备注

注：

对学校卫生安全开展巡访时填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督所或帮助整改等内容）。

附件5.1合川区卫生监督协管服务非法行医和非法采供血信息登记报告表

登记报告机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）报告日期：

年月日

序号

发现时间与地点

信息类别

信息内容

报告时间

报告人

注：

1.信息类别：

分非法行医、非法采供血、宣传培训三类。

2.信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3.发现或登记时间、报告时间记录为X年X月X日X时X分

附件5.2合川区卫生监督协管服务非法行医和非法采供血巡访登记表

登记机构：

乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）登记日期：

年月日

序号

巡查单位、地点与内容

发现的主要问题

巡查日期

巡查人

备注

注：

对非法行医和非法采供血行为开展巡访时填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督所或帮助整改等内容）。

附件1

卫生监督协管信息报告登记表

机构名称：

序号

发现时间

信息类别

信息内容

报告时间

报告人

注：

1.信息类别：

食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2.信息内容：

注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称：

2011年度

序号

巡查地点与内容

发现的主要问题

巡查日期

巡查人

备注

注：

对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。