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心电图诊断标准
心电图诊断标准
房室肥大
一,左心房肥大(LeftAtrialHypertrophy)
●I、II、aVL、V4~V6导联上,P波增宽,时间>0.11秒;
●P波顶部有切迹,呈双峰型,峰距≥0.04秒,称为“二尖瓣”型P波;
●PTF-V1≤-0.04毫米.秒。
二,右心房肥大(RightAtrialHypertrophy)
●II、III、aVF导联上,P波高尖,电压>0.25mV,又称为“肺型P波”;
●I、aVL导联P波低平或倒置;
●V1、V2导联P波,多高尖耸立,少数低平或倒置;
●P波时间正常。
注解:
“二尖瓣P波”并非只见于二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄的病人也不一定全部显示此种图形特征。
“肺型P波”虽多见于肺部疾患所致右房肥大,但在晚期风湿性二尖瓣狭窄病人也常可见到。
所以作为心房肥大的定位诊断,仍需要结合其它改变及临床资料来肯定诊断。
目前采用一种简便而实用的鉴别方法是测量P/P-R段比值。
此比值在1.0~1.6范围内为正常,如左心房肥大者,因P波时间延长,故此比值大于1.6,右心房肥大者,此比值小于1.0,但尚须结合病史等综合判断。
三,左心室肥大(LeftVentricularHypertrophy)
●RI>1.5mV,RavL>1.2mV,RavF>2.0mV,或RI+SIII>2.5mV,RV5>2.5mV,SV1+RV5≥3.5mV(女),4.0mV(男)
●QRS综合波时间延长,可达0.10~0.11秒;
●V1、V5、V6导联T波呈低平、双向或倒置,S-T段下移>0.05mV;
●心电轴左偏。
注解:
原有的一项即V5导联的VAT>0.05秒,现有学者认为这个概念并不正确,实际在左心室肥大的诊断中非常有限,故可删除这项标准。
如临床无引致左心室肥大的疾病存在,心电图仅有QRS综合波V5电压增高,或平均电轴轻度左偏时,只能作出QRS综合波高电压或电轴左偏的诊断,当见于青年人和儿童一般无病理意义。
另外要注意和不完全性左束支传导阻滞、左心室肥大伴左前分支传导阻滞的鉴别。
最近有人认为传统的诊断标准不够理想,推荐加用以下新指标可供探讨:
112导联部振幅(∑QRS)>175mm;
2V1~V3导联的S波电压之和(∑Sv1~3)>38mm;
3IIIaVL导联的R波电压之和(∑RI、II、aVL)>23mm;
4∑Sv1~3+∑RI、II、aVL>54mm;
5其中④项最有意义。
四,右心室肥大(RightVentricularHypertrophy)
●RavR>0.5mV,R/Q>1;
●RV1>1.0mV,RV1+SV5>1.2mV;
●V1导联中R/S>1,V5导联中R/S<1,V1导联波型呈qR型或R型,rsR’型,VAT>0.03秒;
●电轴右偏,多>+110度;
●V1~V3导联中S-T段下移>0.05mV,T波倒置或低平,有的可出现右房增大的肺性P波。
注解:
五,双侧心室肥大(BilateralVentricularHypertrophy)
●只表现一侧心室肥厚的特征,多见左心室肥厚的图形;
●近似正常的心电图,有时仅有QRS综合波增宽切迹,ST-T改变;
●同时出现左、右心室肥厚的图形。
注解:
正常情况下,左心室壁比右心室壁厚,当双侧心室肥厚时,多表现左心室肥厚的图形。
或由于两侧的电压相互抵消,故出现大致正常心电图。
目前认为诊断双侧心室肥厚的标准是:
出现左及右心室肥厚的心电图改变,尤其是右心室肥厚图形;电轴左偏;RV5电压异常增高;RV5+SV1>4.0mV。
冠状动脉供血不全
一,急性冠状动脉供血不全(AcuteCoronaryArteryInsufficiency)
●一过性S-T段移位,常见者为S-T段下移在V5、V6、II、III、aVF导联多见);
●偶可表现为S-T呈损伤型抬高和T波高大,伴有对应导联的S-T段下移;
●一过性T波倒置、低平或双向,多出现在V5、V6、II、II、aVF导联,可与S-T段移位同时存在或单独存在;
●出现一过性Q波或QS波;
●U波倒置和Q-T间期延长;
●出现一过性的心律失常,如房性或室性期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等。
二,慢性冠状动脉供血不全(ChronicCoronaryArteryInsufficiency)
●在R波为主的导联上T波低平,双向,出现“冠状T”即T波升支与降支呈对称性倒置;
●S-T段缺血型下移,除aVR导联外,其他导联普遍下移。
注解:
以上心电图诊断并不是特异性的,须结合临床资料,全面观察分析才有助于诊断。
有冠心病的危险因素的存在,与胸痛症状有联系的心电图改变,常有助于诊断。
三,典型心绞痛(TypicalAnginaPectoris)
●S-T段呈水平型或下斜型下移,一般以左胸导联常见,也可见于肢体导联;
●T波由原来的直立变为低平,双向或倒置,倒置的T波常较深,呈“冠状T”改变,或T波变得异常高尖,然后再变为倒置;
●可见一过性异常Q波;
●U波倒置;
●偶有一过性心律失常,如期前收缩,阵发性心动过速,心房颤动或扑动,并行心律,窦房阻滞,房室传导阻滞,室内阻滞等。
四,变异型心绞痛(VarintAnginaPectoris,PrinzmetalAnginaPectoris)
●S-T段抬高伴有对应导联S-T段下移,抬高的S-T段有时呈单向曲线,但发作后可恢复正常;
●原来倒置的T波变为直立,出现“伪改善”;
●T波增高,轻度发作时,T波由原来的低平变为直立。
如发作严重,在S-T段上升的同时,T波可变高尖,有时比S-T段上升还要显著;
●严重发作时,可见有R波增高、QRS综合波变宽;
●少数病人在发作时可见U波倒置;
●发作时间较长,缓解后S-T段恢复正常,但出现T波倒置;
●心律失常,以室性期前收缩、房室传导阻滞多见,个别可有短阵性室性心动过速。
注解:
变异型心绞痛是指胸痛发作与运动或情绪波动无关,常于夜间或清晨休息定时发作,疼痛剧烈,持续时间较长,有时可长达30分钟。
心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义,在发作时几乎都有明显改变,要注意与典型心绞痛、急性心肌梗塞进行鉴别。
药物治疗可选用硝酸酯类或(和)钙通道拮抗剂,预防发作首选钙通道拮抗剂。
心律失常
一,心律失常的分类
●激动起源失常
●异位搏动及异位心律
●传导障碍所致的心律失常
二,激动起源失常
1,窦性心动过速(SinusTachycardia)
窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断
窦性心动过速
阵发性室上性心动过速
影响因素
多由剧烈运动、情绪激动、体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起,通常有一定的直接原因,频率可随这些因素改变而变化
无明显诱因,可见健康人或某些器质性心脏病人,频率较高稳定,运动后、情绪激动等情况下也很少有变动
发作史
多无发作病史,其频率是逐渐增加和逐渐下降的
既往常有反复发作史,发作和终止是突然的。
发作时第一个搏动是提前的,终止后有一个较长间隙
频率
成人很少超过160次/分
可高达160~240次/分
刺激迷走神经
心率暂时减慢
突然终止或无效
P波对照
于发作前心电图对比,其P波形态无明显变化
P波略有不同
2,窦性心动过缓(SinusBradycardia)
鉴别诊断:
●2∶1、3∶1等规律的窦房阻滞
规律性的窦房阻滞P-P是匀齐的,而窦性心动过缓常并发窦性心律不齐,
注射阿托品后,窦性心动过缓频率可逐渐加快,窦房阻滞则可突然成倍增加。
●未下传的房性期前收缩
3,呼吸性窦性心律不齐(RespiratorySinusIrregularityRespiratorySinusArrhythmia)
●窦性P波
●P-P间距随呼吸而改变,吸气时变短,呼气时延长,令患者屏气,心律可变规律;
4,非呼吸性窦性心律不齐(Non-respiratorySinusArrhythmia)
●窦性P波;
●P-P或R-R间距相差>0.12秒,令患者屏气后,窦性心律不齐随屏气不消失,与呼吸周期无关;
5,窦房结内游走性心律(WanderingPacemakerwithinSinoatrialNode)
●窦性P波,但P波形态多变,PII导联总是直立的,PaVR导联总是倒置的;
●P-R间期发生长短变化,但均>0.12秒;
●P-R间期长短不一,一般P波愈明显P-P间期愈短;反之,P波愈小,P-P间期愈长。
6,窦房结至房室交界区游走心律
●在同一导联上,随着心律快慢的改变,P波的大小,形态及方向均逐渐发生变化,从窦性P波逐渐转变成交界区性P波,即PII导联直立,P波aVR导联倒置而转为PII导联倒置,P波aVR导联直立;
●P-R间期,从P-R间期>0.12秒逐渐变成<0.12秒。
7,房室交界区游走心律(WanderingPacemakerwithinAtrioventricularNode)
●P波为逆行P′波,形态不一;
●P′-R间期易变,均<0.12秒;
●P′-P′间期长短不一;
●P′波可以交替出现于QRS综合波之前、之中和之后,而且每个QRS综合波均与P波有一定的关系。
8,窦性停搏(SinusArrest)(窦性静止)
●在窦性心律之后,突然出现一段较长的间隙(窦房结暂停),无P-QRS-T波;
●停搏时间长短不定,可能较两个正常心动周期长,也可能较两个正常心动周期短;
●在停搏之后,可以出现窦性心律,或者出现交界性逸搏,室性逸搏。
鉴别诊断:
●窦房传导阻滞
窦性停搏为窦房结暂停活动,在此时间内不发出激动,而窦房传导阻滞时窦房结仍发出激动,仅为个别激动不能下传至心房,故其长的间隙是正常P-P间距的倍数。
●未下传的房性早搏
其特点:
长间隙的前一个T波形态异常。
●严重窦性心律不齐
9,病态窦房结综合征(SickSinusSyndromeSSS)
●严重而持续的心动过缓,可合并有窦房传导阻滞,短暂窦性停搏,心率在24小动态心电图观察中可低于35次/分;
●在心动过缓的基础上,可以出现逸搏或逸搏心律;
●较常出现“快慢综合征”,心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速,而平时为窦性心动过缓,常因过缓而出现一时性头晕或晕厥;
●阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律;
●电生理检查不正常。
三、异位搏动及异位心律
1,房性逸搏(AtrialEscapeBeat)
●在较长间隙之后,出现一个与窦性P波不同的P′波,频率为50~60次/分;
●P′-R间期>0.12秒;
●QRS综合波及T波形态与正常窦性QRS综合波相同。
2,房性逸搏心律(AtrialEscapeRhythm)
3,房室交界区逸搏(AtrioventricularJunctionalEscape)
●在一个较长的窦性搏动间隙之后,出现QRS综合波,其形态与窦性搏动相似;
●P波可出现在QRS综合波之前、之中或之后。
凡出现于QRS综合波之前的P′波,P′-R间期均<0.12秒,出现于QRS综合波之后的P′波,R-P′间期<0.20秒,若>0.20秒,可诊断为逆行性I度房室传导阻滞。
4,房室交界区逸搏心律(AtrioventricularJunctionalEscapeRhythm)
注解:
个别的被动的异位节律称为“逸搏”,连续出现三次以上,即逸搏的持续状态,称为“逸搏心律”。
临床以房室交界区最多见。
诊断房室交界逸搏时要注意,在逸搏前后的P波,不一定都是逆行P波,也有不少是被干扰的窦性P波。
这可以从形态和固有周期而辨别。
5,室性逸搏(VentricularEscape)
●在较长间隙后,延迟出现的一个QRS综合波,其间歇多>1.5秒以上;
●室性逸搏的QRS综合波宽大畸形,时间>0.12秒,S-T段和T波方向与QRS综合波方向相反;
●室性逸搏可以逆传至心房,产生逆行P′波。
也可与窦性激动在心房发生干扰,形成房性融合波。
在心室内发生干扰,形成室性融合波。
6,室性逸搏心律(VentricularEscapeRhythm)
●心室率缓慢均齐,频率为25~40次/分;
●QRS综合波宽大畸形,时间>0.12秒,其前无P波;
●S-T段和T波方向与QRS综合波主波方向相反。
7,房性期前收缩(AtrialExtrasystole)
鉴别诊断:
●窦房传导阻滞
其P-P均匀,长的间隙是正常P-P间隙的倍数。
未下传房早常隐埋于前一个
T波中而使T波变形。
●窦性心动过缓
常伴窦性心律不齐。
●II度房室传导阻滞
II度房室传导阻滞的P波不提前出现,形态与窦性P波一致。
●此外要注意与窦性暂停及交界性期前收缩相鉴别。
8,房性期前收缩伴室内差异传导
●提前出现的P′波,多落在前一T波的降肢或稍后;
●联律间期较短,代偿间隙多不完全;
●QRS综合波多呈不同程度的右束支传导阻滞图形。
鉴别诊断:
●室性期前收缩
其前无P波,QRS波紧随前一T波后面,房性早搏伴室内差传,一般情况较好,多无严重的器质性心脏损害。
9,阵发性房性心动过速(ParoxysmalAtrialTachycardia)
●心率一般在160~240次/分,心律较整齐;
●异常P′波与窦性P波略有不同,P-R间期>0.12秒;
●心率快时P′波与T波可融合;
●QRS综合波形态正常;
●可出现S-T段压低,T波倒置。
鉴别诊断:
●窦性心动过速
见窦速处
●阵发性交界性心动过速
主要在于辨认P波和P-R间期的测量。
但实际上是很难区别的。
此时可笼统称为“室上性阵发性心动过速”。
●心房扑动
多见于中老年人、心脏病患者。
压迫颈动脉窦可使房室传导减少,洋地黄治疗常转为房颤。
而房性阵发性心动过速,多见青年人,心房波之间存在等电位线,压迫颈动脉窦可终止发作,洋地黄治疗可直接转为窦性心律。
●心房颤动
主要是当房性阵发性心动过速的节律不齐、P波又细小时注意与房颤鉴别。
10,心房扑动(AtrialFlutter)
●P波消失,代以大小形态相同,节律规整的心房扑动波(大F波);
●F波在II、III、aVF、V1导联上最清楚,等电位线消失,多呈波浪状或锯齿状。
频率250~300次/分;
●QRS波形态正常;
●F波与QRS综合波之比多为2∶1或4∶1,如房室传导比例为4∶1或4∶1以上即提示伴有房室传导阻滞;
●阵发性心房扑动,P波与F波可先后出现。
11,心房颤动(AtrialFibrillation)
●如连续出现多个R-R间期>1.0秒或有一个R-R间期>1.5秒,即可断为合并II度房室传导阻滞。
如R-R间期绝对相等,心室率为40~50次/分,可诊断为合并III度房室传导阻滞。
注解:
当房颤伴室内差传时,注意与室性早搏相鉴别。
前者QRS综合波越提前越宽大畸形,在V1导联多数为右束支阻滞图形(rsR型),心室率多较快,也多见于洋地黄用量不足时。
而后者在V1导联多为qR图形,心室率大多较慢,洋地黄应用过量时多见。
根据房颤的不同,现在一般有三种分类方法:
●按f波振幅高低分为粗颤及细颤:
如f波振幅>1mm者为粗颤,<1mm者为细颤。
从临床意义讲,前者多由风心病引起,后者多因冠心病所致。
●按心室率快慢分为快速型及缓慢型房颤。
新近发生而未经治疗的房颤多呈快速型,心室率缓慢的房颤多见于器质性心脏病,常提示有房室传导功能减退。
●根据房颤持续时间长短可分为阵发性及慢性心房颤动。
现一般认为持续一周以上称为慢性,而临床上慢性心房颤动最常见。
12,交界性期前收缩(JunctionalExtrasystole)
●
13,阵发性并界性心动过速(ParoxysmalJunctionalTachycardia)
●连续三次或三次以上的交界性早搏;
●心率在160~220次/分,R-R整齐规则;
●QRS综合波前后有逆行P′波或无P′波,如其前有逆行P′波则P′-R间期<0.10秒,其后有逆行P′波则R-P′间期<0.20秒;
●QRS综合波形态正常。
鉴别诊断:
应与非阵发性交界性心动过速相鉴别。
非陈发性交界性心动过速的心率在70~130次/分之间,可见到各种形式的房性融合波。
与窦性心律交替出现是非阵发性心动过速的一个重要特征,临床多见于洋地黄用量过大、风湿热、急性心肌梗塞等。
14,室性期前收缩(VentricularExtrasystole)
●多源性室性早搏:
QRS综合波形态不一,其联律间期也不等。
●多形性室性早搏:
QRS综合波形态不一,其联律间期固定。
注解:
●近年来,对LOWN氏根据室早出现的频繁程度和形态等,分为5级:
0级无期前收缩。
I级偶发、单源性室早,每小时少于30次或每分钟少于1次。
II级频发室早,每小时多于30次或每分钟多于6次。
III级多源性室早
IV级成对反复出现的室早,或短阵的室性心动过速
V级期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上,即RonT现象。
LOWN氏认为III~V级发生死亡的危险性大,有重要的临床意义。
15,室性并行心律(VentricularParasystole)
●在同一导联,异位激动的形态一样,联律间期不等,与前一窦性搏动间无固定的配对间时间;
●较长的异位搏动间期是最短的异位搏动间期的倍数,或它们之间有一个最大公约数;
●QRS综合波形态同室早,常有室性融合波。
注解:
并行心律是一种特殊的异位心搏。
其主要是心脏内存在着两个起搏点,形成两个固定心律。
它们不断地同时并列地发出激动,引起心脏除极,这种现象称为“并行心律”。
其命名一般均以异位搏动点的部位来命名。
如“室性并行心律”,“房性并行心律”,“交界性并行心律”,其中最多见的是室性并行心律。
16,阵发性室性心动过速(ParoxysmalVentricularTachycardia)
鉴别诊断
●预激综合征并发室上性心动过速与室性心动过速相鉴别
预激综合征并发室上性心动过速
室性心动过速
QES综合波前半部出现挫折
无此特点
R-R间距绝对规整
略不规整,可有心室夺获
P波与心室率完全一致
常有较心室缓慢的窦性P波
●束支传导阻滞合并室上性心动过速与室性心动过速相鉴别
束支传导阻滞合并室上性心动过速
室性心动过速
发作前即有束支传导阻滞的特征
无此现象
R-R间期规整,图形呈左或右束支传导阻滞型
R-R间期不十分匀齐
常有心室夺获
刺激迷走神经可终止发作
无效
●心室扑动与室性阵发性心动过速相鉴别
心室扑动
室性阵发性心动过速
频率
150~250次/分
150~200次/分
P波
消失
可见较慢的窦性P波
QRS综合波
匀齐
不十分匀齐
ST-T
消失,只见扑动波融合在QRS综合波中
仍可见到
17,非阵发性室性心动过速(Non-Paroxysmal-ventricularTachycardia)(心室自搏性心动过速)
●QRS综合波呈宽大畸形;
●频率多在50~100次/分;
●节律不规整,有心室夺获及室性融合波。
鉴别诊断:
●阵发性室性心动过速与非阵发性室性心动过速相鉴别
阵发性室性心动过速
非阵发性室性心动过速
异位心率150~200次/分
50~100次/分
从室性期前收缩开始
以室性逸搏或融合波开始
持续时间较长
持续时间短
终止突然
终止缓慢
常发生室颤
一般不诱发室颤
预后不良
预后较好
注解:
现在多认为,以阵发性室性心动过速作为预期心室颤动的警报。
现在对阵发性室性心动过速的心电图一般分为五型。
●短阵室性心动过速
又称重复性室性除极。
这种心律失常的特点是重复3~7次的室性快速心律,最多数秒钟,遂即恢复窦性心律。
●反复发作型连续的室性心动过速
此型是一种独立的心律失常类型,主要由器质性心脏病引起。
最常见的是冠心病、心梗、瓣膜病及各型心肌病等。
此型的特点是:
①反复发作又突然停止,在两次发作之间有较长时间的休止期;②持续性,其发作的自然过程可持续数分钟或数天之久;③预后不良。
●双向性室性心动过速
其特点是,QRS综合波方向多呈交替性改变,一搏向上,一搏向下,或在某些导联一搏较高,一搏较低,或表现为一搏较宽,一搏较窄。
●尖端扭转型室性心动过速
又称多形性室性心动过速。
这是一种特殊的快速而不规则的心律失常。
这种室性心动过速往往在发作前后呈现Q-T间期延长,故也称Q-T延长合并室性心动过速综合征。
其主要特点是,QRS综合波的主波以等电位线为轴心连续自上而下,又自下而上的扭转,每分钟可达200次以上。
经过一定时间后突然停止,转为窦性心律。
●并行性室性心动过速
此型较少见,其心律较慢,每分钟约75~120次/分。
18,
尖端扭转型室性心动过速(SwingPatternofVentricularTachycardia)
●发作时有一系列增宽的QRS综合波,其振幅及频率均不等,频率可达200次/分,QRS综合波沿基线每隔5~10次便上下扭转;
●发作时间较短,一般为2~10秒,可自行终止;
●多因提前出现的室早落在前一T波而诱发;
●常见于先天性Q-T间期延长综合征或III度房室传导阻滞、奎尼丁中毒等。
注解:
有人称尖端扭转型室速为“室颤前室速”“假性室颤”等。
19,心室扑动(VentricularFlutter)
●P波消失,QRS综合波与T波无法分清,无基线;
●连续匀齐的大扑动正弦波,形状相同,波幅较大;
●频率为150~250次/分。
20,心室颤动(VentricularFibrillation)
●P波消失,无基线;
●QRS综合波、T波消失,代以形状不同,大小各异,极不规则的颤动波群;
●频率约在250~500次/分。
注解:
心室扑动与心室颤动是一种极为严重的心律失常,是室性快速异位心律的最后状态。
这两类心律失常多发生于急性心梗、急性心肌炎、心血管造影或心导管检查术中、完全性房室传导阻滞等。
近年来,随着医学技术的发展,电转复的广泛应用,只要能查明心室颤动的发生又能及时而恰当地施以有效的电除颤,而心肌在损伤不太严重的情况下往往可以转复为窦性心律。
如不能及时转复,可出现一种很缓慢而没有规律的心室颤动,有人称为垂死搏动,很快心室停搏,心电图上成一直线,再无任何波动。
21,房性反复心律(AtrialReciprocalRhythm)
●同一导联呈P′-QRS-P"型,其前P′为房性早搏,QRS综合波后P"为逆行心房波;
●P′-R间期较长;
●QRS综合波形态正常。
22,交界性反复心律(JunctionalReciprocalRhythm)
●同一导联呈QRS-P-′QRS型,第一个QRS综合波是交界性激动所产生,P′波是逆行传导激动心房产生,P′波之后的QRS综合波为心室反复激动所产生;
●一般中间夹
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