医院危重患者护理应急预案.docx
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医院危重患者护理应急预案
文档序号:
XXYY-ZWK-001
文档编号:
ZWK-20XX-001
XXX医院
危重患者护理
应急预案
编制科室:
知丁
日期:
年月日
危重患者护理应急预案
一、急性左心衰(肺水肿)的应急管理制度
(一)住院患者发生急性左心衰(肺水肿)防范措施
1.应严格遵照医嘱进行补液冶疗。
2.应根据患者的年龄、病情、中心静脉压、血压、药物性质等控制输液速度。
3.对心肺功能不全、肺切除手术后等特殊患者在补液过程中应严密患者的病情,发现有补液过多、过快的征象应及时调整速度或停止补液。
4.发现患者有左心衰(肺水肿)的临床表现应及时报告医生并立即备好急救用品,协助医生抢救患者。
(二)急性左心衰的应急流程:
患者突然出现胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰(急性肺水肿)症状→立即减慢或停止输液→报告医生,做好抢救准备(同时呼叫其他护士参与抢救)→配合医生抢救患者(取端坐位,两腿下垂,给予高流量吸氧[6~8升/分],湿化瓶内放20~30%的酒精,必要时在四肢轮扎止血带,以减少回心血量→遵医嘱给予血管扩张剂、利尿剂、强心剂和镇静剂[吗啡]等药物)→清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅→安抚患者[减轻患者的焦虑和恐惧]→严密监测生命体征并做好记录→做好床旁交接班。
二、住院患者发生心跳骤停应急管理制度
(一)住院患者发生心跳骤停的预防措施
1.严密观察重症患者病情,并及时作好记录。
2.对可能发生心跳骤停的高危患者(急性心肌梗死、房室传导阻滞、窦房结病变、电解质紊乱、妊娠合并心脏病患者等)应做好宣教,告知起居饮食中的注意事项,并要求患者严格执行。
3.对可能发生心跳骤停的患者,应24小时动态监测生命体征,床旁备好抢救车、除颤仪等急救设施。
4.发现患者心跳骤停应立即启动心肺复苏急救程序。
(二)心跳骤停的应急流程:
发现患者出现心跳骤停→就地抢救,立即启动心肺复苏急救程序→立即通知医生,和医生共同抢救患者→遵医嘱及时完成各种处理→严密观察病情并做好记录→安抚家属。
三、休克的应急管理制度
(一)住院患者发生休克的预防措施
1.使用易致敏药物前应询问家属史、用药史及过敏史,用药前应做过敏试验,使用过程中备好付肾。
2.对使用可能发生过敏性休克药物(如低分子右旋糖酐、青霉素等)的患者,使用早期应严密观察,发现异常现象应及时处理。
3.对体位性低血压、贫血、使用降压药的患者,加强宣教,做好安全护理。
4.对休克患者的护理应严格按照休克患者的护理常规进行严密监测,根据监测结果及时调整输液输血速度和血管活性药物的使用。
(二)休克的应急流程:
患者发生休克→立即停药(过敏性休克)→通知医生就地抢救(平卧位,如为过敏性休克立即皮下注射盐酸肾上腺素,吸氧,建立两条快速输液通道,快速扩容,保暖)→协助医生抢救患者(呼吸心跳停止者,启动心肺复苏急救程序)→遵医嘱及时完成各种处理→严密观察病情并做好记录→安抚患者和家属→通知医务部封存用品和药液→报告药剂科查明原因。
四、误吸(窒息)的应急管理制度
(一)住院患者发生误吸(窒息)的预防措施
1.评估患者的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等,根据病情选择进食途径。
2.给患者提供容易吞咽的食物,根据患者的咀嚼、吞咽功能和意识状态,食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。
患者进食时给予端坐位或半坐卧位,保持体位舒适,进食后采取右侧卧位。
3.护士协助患者进食时应掌握喂食技巧,每次量不宜太多,要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽,观察是否出现呛咳现象。
4.气管插管拔管后2h内不宜进食,拔管后根据病情留置胃管1~3天,拔胃管前试饮水,观察吞咽功能恢复情况,吞咽功能恢复者可拔除胃管,经口进食。
对拔除气管插管仍需鼻饲者,按鼻饲护理常规进行观察和护理。
5.鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼,以增强保护性的生理反射恢复,协助患者排痰,保持呼吸道通畅,预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。
6.加强监护、提高急救意识,随时作好抢救准备,对可能发生误吸(窒息)的患者,床旁应备好吸引用物和面罩加压给氧用物。
(二)误吸(窒息)的应急流程:
发生误吸或窒息立即清理口腔内分泌物及呕吐物→开放气道(彻底清除呼吸道内异物和分泌物)→氧气吸入或面罩加压给氧→派人通知医生→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱对症处理→备好抢救物品→监测生命体征并做好记录→通知家属→做好安抚工作。
五、超高热危象的应急管理制度
(一)住院患者发生超高热预防措施
1.对发热患者,应严格按照发热患者的护理常规进行,体温超过39度应每4小时监测体温一次;体温在38℃以下时应每日监测体温3次;体温降至正常水平3日后,改为每日测量一次。
2.在测量体温的同时应注意患者的面色、脉搏、呼吸及有无出汗等,发现异常应及时报告医生。
3.体温超过39℃时应及时使用物理降温,降温30分钟应复测体温一次,观察降温效果,对物理降温效果差或无效时应及时报告医生。
4.患者发热时应鼓励多饮水,促进排泄,帮助降温,及时更换汗湿的衣服。
5.病房保持通风良好,维持适宜温度,防止环境温度过高影响发热患者散热。
(二)住院患者发生超高热的应急流程:
发现患者出现超高热现象→立即报告医生→对全身和末梢灼热的患者迅速用冰敷擦浴→对末梢冷、寒战的患者迅速用32-35度温水擦浴→将体温降至38.5℃左右(防止在短时间内将体温降得太低)→降温效果不好应立即报告医生→建立静脉输液通道→遵医嘱补液和使用药物降温→观察用药效果和反应→注意保持水电解质平衡→密切观察病情并做好记录→按发热患者护理常规完成各项护理任务。
六、高血压危象的应急管理制度
(一)住院患者发生高血压危象的预防措施
1.对高血压患者应严密监测患者的血压,发现血压突然升高应及时报告医生。
2.严密观察患者的病情变化,高血压患者出现头痛、乏力、视物模糊等症状应及时报告医生。
3.使用降压药物时,应注意监测患者的血压。
4.对高血压患者应加强宣教,遵医嘱规范用药,不可擅自减量或停药,若有不适应及时报告医护人员。
5.保持心情舒畅,大便通畅,避免情绪激动和过度劳累。
6.注意休息,适当运动,保证充足的睡眠。
7.清淡饮食,禁高脂、高胆固醇、高盐食品,避免饮咖啡、浓茶等剌激性饮料。
8.春冬季节注意保暖。
(二)住院患者发生高血压危象的应急流程:
发现患者出现高血压危象→将床头抬高30度,绝对卧床休息→立即报告医生→建立静脉输液通道→遵医嘱使用降压药物→将血压降至于160-180/100-110mmHg→观察用药效果,密切观察血压→保持呼吸道畅,给氧→拉起床档,防止坠床→做好急救准备→密切观察病情并做好记录→安抚患者及家属。
七、高血糖危象的应急管理制度
(一)糖尿病酮症酸中毒
1.住院患者发生糖尿病酮症酸中毒的预防措施
(1)对糖尿病患者应严密监测患者的血糖,发现血糖升高应及时报告医生。
(2)严密观察患者的病情变化,糖尿病患者出现多尿、烦渴多饮、乏力等症状应及时报告医生。
(3)患者出现呼吸深大,呼气中有烂苹果味,应警惕发生糖尿病酮症酸中毒。
(4)加强用药宣教,遵医嘱规范用药,不可擅自减量或停用胰岛素,若有不适应及时报告医护人员。
(5)增强体质,预防感染。
2.住院患者发生糖尿病酮症酸中毒的应急流程:
发现患者出现糖尿病酮症酸中毒→将床头抬高30度,绝对卧床休息→立即报告医生→建立静脉输液通道→遵医嘱快速输注生理盐水→遵医嘱输注胰岛素→观察输液反应,预防肺水肿→保持水电解质平衡→监测血糖,注意用药疗效和副反应→保持呼吸道通畅,给氧→拉起床档,防止坠床→做好急救准备→密切观察病情并做好记录→安抚患者及家属。
(二)糖尿病高渗性非酮症昏迷
1.住院患者发生糖尿病高渗性非酮症昏迷的预防措施
(1)当住院患者出现多尿、多饮、食欲减退等症状时,应及时报告医生,警惕发生糖尿病高渗性非酮症昏迷。
(2)住院患者突然出现昏迷时,应及时监测血糖并报告医生。
(3)患者出现休克或昏迷,伴有深大呼吸时应警惕发生糖尿病高渗性非酮症昏迷。
2.住院患者发生糖尿病高渗性非酮症昏迷的应急流程:
发现患者出现糖尿病高渗性非酮症昏迷→平卧位,头偏向一侧→立即报告医生→建立静脉输液通道→遵医嘱快速输注生理盐水→遵医嘱输注胰岛素→观察输液反应,预防肺水肿→保持水电解质平衡→监测血糖,注意用药疗效和副反应→保持呼吸道通畅,给氧→拉起床档,防止坠床→做好急救准备→切密观察病情并做好记录→安抚患者及家属。
八、低血糖危象的应急管理制度
(一)住院患者发生低血糖危象的预防措施
1.对糖尿病患者应严密监测血糖,发现血糖降低应及时报告医生。
2.严密观察患者的病情变化,糖尿病患者出现饥饿、多汗、心悸、手抖等症状应及时报告医生,测量末梢血糖,警惕发生低血糖。
3.加强用药宣教,遵医嘱规范用药,不可擅自减量或停用胰岛素,若有不适应及时报告医护人员。
4.告知患者外出时身上应自带糖果,出现低血糖症状时及时服用。
5.遵循糖尿病饮食。
6.住院患者出现昏迷时,应监测末梢血糖,排除低血糖昏迷。
(二)住院患者发生低糖危象的应急流程:
发现患者出现低血糖危象→取平卧位休息→立即报告医生→立即测定梢血糖→建立静脉输液通道→立即静脉推注50%GS50-100ml→保持呼吸道通畅,给氧→拉起床档,防止坠床→做好急救准备→密切观察病情并做好记录→安抚患者家属。
九、甲状腺危象的应急管理制度
(一)住院患者发生甲状腺危象的预防措施
1.指导患者加强自我保护,避免穿衣领口较紧的上衣,以免压迫甲状腺。
2.禁止用手挤压甲状腺。
3.告知患者要保持心情愉快,避免精神刺激和过度劳累。
4.严格遵医嘱按剂量、按疗程服药,不可随意减量或停药。
5.定期监测甲状腺功能。
6.手术患者应做好充分的术前和麻醉前准备。
7.出现高热、呕吐、不明原因腹泻等,应及时报告医生,警惕甲状腺功能危象发生。
8.提高机体免疫力,预防感染。
9.放射性碘131治疗后应严密观察病情,预防诱发甲状腺危象。
(二)住院患者发生甲状腺危象的应急流程:
发现患者出现甲状腺危象→绝对卧床休息→立即报告医生→保持呼吸道通畅,给氧→拉起床档,防止坠床→做好急救准备→建立静脉输液通道→遵医嘱给予丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、ß受体阻滞剂、氢化可的松等药物→保持水电解质平衡→保持病室安静→高热时降温→密切观察病情并做好记录→安抚患者和患者家属。
十、重症肌无力危象的应急管理制度
(一)住院患者发生重症肌无力危象的预防措施
1.指导患者加强自我保护,提高机体免疫力,预防上呼吸感染。
2.告知患者要保持心情愉快,避免精神刺激和过度劳累
3.严格遵医嘱按剂量、按疗程服药,不可随意减量或停药。
4.禁止服用某些可加重肌无力的药物,如氨基糖苷类及多粘菌素抗生素;神经肌肉阻滞剂及抗心律失常药物。
5.手术患者应做好充分的术前和麻醉前准备。
6.出现咳嗽、咳痰无力、吞咽困难、呼吸困难、腹胀、大汗等症状,应及时报告医生,警惕肌无力危象发生。
(二)住院患者发生重症肌无力危象的应急流程:
发现患者出现重症肌无力危象→取半卧位,绝对卧床休息→立即报告医生→保持呼吸道通畅,给氧,及时吸净呼吸道分泌物→拉起床档,防止坠床→做好气管插管和呼吸机支持治疗等急救准备→建立静脉输液通道→遵医嘱给予各种急救和治疗措施→做好基础护理和对症护理→密切观察病情并做好记录→安抚患者和家属。
十一、急性心包填塞的应急管理制度
(一)住院患者发生急性心包填塞的预防措施
1.对心脏手术后的患者应定时挤捏心包引流管,保持引流管通畅。
2.患者出现颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、中心静脉压升高、脉压差变小、心音遥远等应及时报告医生,警惕心包填塞发生。
(二)住院患者发生急性心包填塞的应急流程:
发现患者出现急性心包填塞征象→立即报告医生→取前倾卧位→保持呼吸道通畅,给高流量氧气吸入→做好紧急清除心包内积血或积液的急救准备→建立静脉输液通道→遵医嘱给予各种急救和治疗措施→心电监测,密切观察病情并做好记录→安抚患者和家属。
十二、室颤的应急管理制度
(一)住院患者发生室颤的预防措施
1.对心律失常、心肌梗死以及心脏手术后的重患者,应24小时动态观察心电变化,发现频发性室性早搏或室速等心律失常,应及时报告医生,提前进行干预。
2.静脉注射抗心律失常药时,速度要慢,边推边观察心电变化。
3.保持水电解质平衡和循环稳定,及时处理低血钾或高血钾等问题。
4.床旁应备好除颤仪。
(二)住院患者发生室颤的应急流程:
发现患者室颤→去枕平卧→立即报告医生→立即双向波200J能量除颤→保持呼吸道畅,高流量面罩给氧→做好心肺复苏等急救准备→建立静脉输液通道→遵医嘱给予各种急救和治疗措施→心电监护→密切观察病情并做好记录→安抚患者家属。
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