最新山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则.docx
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最新山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则
[最新]山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则
曲阜市妇幼保健院
申请山东省二级妇幼保健机构分级管理
评审自查自评表
(必备标准、基本标准和奖励标准)
曲阜市妇幼保健院
山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则
必备标准自查自评情况
编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1.专职妇幼保健工作人员数?
0.15人/万服务人1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。
1.达标?
1特色执业口,经费按全额预算管理方式拨付。
2.查看人事档案与科室考勤记录报表。
2.合格?
不合格?
不达标?
2.妇幼保健机构工作人数?
0.5人/万服务人口。
3.查看统计年报有关文件及资料。
3.合格?
不合格?
1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理员执业资格证及药品、用血管理有关资料。
1.合格?
不合格?
条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、达标?
2依法执业2.查阅人事档案资料(重点查使用非执业卫生2.合格?
不合格?
《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规不达标?
专业技术人员从事诊疗护理活动情况)。
3.合格?
不合格?
规定,无违法、违规事件发生。
3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。
2.干部职工懂法、知法、守法。
在评审期内未发生下列事件:
1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。
查看有关文件和医院报告、医院重大事件1.有?
无?
2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济达标?
3安全执业记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录2.有?
无?
损失事件发生。
不达标?
及总值班记录。
3.有?
无?
3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报
批评或处罚的重大负性事件。
评审期内未发生以下事件:
查看有关文件和院报告、院重大事件记录、1.合格?
不合格?
达标?
4诚信执业1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值2.合格?
不合格?
不达标?
2.无重大医疗过失事件瞒报。
班记录。
1.有效实施知情服务和满意服务。
随机发放调查问卷进行现场调查:
1.合格?
不合格?
达标?
5满意执业2.员工与医疗保健服务对象的满意度达到或高于1.医疗保健对象对知情与服务满意度?
90%。
2.合格?
不合格?
不达标?
合格标准。
2.医院员工对医院管理满意度?
80%。
山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则
基本标准自查自评情况
。
编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标
1.机构功能定位和性质明确,坚持妇幼卫生工作1.合格?
不合格?
1.现场考核、考查。
指导思想、方针和目标。
2.指导下级妇幼保2.查阅指导下级妇幼保健机构业务工作有关达标?
1功能定位2.指导下级妇幼保健机构业务工作?
3次/年。
健机构相关业务工资料。
不达标?
3.完成本辖区妇幼卫生监测、年报,数据收集、作,,次/年3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。
整理、汇总分析与质量控制。
3.合格?
不合格?
1.编制床位,,张,应同时达到下列标准:
开放床位,,张;1.开放床位:
?
150张1.查阅卫生行政部门批文。
2.儿科床位数占总达标?
2核定床位其中三级甲等?
300张。
2.查看医院统计数据库资料。
床位数的,,%,保不达标?
2.床位构成:
儿科床位数占总床位数的比例?
3.现场考核。
健康复床位占总床90%,并设置儿童保健与康复床位。
位数的,,%。
1.卫生技术人员占
职工总数的,,%。
2.实际开放床位与
1.卫生技术人员占全院总职工数比例?
75%。
护理人员比例为1:
查看人事档案资料。
2.实际开放床位与护理人员比例?
1:
0.6,实际,,,实际开放床位卫生技术达标?
3开放床位与病房护理人员比例?
1:
0.4。
与病房护理人员的人员配备说明:
专业技术人员的职称比例以高级不达标?
3.专业技术人员的职称比例(高级:
中级:
初级)比例为1:
,。
职称基数为1,其后比值合格范围为?
0.2。
为1:
2:
2。
3.专业技术人员的
职称比例(高级:
中
级:
初级)为1:
:
:
编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1.主要科室高级卫生技术人员配备:
主要科室高级卫生技
三级甲等三级乙等术人员配备查看人事档案资料。
1)内科(2A)(A)1)内科()2)外科(2A)(A)2)外科()主要科室说明:
主要科室高级卫生技术人员配3)ICU(2A)(A)3)ICU()高级卫生备中的技术职务为最低配置,字母代表的达标?
4)感染性疾病科(A)(B)4)感染性疾病科()4技术人员意义是:
不达标?
5)康复医学科(A)(B)5)康复医学科()配备A:
正高6)儿童保健科(A)(B)6)儿童保健科()B:
副高7)信息管理科(A)(B)7)信息管理科()8)健康教育科(B)(B)8)健康教育科()9)护理管理(B)(B)9)护理管理()
1.博士,名硕士及以上查看人事档案及学历(学位)证件等资料。
具有研究生学历、硕士及以上学位卫生技术达标?
2.硕士,名5学位卫生技*学历(学位)包括参加工作后取得人员数占卫生技术人员总数的比例?
6%不达标?
3.构成比,%术人员人数的学历(学位),即现有最高学历(学位)。
1.查看外聘合同。
1.外聘专(兼)职人员(含离休、退休人员)须2.查看聘用人员有关文件。
外聘卫生技1.合格?
不合格?
达标?
6具有中、高级专业技术职务和执业资格。
3.查看外聘人员的相关证件。
术人员管理2.合格?
不合格?
不达标?
2.外聘人员聘用手续齐全。
4.查看向卫生行政部门报批的文件。
前置许可技术服务项目均取得相应服务项目达标?
7技术准入许可查看许可批文、手术记录、病历。
许可项目:
技术准入许可和人员执业许可。
不达标?
1.是医学院校本(专)科实践教学基地(医院),
1.查看医院相关文件与记录。
三级甲等儿童医院应承担研究生带教任务。
2.查看科教科档案。
1.合格?
不合格?
2.接受下级妇幼保健机构进修人员?
3人/年。
医学教育与达标?
83.现场考核(随机抽取高、中、初级各类2.合格?
不合格?
3.有人才培养规划和计划,专业技术人员定期进人才培养不达标?
专业技术人员各2-3名)继续教育学分3.合格?
不合格?
行三基培训与考核。
管理资料。
4.在职人员继续教育达到一、二类学分要求。
编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1.无婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。
1.现场查看相关统计报表资料。
1.有漏报?
无漏报?
达标?
9信息管理2.规范使用妇幼保健信息管理软件和IC卡。
2.现场考核信息系统软件运行情况。
2.合格?
不合格?
不达标?
1.承担市、厅级以上科技管理部门立项科研计划。
查阅科研立项及成果奖励机关颁发的1.承担科研计划,项。
达标?
10科研与成果2.获得市、厅级以上政府或行业科技成果奖励或文件、项目合同书、奖励证书、发明专利2.获科技成果奖,项。
不达标?
获得国家发明专利。
证书原件。
3.获发明专利,项。
1.收费项目明码标价。
1.现场考查。
1.有?
没有?
2.住院病人实行一日清单制。
2.查看财务收费系统。
2.有?
没有?
达标?
11价格与收费3.新开展项目的收费有备案或审批。
3.查阅收费项目批件或备案文件。
3.有?
没有?
不达标?
4.无违规收费(物价部门通报或主管部门核实)。
4.收费违规?
3次。
4.有?
没有?
1.执行《药品管理法》、药品管理政策及药品质1.查阅有关资料。
1.符合?
不符合?
量管理规定,有规范药事管理规定并严格实施。
2.查阅卫生行政部门的文件和医院的财务2.符合?
不符合?
达标?
12药品管理2.药品/业务收入比符合卫生行政部门规定要求。
报表。
3.符合?
不符合?
不达标?
3.执行药品招标的有关规定。
3.现场考核。
4.无?
有?
4.无假冒伪劣药品。
1.落实手术分级管理制度。
查阅医院相关管理规定、手术记录等特类及四类手术比例:
达标?
13手术管理2.各级医师开展手术治疗活动符合职级规范和卫资料(特类及四类手术比例?
12%,其中三,,%不达标?
生行政部门管理规定。
级甲等妇幼(儿童)保健机构?
20%)。
1.有医疗安全管理监控机构和专(兼)职人员。
1.查阅报告内容及时间。
1.符合?
不符合?
达标?
14医疗安全2.职工对医疗事故防范与处理预案100%全知晓。
2.查上级及医院有关文件。
2.符合?
不符合?
不达标?
3.对医疗事故争议的处理符合规定。
3.查医疗安全事件处理意见。
3.符合?
不符合?
1.出院病人平均住院日?
10天。
五项医疗工作效率指2.病床使用率?
80%。
1.查病案统计数据库资料。
标:
达标?
15工作效率3.病床周转?
25次数/年。
2.查人事档案资料。
不达标?
4.医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0。
3.查床位编制与开放资料。
5.医生人均每日负担住院床日1.8-2.4。
1.制定并实施突发事件应急预案,定期组织演练。
1.查看应急预案及相关演练材料。
完成率:
%完成指令性达标?
162.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完2.重特大突发事件及卫生下乡、支农、救任务不达标?
成率达100%。
灾、征兵、招生等指令性任务完成记录。
山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则
奖励标准自查自评情况
编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果
221.人均占地面积,60,且人均建筑面积,40,。
22.设临床住院部的另增建筑面积,80,/床位。
1.达标者加2.5分。
3.承担教学任务的按一个40人教学班额另增教学1.查看土地使用及建筑管理资料。
2.达标者加2.5分。
221建设规模用房?
4,/生和宿舍用房?
9,/生。
2.查看人事档案资料与科教管理资料。
奖励,,分3.达标者加2.5分。
4.申报三级甲等的,以全院副高级以上专业技术3.查看统计年报、有关文件及资料。
4.达标者加2.5分。
人员及在读统招研究生总数的70%为基数,另增
2科研用房人均?
32,。
查看人事档案资料与科教管理资料。
1.达标者加2.5分。
说明:
市厅级人才是指辖区的市政府命名2.达标者加2.5分。
1.工作人员总数?
1人/万服务人口。
的人才和省卫生厅1020人才。
省部级人才3.市(厅)级人才加12.专职从事妇幼保健人数?
0.3人/万服务人口。
2人力资源指省政府命名的泰山学者、山东省及卫生分/人,省(部)级人奖励,,分3.拥有市(厅)级及以上学术/技术人才称号专业部有突出贡献的中青年科技人才、政府特才加2.5分/人,国人才。
殊津贴获得者等。
国家级人才指院士、国家级人才加5分/
家百千万人才工程第一、二线入选人才。
人。
医疗保健1.三岁以下儿童系统管理率?
90%。
1.查看儿童保健档案手册和统计报表。
1.达标者加2.5分。
3奖励,,分水平2.具有国内领先的原创性儿童医疗保健技术。
2.查看相关原创领先技术证明材料。
2.达标者加2.5分。
1.承担一门专业课理1.承担医学院校本科生专业课理论教学任务。
1.查看有关教学计划、教案和授课记录。
论教学加2.5分。
2.拥有妇幼保健相关专业博(硕)士研究生导师2.查看研究生导师批准文件及聘任证书。
2.硕导加1分/人,博4教学水平奖励,,分并带教博(硕)士研究生。
3.查看继续医学教育批文、项目实施记录、导加2分/人。
3.申报并承办过国家级继续医学教育项目。
备案资料等。
3.国家级继续医学教
育项目加5分/项。
编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果
1.省(部)级科技成
果二等奖加2.5分/
项,一等奖加5分/
项。
2.国家级科技成果二
等奖加5分/项,一
等奖加10分/项。
1.获省(部)级二等及以上科技成果奖励(自然3.国家发明专利加科学奖、技术发明奖、科技进步奖、社科成果1.查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文2.5分/项。
奖)、或国家级科技成果奖励、或发明专利。
件、项目合同书、奖励证书、发明专利证4.省(部)级科研计2.获省(部)级及以上科研计划项目(科技支撑书原件。
5科技成就划加2.5分/项,国奖励,,分计划、863、973、软科学、自然科学基金、社2.SCI或EI收录期刊上发表论文以具有资质家级科研计划加5会科学基金)。
的省(部)级医学文献检索与科技查新机分/项。
3.在SCI或EI收录期刊上发表妇幼保健及相关学构出具的证明为准。
5.在IF?
2的SCI或科(专业)的学术论文。
EI收录期刊上发表
的论著性专业学术
论文加2.5分/篇;
在IF,2的SCI或
EI收录期刊上发表
的论著性专业学术
论文加5分/篇。
1.辖区市政府及/或
省卫生厅先进集体
表彰奖励加2.5分/查看上级政府及主管部门表彰决定文6集体荣誉获市(厅)级及以上等级先进集体表彰奖励。
项。
奖励,,分件及证书原件。
2.省政府及/或卫生
部先进集体表彰奖
励加5分/项。
山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则
(行政管理部分,200分)
项目分值标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
(一)机构规模12
1.设置临床住院部,开1.查评审前三年相关统计报表。
实际开放床位每放床位?
150张(甲2按实际开放床位数为准。
2.随机抽查3个病房,现场核对少10张扣1分。
等医院须?
300张)。
开放床位数。
保健业务用房包括:
保健门诊、健一2.业务用房建筑总面积、康教育培训、保健办公室等。
建筑面查建筑档案,现场测算(包三项规模指标中2?
10000M,保健业务机2积为保健院总建筑面积(含医疗、教括医疗、教学、科研、预防保健、有1项指标不达2构用房?
1500M,每床规学、科研、保健、辅助科室、后勤及行政后勤用房)。
标扣1分。
2建筑总面积?
70M。
模党政工团工作用房等)。
与功
能3.每床净使用面积?
查建筑档案,现场抽查不同三项面积指标中定27M,母婴同室每床?
2按评审标准配备。
科室不同的病房面积,并测算是有1项指标不达位2)209M。
否符合标准要求。
标扣1分。
分4.儿科床位数占总床位总床位每降低1%)数比例?
90%,专用儿扣0.2分;儿保康2以实际开放床位数为准。
现场查对。
童保健康复床位?
复床位每降低1%
20%。
扣0.2分。
5.妇幼保健机构工作人查阅机构科室设置、人力资员数?
0.5人/万服2按评审标准配备。
不达标不得分。
源资料,核对相关人员数。
务人口
6.专职从事妇幼保健工查阅妇幼保健科室设置、人作人员数?
0.15人/2按评审标准配备。
不达标不得分。
力资源资料,核对相关人员数。
万服务人口。
项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
(二)功能定位8
1.领导汇报:
对妇幼保健机构1.领导理解不到位、一1.功能定位能满足辖区妇幼、功能定位、性质、职能、建或具体实践中贯彻机保健工作需求及事业发展设方向、服务宗旨的理解及执行措施不力、或构需要。
规1.妇幼保健机构功能定位和公其在实践中对国家妇幼卫实际效果不佳,每模2.承担政府赋予的公共卫生益性质明确。
生工作指导思想、工作方项(次)扣1分。
与服务与健康保健职能。
功2.机构建设方向和宗旨明确。
针、目标的贯彻执行情况。
2.职工对机构功能不能83.有明确机构建设方向和服3.贯彻执行国家妇幼卫生工作2.职工座谈:
了解职工对妇幼知晓或知晓不全,定务宗旨。
位指导思想、工作方针、工作保健机构功能定位相关问每1人(次)扣0.5)204.国家妇幼卫生工作指导思目标。
题的知晓情况。
分。
想、工作方针、工作目标在分3.现场查看:
查看体现妇幼保3.现场每发现1项次具体实践中得到贯彻和体)健功能定位实际情况的有与评审要点不符之现。
关现场。
处扣0.5分。
(一)制度建设7二
、制1.已进行事业单位法人登记。
1.查看事业单位法人登记证度三项评价指标中1.机构内部实行领导分工负责2.实行分工负责制,有任期管件、领导任务分工文件、任建有1项指标不达标扣1制,有任期管理目标,建立3理目标和年度考核记录。
期目标、考核结果。
设失职与责任追究制。
3.有决策失职与责任追究制2.查看党务或行政办公会记与分。
组度。
录等。
织1.规章制度不健全或管
理包括但不限于妇幼保健1.查看工作制度及落实情况。
有制度未落实扣)402.建立健全内部管理制度。
2机构工作制度、岗前培训制2.抽查4名职工有关制度的0.5分/项次。
度、继续教育制度,„„,等。
内容知晓情况。
2.对制度不知晓扣分)0.5分/人。
1.有健全的各级各类岗位工1.查阅相关制度。
1.无工作制度或未按3.建立健全体现妇幼保健管理作制度。
2.现场抽查4名职能部门负要求实施扣1分。
特色的各级各类岗位工作制22.职能部门负责人知晓本部责人,了解部门工作制度知2.对工作制度不知晓度。
门工作制度。
晓情况。
的扣0.5分/人。
项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
(二)组织管理7
1.无院、科(室)两
级管理目标责任1.查院(站、所)、科(室)制扣1分。
1.有院、科(室)两级目标管理责两级目标管理责任目2.院、科(室)两级任制及奖惩制度,体现能者上、二1.实行分级目标责任制管理,有标任务书及奖惩措施。
2庸者下的动态管理。
管理措施不到位、奖惩管理办法。
2.查院、科两级管理目标制2.奖惩制度落实到位,有奖惩记扣1分。
度考核与奖惩落实档案录。
3.无奖惩制度或无建资料。
设落实记录扣0.5与分。
组
织管包括但不限于妇幼保健机构理学术管理委员会、5岁以下儿童死1.缺1个管理组织扣)40
亡病例评审委员会、医疗质量管理0.5分。
分2.建立健全相应的内部管理组委员会、病案管理委员会、药事管2.有1个组织无工作)1.查阅相关文件。
织,职责明确,活动规范,运3理委员会、医院感染管理委员会、制度和职责扣0.52.查阅会议记录。
行高效。
输血管理委员会、设备与物资管理分。
委员会、医学伦理委员会、安全管3.有1个组织无会议
理委员会、健康教育委员会、继续记录扣0.5分
医学教育委员会等。
1.查阅实施岗位责任制1.未实行岗位责任1.实行岗位责任制。
的有关文件。
制扣2分。
2.有健全的各类工作人员岗位职3.建立健全各类工作人员岗位职2.查阅各类工作人员岗2.未按要求实施的2责。
责。
位职责文本。
扣0.5分。
3.各部门工作人员熟悉本岗位职3.抽查4名工作人员本岗3.对岗位职责不知责。
位职责知晓情况。
晓的扣0.5分/人。
项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
(三)规划与计划5
1.查阅中、长期发展规划和年1.有机构中长期事业发1.无发展规划扣1分。
度工作计划文件。
二展规划和年度工作计2.无年度计划扣1分。
2.查阅规划、计划的传达与组、1.按照上级卫生行政部门的要划。
制3.未按规划、计划实施扣1织落实记录。
求,有中、长期机构发展规划32.规划与计划体现先进度3.员工访谈(2,4人):
了分。
性、可行性,突出质量、建和年度工作计划。
解职工对机构发展愿景及4.员工对规划、计划不知晓设安全目标和公共卫生对本年度工作计划的知晓扣0.5分/人次。
与服务职能。
情况。
组
织1.有部门对规划及年度管计划分阶段性任务目1.无阶段目标及实施记录理2.行政、业务各部门共同负责监)40标。
检查有关记录及比较分扣1分。
督责任目标落实,有绩效与目22.规划、计划、目标实施析资料。
2.无绩效与目标偏差比较分标偏差比较分析。
的绩效与目标偏差比分析扣1分。
)
较分析报告。
(四)政务公开5
1.领导班子定期研究涉1.查看领导班子及各种会议1.会议制度不健全扣0.5及机构发展全局重大制度和会议记录资料。
分。
1.定期召开行政办公会,集体研事项及辖区妇幼保健2.现场访谈:
随机抽查4-6名2.会议不按时、内容不详、究、民主决策机构发展重大事3重要工作(?
1次/季)。
中层管理干部及员工,访谈记录不详扣0.5分。
项,并接受院内职工监督。
2.定期(1,2周)召开办其对重大事项集体研究、民3.现场访谈与记录资料不公会研究机构管理工主决策、群众监督的了解情符,扣0.5分/人次。
作,逐层传达,有记录。
况。
2.对服务项目、收费标准、药品1.有无服务承诺事项。
1.对相关服务事项无服务价格、住院费用一日清单、服2.服务承诺方式及效果1.查看相关文件。
承诺不得分。
务流程、服务时限承诺等事项,2向社会公开。
2.现场查看。
2.无服务承诺标识扣1分。
通过各种方式向社会公开,接3.有意见箱或监督电话,3.监督途径不畅扣1分。
受社会监督。
社会监督途径通畅。
项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
(五)应急管理4
二1.无预案扣1分。
1.制定并保证随时启动突发事件、1.查看应急预案。
2.无演练记录扣1制(包括突发公共卫生事件、灾1.有突发事件应急预案。
22.查看演练记录。
分。
度害事故等)应急预案,定期组2.定期进行演练并有记录。
建3.必要时进行现场抽查。
3.现场演练不合格设织预案演练。
扣1分。
与组1.相关组织管理不织到位不得分。
管1.查看相关文件。
2.现场查验应急救理有承担紧急医疗救援任务)2.承担突发公共卫生事件和灾害402.现场查看急救设备、药品、援设备、设施12的组织机构、人员分工和相应事故的紧急医疗救援任务。
器材。
项不合格扣0.5设备用品(含药品)。
分3.现场考核。
分。
)3.现场考核不合格
扣0.5分/人次。
(六)职业道德、文化与精神文12明建设
1.无工作、学习制1.听取汇报,查看有关文件度各扣1分,无1.党委(党总支、党支部)班子及实施记录资料。
1.党委(党总支、党支部)班子健实施记录各扣3健全、分工明确。
2.抽查班子成员对党组织工全,工作制度、学习制度健全。
0.5分。
2.有工作制度、学习制度。
作学习制度和分工的知晓2.抽查不知晓扣情况。
0.5分/人次。
1.查看工会、共青团工作章1.无工作章程、制
1.工会、共青团组织健全。
程、制度和有关文件。
度各扣1分。
2.工会、共青团组织职责明确,2.有相关工作章程和工作制2.抽查工作人员职责。
2.职责不明确的各3活动规范。
度。
3.考核其组织活动情况及活扣0.5分。
3.开展职责范围内的活动。
动是否符合章程、制度的3.无活动或活动不
规范要求。
规范各扣0.5分。
项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
1.干部职工有违反医二、1.有加强医德医风建设工作领德医风规范事件发制
度导小组,党委(总支、支部)生者不得分。
建书记任组长。
1.查看有关文件及资料。
2.无领导小组或书记设3.加强医德医风建设,
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