项目安全生产标准化考评申请表附件.docx
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项目安全生产标准化考评申请表附件.docx
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项目安全生产标准化考评申请表附件
编号:
河南省建筑施工安全生产标准化
项目考评申请表
项目名称:
施工单位:
考评主体:
申请日期:
年月日
河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明
一、本表应使用计算机打印,字迹工整,不得涂改。
二、企业应如实逐项填写,不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
三、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
四、本表及附件,一律使用A4纸打印,不够的可另附页。
五、本表一式四份,项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。
六、统一编号,格式:
年份+地名(地市或县区)+XK(项目标准化考评简写)+序号(四位数字)。
例:
[2021]郑州XK0001。
项目名称
工程地址
施工许
可证号码
规模或投资额(m2或万元)
开工日期
结构层数
建设单位
施工单位
企业注册地
资质等级
安全生产
许可证证号
施工单位
法人
联系人
项目经理
安全考核证书号
联系
项目专职
安全员
安全考核证书号
联系
项目专职
安全员
安全考核证书号
联系
项目专职
安全员
安全考核证书号
联系
监理单位
资质等级
总监理
工程师
注册证
书号码
联系
分包单位
项目负责人
分包单位
(公章)
年月日
项目负责人
项目开展安全生产标准化自评工作情况
(可附页)
项目奖
惩情况
项目发生安全生产事故情况
其它需要说明情况
项目自
评得分
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2021)等进行自评,累计平均得分:
。
折合后项目自评得分(占综合得分30%):
项目负责人(签字):
(项目部章)
年月日
企业阶段性
检查和考评
得分
我单位依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2021)对本项目进行安全检查和管理,累计平均得分:
。
折合后企业考评得分(占综合得分20%)为:
企业安全部门负责人(签字):
(企业公章)
年月日
建设单
位意见
项目负责人(签字):
(单位公章)
年月日
监理
单位
意见
总监理工程师(签字):
(监理部章)
年月日
安全监督机构监管考评得分
根据日常安全监督管理情况,本项目考评得分 。
折合后安全机构监管(占综合得分50%)得分:
考评人:
年月日
(注:
考评人需两人签字)
项目
考评
主体
审查
意见
项目综合得分:
评价等级:
(填写优良、合格、不合格)
项目考评主体负责人(签字):
(项目考评主体章)
年月日
建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表
企业名称:
企业安全生产许可证编号:
检查评定时间年月日
项目名称
形象进度
总计得分(满分100分)
项目名称及分值
安全管理(满分10分)
文明施工(满分15分)
脚手架(满分10分)
基坑工程(满分10分)
模板支架(满分10分)
高处作业(满分10分)
施工用电(满分10分)
物料提升机与施工升降机(满分10分)
塔式起重机与起重吊装(满分10分)
施工机具(满分5分)
项目自评机构自评意见:
项目负责人签字:
(施工单位项目部章)
建设单位
监督检查意见
建设单位项目负责人:
(建设单位公章)
监理单位
监督检查意见
总监理工程师:
(监理单位项目部章)
注:
1、本表应按《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2021)进行检查,附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。
2、分项内容现场没有的填“无”,该项不计入评分。
总分按检查标准计分办法计算。
2、本表一式三份,项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表
企业名称:
安全生产许可证编号:
检查时间年月日
项目名称
评价阶段
形象
进度
自评(满分100分)
项目名称及分值
安全管理(满分10分)
文明施工(满分15分)
脚手架(满分10分)
基坑工程(满分10分)
模板支架(满分10分)
高处作业(满分10分)
施工用电(满分10分)
施工升降机(满分10分)
塔式起重机与起重吊装方面(满分10分)
施工机具(满分5分)
检查情况
项目负责人签字:
企业安全生产管理机构负责人签字:
建筑施工企业安全生产管理机构(公章或专用章):
注:
1、本表应按《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2021)进行检查,附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。
2、评价阶段栏填写:
基础、主体、装饰。
形象进度栏填写具体施工进度。
如主体10层。
3、分项内容现场没有的填“无”,该项不计入评分。
总分按检查标准计分办法计算。
4、本表一式三份,项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
编号:
()
项目安全生产标准化考评结果告知书
江苏常金建设工程:
你单位施工的东方今典博雅1-5#、7#、9-12#商业楼项目已完工,参建各方为:
建设单位:
河南东方置地负责人:
张利刚
施工单位:
江苏常金建设工程负责人:
唐峥
监理单位:
河南宏业建设管理负责人:
张明军
在你单位自评的基础上,我们结合日常安全监督情况,本项目安全生产标准化考评综合得分为:
78.5分考评结果为:
合格(填写优良、合格或不合格)(不合格理由:
)。
对考评结果有异议的,请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请,并提交相关资料。
联系人:
史雷 联系:
0379-62209863
接收人(项目负责人)签字:
项目安全生产标准化考评主体(盖章)
2017年8月4日
(一式四份,项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份)
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称:
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2
工程地点:
广利院主
施工单位:
广东中信建江工程
监督机构:
肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2
工程地点
广利院主
施工许可证号
建筑规模
6314.75m2(延米)地上4层,地下/层
工程造价
1117.71075万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
广东省华城建筑设计
法定代表人
黄建华
项目负责人
黄军鹏
监理单位
单位名称
广东天衡工程建设咨询监理
法定代表人
张艳文
总监理工程师
肖龙岗
施工总包单位
单位名称
广东中信建江工程
法定代表人
莫杰
技术负责人
崔育文
项目负责人
刘明峙
专职安全员
崔科江
安全生产许可证编号
(粤)JZ安许证字[2021]002349廷
合同造价
1117.71075万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产许可证编号
合同造价
万元
备注:
如项目专业承建或劳务分包单位较多,可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)等进行自评
无有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
(包括通报表扬、表彰奖励)
无有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
(包括通报批评、行政处罚)
无有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
无有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无有
施工单位考评申请
本企业所施工的鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2工程项目已经完工,现提交项目安全生产标准化自评材料,保证材料的真实性并愿意承担法律责任。
自评总结如下:
优良合格不合格
法定代表人(签名):
(公章)
年月日
建设单位审核意见
(公章)
年月日
监理单位审核意见
(公章)
年月日
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称:
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1~AM3-6
工程地点:
广利院主
施工单位:
广东永达建筑
监督机构:
肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1~AM3-6
工程地点
广利院主
施工许可证号
建筑规模
18244.2m2(延米)地上3层,地下/层
工程造价
3229.2234万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
广东省华城建筑设计
法定代表人
黄建华
项目负责人
黄军鹏
监理单位
单位名称
广东天衡工程建设咨询监理
法定代表人
张艳文
总监理工程师
金永正
施工总包单位
单位名称
广东永达建筑
法定代表人
麦尔敏
技术负责人
李帝胜
项目负责人
张文斌
专职安全员
严威
安全生产许可证编号
(粤)JZ安许证字[2021]002349廷
合同造价
3229.2234万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产许可证编号
合同造价
万元
备注:
如项目专业承建或劳务分包单位较多,可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)等进行自评
无有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
(包括通报表扬、表彰奖励)
无有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
(包括通报批评、行政处罚)
无有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
无有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无有
施工单位考评申请
本企业所施工的鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1~AM3-6工程项目已经完工,现提交项目安全生产标准化自评材料,保证材料的真实性并愿意承担法律责任。
自评总结如下:
优良合格不合格
法定代表人(签名):
(公章)
年月日
建设单位审核意见
(公章)
年月日
监理单位审核意见
(公章)
年月日
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称:
工程地点:
施工单位:
监督机构:
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
工程地点
施工许可证号
建筑规模
m2(延米)地上层,地下层
工程造价
万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工总包单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产许可证编号
合同造价
万元
备注:
如项目专业承建或劳务分包单位较多,可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)等进行自评
无有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
(包括通报表扬、表彰奖励)
无有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
(包括通报批评、行政处罚)
无有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
无有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无有
施工单位考评申请
本企业所施工的工程项目已经完工,现提交项目安全生产标准化自评材料,保证材料的真实性并愿意承担法律责任。
自评总结如下:
优良合格不合格
法定代表人(签名):
(公章)
年月日
建设单位审核意见
(公章)
年月日
监理单位审核意见
(公章)
年月日
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