非计划性拔管护理措施doc优秀资料.docx
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非计划性拔管护理措施doc优秀资料
非计划性拔管(UEX)是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1]。
重症监护室(ICU)是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元,各种管道维系着患者的生命,相关护理与维护十分重要,而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一.特别是气管插管的非计划性拔出,更加不容忽视,给病人治疗带来困难,造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险,甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果,可造成患者ICU住院天数延长,增加费用,并带来医患纠纷的隐患。
1。
2 意外拔管的原因分析
患者方面:
①患者意识不清、躁动明显。
科研结果表明,在发生UEX的时候,46%的患者是合作的,而61%是躁动不安的[2]。
②意识清醒的患者:
由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗,一时不能脱机而对治疗失去信心.或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。
③ICU特殊的医疗环境,探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理,造成非计划性拔管的发生。
④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。
如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。
气道问题:
喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题.
导管固定方式:
导管固定不规范,牙垫位置放置不妥,未用扁丝带进行加固而导致脱管发生.
医护人员方面:
①未采取适当有效的肢体约束:
因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。
意外拔管患者多为清醒或躁动患者。
清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管,未予约束者.昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者,未采取适当有效的肢体约束者。
部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感,甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。
此外,约束带绑的过松,位置过高,患者双手未包裹,可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束,导致患者自行拔管。
②医疗护理操作中的疏忽:
对气管插管评估不足,或是固定方法不当,导致管路移位或扭曲。
转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出.呼吸机管路固定过紧,在翻身或吸痰过程中,管路牵拉致导管脱出[3].或机械通气患者使用通气方式不合理,导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。
③未合理使用镇静剂由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式,易发生与呼吸机抵抗,出现反常呼吸,加之插管带来的各种模式,使患者难以接受和耐受插管,加重呼吸困难,烦躁。
若未及时有效地使用镇静剂,可导致自行拔管[4]。
④护患沟通及心理护理工作不到位:
护士因插管患者病情较重而忽视了对患者的相关知识宣教导致患者对气管插管导管的意义认识不足,因而缺乏自我保护意识,常因感到不适不能耐受而自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。
⑤护士的知识、经验不足,尤其是低年资护士,意识不到发生意外的可能性,未予适当的保护性约束[5]。
值班护士忙于抢救其他病人或是治疗工作而主动巡视不够导致患者意外拔管。
2 护理措施
2。
1 组织全科室各级护理人员进行相关培训,提高护理人员防范意识和能力。
并加强对患者的心理护理及相关知识宣教,对于气管插管不能开口说话的患者,可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧,及时了解满足患者心理及生理需要。
2.2 遵医嘱合理使用镇静剂,使病人处于浅睡眠状态是防止UEX发生的重要手段之一。
但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症,实行每日唤醒计划以缩短机械通气时间及ICU住院时间.
2。
3 对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视,并进行适当有效的肢体约束。
约束带需松紧度适宜,以能放进1~2指为宜,以免影响血液循环,也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生,必要时可进行肩部约束.
2.4 对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分,致使患者手指灵活度下降,联合约束带使用,不便于患者拔管,但需定时观察患者手部血运情况。
2.5 改进气管插管导管固定方法,使导管固定稳固,不宜自行脱出。
用物:
一条长约7cm宽约2。
5cm胶布,2条长约35cm,宽约2。
5cm的胶布,2cm宽扁纱带60cm,纱布若干。
具体方法如下:
①先用7cm长胶布将口腔气管插管及牙垫在门齿处固定稳妥;②用35cm长的胶布自患者左脸颊开始顺时针在原胶布固定处缠绕气管插管及牙垫2圈,贴于对侧脸颊;③再用另35cm长的胶布自患者右下颌部逆时针缠绕气管插管及牙垫1~2圈,贴于对侧下颌;④用扁纱带双套结系于口腔气管插管牙垫胶布处,绕过颈后自一侧脸颊打结;⑤耳廓及口唇予纱布保护防止损伤患者皮肤及粘膜.
2.6 及时清除患者口腔及气道分泌物,做好口腔护理,防止刺激产生的不适.固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动,应及时更换加固,并做好气囊压力的管理工作,每天定期观察气囊压力,防止气管插管管道滑脱。
2.7 对由于护士工作失误造成UEX的发生,组织全科护理人员讨论分析,吸取教训,并提出有效护理措施进行整改.
2021年4月份7月份非计划拔管根因分析
一患者因素
躁动与意识障碍
神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状,表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等,导致患者自行拔管。
有调查结果显示意外拔管事件中76.36%发生在夜间。
夜间植物神经功能不稳定,二氧化碳潴留,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管
不配合治疗和护理
神经外科患者往往患者住院时间较长,肢体活动障碍,有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,造成意外拔管。
疼痛、不适
气管插管患者无法说话或吞咽,咳嗽时有痰或异物感,留置胃管者可有咽部肿痛、恶心;留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感,
护理观察不到位
清晨、中午、夜间等人员少的时段容易UEX,可能与这几个时段护士只有1~2名,对患者的巡视观察不够有关.
二医疗护理操作疏忽
部分护士对防止计划性外拔管经验不足,护理操作时:
如更换体位,搬动患者时未能妥善固定好导管,动作过猛,致导管脱出.
三导管管理方面的因素
1导管的材质、粗细、软硬度等不同对患者造成的不适感不同;
2管道的交接和检查工作不严
3导管固定欠稳,临床导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。
但胃管、气管插管的导管胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性,引起固定不牢;扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱;气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落;中心静脉插管、引流管未用缝线固定,以至病人活动时在较强的外力作用下脱出.
4镇静、约束不当
对烦躁不安或意识不清的患者没有合理运用镇静剂。
对烦躁或有拔管倾向的高危病人,如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状态病人未采取有效的肢体约束或因约束捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可使病人解开约束带自行拔管。
拔管防范
1加强宣教
1采取有效的沟通方式,比如通过手势,纸笔的交谈,了解患者的心理,消除患者恐惧、紧张的心理,将呼叫器放置在患者易触到的地方,以增强安全感。
2做好患者及陪护的知识宣教,反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果,并指导患者及家属配合管道管理的方法。
3规范护理工作建立非计划性拔管应急流程及登记本。
有针对性的制定交接班制度
4规范护士操作常规。
约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。
对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论,分析脱管原因,改进操作流程。
如:
有人工气道的患者,把握吸痰指征,适时吸痰,是保持气道通畅,避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管;进行护理操作如:
翻身、移动患者时,要妥善安置各种管道,避免管道被拉出。
对于躁动患者,在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作.
5根据病情合理用药
镇静治疗,对躁动或意识不清的患者,如正确应用地西泮、氯丙秦、力月西等。
以减轻患者的不适,缓解焦虑、恐惧等一些负性、不愉快的情绪。
6选择合适的管道,改进固定方法1选用材质柔软、管径细的新型材料,增加患者的舒适度.
7根据病人的身高、体型选择管道的型号,确定插管深度
8加强巡视,加强重点时段管理,尤其应增加夜间巡视次数,对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者,在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌,随时提醒家属、陪护人员、医务人员时刻防范UEX的意外发生。
加强对病人评估,包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等.每班记录留置管道深度,注意观察标记的变化,及早发现管道是否脱出。
非计划管道滑脱的护理过程
1、置管后,在体外用胶布做一标记,经常巡视,防止管道脱出,各班应床边交接管道的位置及通畅情况,护士对患者安置的各种引流管应妥善固定,防止脱落。
2、告之患者及家属保持管道的功能位置,避免导管受压,翻身时注意勿牵拉。
3、患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。
4、进行各种护理操作时,避免导管牵拉脱出。
5、对外出做检查或下床活动的患者,应认真检查导管接口处是否衔接牢固,并告之患者及家属注意避免牵拉。
6、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度,确定患者是否存在管路滑脱的危险。
7、对存在管路滑脱危险的患者,应告知本人及家属,使其充分了解预防管路滑脱的重要性,取得配合.
8、制定防范措施,必要时在家属同意情况下采取适当的约束,并做好交接班。
出现异常情况及时通知医生,并协助处理。
9、一旦发生导管接口处脱管,应立即将导管反折,对导管接口两端彻底消毒后,再进行连接,并做妥善固定。
如胃管不慎脱出,应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息.
护理结构
1、所有护理人员应知晓管道滑脱应急流程。
2、科室应有预防管道滑脱评估表。
3、对于已经发生管道滑脱的案例应有总结、分析、改进措施。
4、护士长要组织科室护理人员认真讨论,提高认识,不断改进工作,保证护理安全。
非计划拔管护理评估表
姓名:
性别:
□男□女
年龄:
诊断:
事件发生时间:
____年____月____日
住ICU天:
□>3天□≤3天
管路种类(患者现存导管):
□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管
□动脉插管□其它_________
管路固定用物:
□宜拉胶□3M丝绸胶布□寸带□棉绳□气切固定带
主要照顾者:
□护士□辅医□家属
预防拔管卫教单说明:
□是□否
高危险原因:
□认知障碍(如意识混乱、躁动等)
□GCS评分
□曾经自拔管路
□沟通困难﹝失语症﹞
□其它
身体约束:
□是□否
镇静剂:
□是□否
□隔离病房□开放病房
有无陪护/护士:
□有□无
结果:
拔管种类
□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管
□动脉插管□其它_________
发生时间:
____年____月____日____时____分
因拔管造成之伤害:
重插管时间:
____年____月____日____时____分
使用说明:
1.每班于护理评估记录栏中进行记录,直到没有管路或危险因子解除。
2.发生非计划性拔管时需填写ICU安全事件报告单
护理评估记录
项目
意识程度
鼻胃管
固定位置
导尿管
固定位置
气切套管
固定紧度
约束用具
约束部位
约束部位血液循环
皮肤
完整性
签名栏
代号
说明
日期
时间
①清醒
②混乱
③嗜睡
④昏迷
⑤其它(请注明
直接插入
固定于几
公分
例:
55cm
①寸带系于耳廓
②胶布固定
①大腿
②下腹
③左边
④右边
(请注明)
可直接伸入几指宽
例:
1指宽
①棒球手套
②腕踝约束带
③胸腹约束带
④床单
⑤其它(请注明)
①手掌
②手腕
③足踝
④胸腹
⑤其它(请注明)
①正常
②发红或
发白
③发绀
④其它(请注明)
①正常
②压疮
③水泡
④破皮
⑤其它(请注明)
非计划拔管危险因素评估表
项目
评分标准
6
4
3
2
1
管道类别
I类导管
II类导管
III类导管
胸管
口鼻插管
气管切开导管
脑室引流管
动静脉插管
术后胃管及营养管
腹腔双套管
引流管
负压球
深静脉导管
三腔管
造瘘管
T管/胃胆管
胃管
鼻饲管
尿管
意识状态
重度烦躁
中度烦躁
轻度烦躁或意识不清
其他
不配合或拒绝治疗
幼儿<7周岁
老年人>65周岁
有呃逆、呛咳
注:
1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS评分〈—2分,则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为:
高危、中危、低危。
低危:
评分〈8分,有发生导管滑脱的可能;中危:
评分为8-12分,容易发生导管滑脱;高危:
评分12>分,随时会发生导管滑脱。
3、评估时机:
入院时、转入时、手术后留置各种导管的,进行首次评估;高兴危每班评估,中危每天评估,低危每周评估2次;患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群,应拜访“防管道滑脱”标识,并采取预防措施,观察各管路通畅情况,做好护理记录。
非计划性拔管的应急管理
非计划性拔管是指未经医护人员同意,患者自行将导管拔除,或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管滑脱,又称意外拔管。
包括患者自行拔除、各种原因堵塞等情况而造成的提前拔管。
1、非计划性拔管的防范措施
(1)熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位及数量并作好标识。
(2)维持良好的固定。
检查固定方法是否妥当,需胶布固定的管道应选用粘性好的胶布,如为缝针固定或水囊、气囊固定者,应定期检查缝合处是否牢固,水囊、气囊是否有泄露。
(3)病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出;病人搬移,因卧位改变,应注意保护各管道,防止滑脱、折断或受污染。
(4)引流液应及时倾倒,防止引流液过多因重力作用将管道拔出。
(5)管道过长的导管应注意观察是否有无扭曲缠绕现象,应妥善固定于衣服或床单上,穿衣或翻身时先松开,调整好管道位置后再固定妥当。
(6)对于烦躁不安、不合作的患者,在征得患者或家属知情同意下可使用保护性约束,放松约束期间有专人守护,防止患者自行拔管。
(7)做好健康宣教,反复向患者和家属或陪护强调管道的重要性及保护方法,防止发生非计划性拔管。
2、非计划性拔管的应急流程
患者发生管道脱落→立即通知医生和护士长→由医生确认并进行处理→及时做好相应的治疗和护理工作→做好解释工作,避免医患冲突→严密观察病情并及时作好记录→科室讨论→上报护理部。
附:
各种管道脱落的应急流程
1、经口气管插管脱落的应急流程:
发现病人有人工气道脱落的征象(SPO2降低,紫绀,呼吸机气道高压报警,双肺呼吸音不对称或无呼吸音,气管插管距门齿或鼻长度变短)→立即通知医生→配合医生进行紧急处理(若部分脱出,松解气囊,尝试回插,听诊双肺呼吸音对称即可妥善固定;无呼吸音,立即拔出导管开放气道予以高流量面罩加压给氧)→协助医生重新插管→及时完成相应的治疗和护理→严密观察并及时作好记录→报告科主任和护士长。
2、气管切开导管脱落的应急流程:
发现病人有人工气道脱落的征象(SPO2降低,紫绀,呼吸机气道高压报警,双肺呼吸音不对称或无呼吸音,气切套管外脱或用球囊通气阻力大)→立即通知医生并通知五官科医生协助紧急处理→配合医生进行紧急处理(若部分脱出,松解气囊,尝试回插,听诊双肺呼吸音对称时即可妥善固定;无呼吸音,立即拔出导管开放气道,用厚棉垫或油纱布封住切口,用面罩扣住口鼻部用高流量加压给氧)→协助医生重新置管→及时完成相应的治疗和护理→严密观察并及时作好记录→报告科主任和护士长。
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