凯里市第一人民医院临床路径表单汇总.docx
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凯里市第一人民医院临床路径表单汇总.docx
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凯里市第一人民医院临床路径表单汇总
自然临产阴道分娩临床路径表单2
异位妊娠手术治疗临床路径表单3
盆腔炎治疗临床路径表单4
功能失调性子宫出血(非手术)治疗临床路径表单5
腹式子宫全切治疗临床路径表单6
宫颈炎治疗临床路径表单8
阴道炎治疗临床路径表单9
子宫肌瘤手术治疗临床路径表单10
上呼吸道感染治疗临床路径表单11
小儿支气管肺炎临床路径表单12
上呼吸道感染临床路径表单13
慢性支气管炎急性发作临床路径表单14
急(慢)性扁桃体炎临床路径表单16
急性肾盂肾炎临床路径表单17
急性单纯性咽炎临床路径表单18
急性单纯性喉炎临床路径表单19
流行性腮腺炎临床路径表单21
急性胃肠炎临床路径表单22
婴幼儿腹泻临床路径表单23
急性单纯性阑尾炎(非手术治疗)临床路径表单24
急性单纯性阑尾炎(手术治疗)临床路径表单25
胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石27
(非手术治疗)临床路径表单27
胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石28
(手术治疗)临床路径表单28
胃、十二指肠溃疡并出血(非手术治疗)临床路径表单30
腹股沟疝手术治疗临床路径表单32
股骨干骨折临床路径表单35
颈腰椎慢性退行性疾病临床路径表单39
肩周炎临床路径表单41
周围性面瘫临床路径表单42
慢性阻塞性肺疾病临床路径表单43
社区获得性肺炎临床路径表单45
支原体肺炎临床路径表单47
自然临产阴道分娩临床路径表单
适用对象:
第一诊断为孕足月头位自然临产(ICD-10:
O80.0伴Z37)(无阴道分娩禁忌症)
行阴道分娩(包括阴道手术助产)ICD-10:
O80.0伴Z37)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤2-4天实际住院天数:
天
时间
住院第1天
住院第2-3天
(产后第1-2天)
住院第4天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、查体、完成初步诊断
□完善检查
□完成住院志、首次病程等病历书写
□上级医师查房与分娩方式评估
□向孕妇及/或家属交待阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书
□观察产程进展(包括产程图)
□产程处理
□胎心监测
□接生
□产后观察
□上级医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
□检查会阴伤口,适时拆线
□开出院医嘱
□通知产妇及家属
□向产妇交待出院后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□产科护理常规
□Ⅰ级护理
□普食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规、便常规
□凝血功能、肝肾功能
□感染性疾病筛查(孕期未查者)
□心电图、产科B超
□胎心监护
□超声心动图(必要时)
□促宫缩药物使用(必要时)
□镇静药物使用(必要时)
□严密观察产程、宫缩及胎儿情况
长期医嘱:
□阴道分娩后护理常规
□Ⅱ级护理
□高蛋白、清淡饮食
□观察宫底及阴道出血情况
□会阴清洁2次/日
□乳房护理
□促子宫收缩药物(必要时)
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□复查血常规、尿常规(必要时)
□抗菌药物(必要时)
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□会阴部清洁并备皮
□阴道分娩心理护理
□产程中监测体温、脉搏、血压
□产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等)
□新生儿护理
□会阴清洁2次/日
□会阴伤口护理
□观察产妇情况
□指导产妇哺乳
□产后心理、生活护理
□健康教育
□测体温2次/日
□观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状
□新生儿护理
□出院指导
□新生儿护理指导
□出院手续指导及出院教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
异位妊娠手术治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为异位妊娠(ICD-10:
O00.101)行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术(ICD-9-CM-3:
66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤4-5天
实际住院天数:
天
时间
住院第1-2天
(术前日或手术日)
住院第2-3天
(术后住院期间)
住院第4-5天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完善术前检查项目及术前准备
□向患者及/或家属交待病情和有关手术事项
□签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查看患者,签署“麻醉知情同意书”
□下达手术医嘱
□完成手术治疗
□完成手术记录
□上级医师查房
□检查有无手术并发症,交待术后注意事项
□切口换药
□麻醉医师查房
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者及其家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期及拆线日期
□将出院小结及出院证明书交患者或家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科护理常规和异位妊娠术后护理
□Ⅰ级护理
□禁食禁饮
□监测血压、脉搏
□今日或明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行腹腔镜探查(剖腹探查术)
临时医嘱:
□妇科检查
□静脉采血
□血常规、尿常规、大便常规
□生化检查+血HCG
□凝血功能+血型+备血
□感染性疾病筛查
□心电图
□妇科超声检查
□术前常规准备
□术前、术后生命体征监测;必要时心电监护
□预防性抗菌药物治疗
□补液
长期医嘱:
同前
□异位妊娠术后Ⅰ或Ⅱ级护理
□饮食(根据病情)
□碘伏会阴擦洗
□预防性抗菌药物治疗、
临时医嘱:
□止血药物)(必要时)
□拔除尿管(留置24小时者)
□对症治疗
□异常辅助检查结果复查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□伤口换药
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□介绍术前准备内容,目的和麻醉方式
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前、术后健康教育
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静,患者口服镇静药入睡
□手术前后心理与生活护理
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动,鼓励下地活动
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
盆腔炎治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为盆腔炎(盆腔积液、附件炎、子宫内膜炎)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤7-14天
实际住院天数:
天
时间
住院第1天
住院第2-6天
(住院期间)
住院第4-5天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完成初步诊断
□三级医师检诊
□制定治疗方案
□抗菌药物治疗
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者及其家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道冲洗
□抗菌药物治疗
临时医嘱:
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血
□血常规、尿常规、大便常规
□凝血功能
□妇科超声检查
□阴道擦洗
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道冲洗
□抗菌药物治疗
临时医嘱:
□必要时中药灌肠
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□伤口换药
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□阴道冲洗、上药
□晨晚间护理、夜间巡视
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
功能失调性子宫出血(非手术)治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为功能失调性子宫出血行非手术治疗
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤7-14天
实际住院天数:
天
时间
住院第1-2天
住院第2-6天
(住院期间)
住院第7-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完成初步诊断
□医患沟通
□三级医师检诊,针对辅助检查结果调整治疗方案
□止血、抗菌药物治疗
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者及其家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅱ级护理
□普食
□止血药物
□抗菌药物治疗
临时医嘱:
□妇科检查
□血常规+血小板计数、尿常规、大便常规
□静脉采血
□凝血功能
□妇科超声检查
□阴道脱落细胞检查
□诊断性刮宫
□相关激素测定
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅱ级护理
□普食
临时医嘱:
□止血、抗菌药物治疗(必要时)
□输血治疗(必要时)
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□伤口换药
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□进行入院健康宣教
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导患者出院后康复治疗
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
腹式子宫全切治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为各种疾病需行腹式子宫全切术患者
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤5-7天
实际住院天数:
天
时间
住院第1-4天
(手术日)
住院第2-6天
(住院期间)
住院第5-7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□三级医师检诊
□术前准备
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”、“输血知情同意书”、签署“麻醉知情同意书”
□下达手术医嘱,并提交手术通知单
□医患沟通
□完成手术治疗
□医师查房及病程记录
□复查异常辅助检查结果
□预防性抗菌药物治疗
□必要时切口换药
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者及其家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期及拆线日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅱ级护理
□饮食(根据病情调整)
□阴道冲洗
临时医嘱:
□妇科检查
□血常规、尿常规、大便常规
□静脉采血
□凝血功能
□生化检查
□感染性疾病筛查
□定血型+备血
□心电图
□胸部X光片
□妇科超声检查
□术前常规准备
□明日在硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全切术
长期医嘱:
□按子宫全切除术后护理
□Ⅰ级护理
□饮食(根据病情调整)
□会阴擦洗
□如留置引流袋,接袋计量
□记录24小时出入量
□生命体征监测,必要时心电监护
临时医嘱:
□留置尿管
□预防性抗菌药物治疗
□补液
□止血药物(必要时)
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□手术切口换药
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□术前备皮、沐浴、更衣
□提醒患者术晨禁食水
□保持尿管通畅,观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动,鼓励下地活动
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
宫颈炎治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为宫颈炎
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤4-5天
实际住院天数:
天
时间
住院第1天
住院第2-3天
(住院期间)
住院第4-5天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完成初步诊断
□医患沟通
□三级医师检诊,根据辅助检查结果调整治疗方案
□抗菌药物治疗
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者及其家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅲ级护理
□普食
□阴道冲洗
□抗菌药物治疗
临时医嘱:
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血
□血常规、尿常规、大便常规
□白带常规检查
□妇科超声检查
□阴道擦洗
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅲ级护理
□普食
□阴道冲洗
□抗菌药物治疗
临时医嘱:
□对症治疗
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道清洁的目的及方法
□阴道冲洗、上药
□晨晚间护理、夜间巡视
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
阴道炎治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为阴道炎
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤4-5天
实际住院天数:
天
时间
住院第1天
住院第2-3天
(住院期间)
住院第4-5天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完成初步诊断
□医患沟通
□三级医师检诊,根据辅助检查结果调整治疗方案
□抗菌药物治疗
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者及其家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅲ级护理
□普食
□阴道冲洗
□抗菌药物治疗
□阴道局部用药
临时医嘱:
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血
□血常规、尿常规、大便常规
□常规检查
□阴道分泌物常规检查,分泌物培养+药敏
□阴道擦洗
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅲ级护理
□普食
□阴道冲洗、上药
□抗菌药物治疗
临时医嘱:
□对症治疗
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道清洁的目的及方法
□阴道冲洗、上药
□晨晚间护理、夜间巡视
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
子宫肌瘤手术治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为子宫平滑肌瘤行经腹或阴道子宫肌瘤或子宫全/次全切除术
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤5-7天
实际住院天数:
天
时间
住院第1-3天
住院第2-4天
(手术日)
住院第5-7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□术前准备
□实施各项实验室检查和影像学检查
□进行术前讨论
□上级医师查房和病程记录
□签署“手术知情同意书”、签署“输血知情同意书”、签署“麻醉知情同意书”
□下达手术医嘱、并提交手术通知单
□完成手术治疗
□完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项
□根据辅助检查结果和患者具体病情调整治疗方案
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者及其家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期及拆线日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科护理常规
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道冲洗
□明日在硬膜外麻醉或全麻下行经腹(阴道)子宫肌瘤或子宫全/次全切除术
临时医嘱:
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血
□血常规、尿常规、大便常规
□凝血功能
□生化检查
□感染性疾病筛查
□定血型+备血
□心电图、胸透
□妇科超声检查
□术前常规准备
□预防性抗菌药物
长期医嘱:
□按子宫全/次全切除术后护理
□Ⅰ级护理
□禁食水
临时医嘱:
□留置尿管
□如留置引流袋,接袋计量
□记录24小时出入量
□生命体征监测,必要时心电监护
□预防性抗菌药物
□补液
□止血药物(必要时)
□对症治疗
□异常辅助检查结果的复查
出院医嘱:
□出院带药
□伤口换药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道清洁的目的及方法
□术前阴道冲洗
□术前备皮、沐浴、更衣
□提醒患者术晨禁食水
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□术毕回病房,交接患者,了解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
白班
前夜
后夜
医师
签名
上呼吸道感染治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为上呼吸道感染
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤4-5天
实际住院天数:
天
时间
住院第1天
住院第2-3天
(住院期间)
住院第4-5天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完成初步诊断
□医患沟通
□上级医师查房
□收集并追问各类实验室检查报告,向上级医师汇报重要实验室检查结果
□完成病程录,详细记录医嘱变动情况(原因和更改内容)
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今日出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历文书
□向患者或家属交待出院后的注意事项,预约复诊日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内(儿)科Ⅱ级护理常规
□清淡饮食
□抗病毒药物
□抗菌药物(必要时)
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