项目质量管理计划.docx
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项目质量管理计划
项目质量管理计划
医疗单位管理计划
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为了加强我院医疗安全管理,保障医疗质量,继续深入开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动,结合我院工作实际,特制定以下工作计划。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,认真贯彻落实“十九大”精神,树立和落实科学发展观,“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”,坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位,健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度,建立医院长效科学管理机制,不断提高医疗服务质量和水平,使医疗服务更加人性化,不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。
二、工作内容
1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等,每月集中学习不少于4小时,学习人员做好学习笔记。
每月召开一次科室质量安全管理会议,专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作,并制定医院医疗缺陷管理措施。
2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度,特别是医疗质量和医疗安全的核心制度(首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等)。
认真执行三级医师查房制度,科主任至少每周一次,主任医师(或副主任医师)至少每周一次,主治医师至少每周两次,住院医师至少每天一次查房,节假日查房与平时相同。
3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作,强化做好“三基三严”训练,开展继续教育工作,“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外,医务科、护理部至少每月集中学习一次,每次集中学习不少于2小时,同时每季度举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。
4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学习,坚持抗菌药物分级使用,逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。
做到合理检查、合理用药、因病施治,杜绝滥用药、滥检查等现象发生。
5、加强检验科质控工作及科学合理用血,保证血液安全,杜绝非法自采自供血液,加强加强检验科医院感染控制工作,规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作,有效预防和控制医院感染。
6、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施,如设置导诊咨询台、候诊休息椅等,为患者提供私密性良好的诊疗环境,自觉维护病人的权利,尊重其知情权和选择权,对患者服务态度良好、服务用语规范,杜绝“生、冷、顶、硬、推”现象发生,优化流程、简化环节、布局合理,增加服务窗口,缩短病人等候时间。
科室标识规范、清楚、醒目。
7、建立完善医患沟通制度,主动加强与病人的交流,耐心向病人交待或解释病情,并使用通俗易懂的语言。
建立、完善病人投拆处理制度,公布投诉电话号码,即时受理、处理病人投诉。
坚持职能科室主任轮流值班制度,定期收集病人对医院的各种意见,并及时反馈、改进、解决。
8、加强医院感染管理,保障医疗安全。
院感管理组织负责对全院医务人员进行《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作,加强重点部门、重点环节(如:
产房、手术室、门诊手术室、门诊输液室等)的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。
9、药事管理委员会继续贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》,积极推进临床合理用药。
医务科、药剂科、院感科联合检查,认真落实处方点评制度,对处方实施动态监测和超常预警对不合理用药及时予以干预。
建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
严格控制I类切口手术预防用药,加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
10、认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》,加强运行病历和终末病历质量控制。
11、加强医德医风教育和制度教育,树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚,并与执业医师考核、护士执业证书注册相结合。
树立全心全意为人民服务的宗旨,在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。
严禁医务人员授受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠;严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。
严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法,严禁医院向科室或个人下达创收指标。
严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。
三、质量安全管理重点
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规、措施,认真组织学习,做到依法执业、行为规范。
2、严格落实三级医师查房制度,不定期进行自查工作,对发现不严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的,要给予责任医师相应的处理。
3、做好“三基三严”业务学习及技能训练,将学习考试成绩与年终评优、晋级挂钩。
4、抗菌药物使用实行分级管理,执行《抗菌药物临床应用指导原则》。
杜绝心脑血管病重复用药现象,减轻病人负担。
对此要加大查处力度。
5、加强医院感染管理工作。
特别是对重点科室感染管理工作进行重点监督指导。
护理质量管理计划
护理质量管理是护理管理的核心,护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果,甚至关系到病人的生命安危,并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理,规范护理服务行为,提高护理质量,为患者提供优护理服务,保障病人安全,提高患者满意度,制订本计划。
护理质量管理的原则:
“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本,全员参与”“质量持续改进”。
护理质量管理的目的:
通过对护理工作的监控,使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要,使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本,产生最优化的治疗护理效果,保证患者安全,为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标
依法执业率100%(100分)
护理事故发生次数为零,严重差错每百张床位100%
临床教学管理合格率100%(90分合格)
护理核心制度知晓率100%(90分合格)
护理核心制度执行率100%(100分合格)
患者身份识别正确率100%(100分合格)
常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%(90分合格)
重点环节应急预案知晓率100%(90分合格)
围手术期措施落实执行率100%(100分合格)
正确执行医嘱核对程序合格率100%(100分合格)
用药正确率100%(100分合格)
输血操作合格率100%(100分合格)
护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率100%(90分合格)
护理安全(不良)事件报告率100%(100分合格)
护理安全(不良)事件分析率100%(100分合格)
急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率100%(100分合格)
治疗室药品管理合格率100%(95分合格)
高危药品、毒麻药品管理合格率100%(100分合格)
管道护理执行合格率100%(95分合格)
高危患者入院时压疮风险评估表100%(100分合格)
预防压疮措施执行措施执行有效率100%,无非预期压疮发生
高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率100%(100分合格)
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100%(100分合格)
医疗器械消毒灭菌合格率100%(100分合格)
基础护理合格率100%(90分合格)
分级护理合格率100%(90分合格)
危重患者风险与安全评估率100%(95分合格)
危重患者护理合格率100%(90分合格)
各种记录本记录合格率100%(95分合格)
优质护理病人满意率90%(95分合格)
优质护理服务合格率100%(95分合格)
责任制整体护理合格率100%(95分合格)
正确洗手合格率100%(95分合格)
病区管理及消毒隔离达标率95%(95分合格)
术前术后访视率100%(95分合格)
中医健康教育落实率100%(90分合格)
中医优势病种护理方案落实率100%(90分合格)
中医知识与技能培训率100%(90分合格)
开展中医操作率100%(90分合格)
中医护理文书书写合格率100%(95分合格)
护理质量管理的组织结构:
护理部质控组-大科质控组-病房质控组组成的三级质量控制体系。
临床科室护理工作质量检查:
护理部、护士长、质控护士共同完成
护理质量持续改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责,按计划定期进行质量检查,并用数据来说明。
1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析,用事实和数据体现护理质量。
五、加强重点环节和重点部门管理,定期进行专项检查,不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估,积极采取预防措施,降低院内压疮的发生率,降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。
2、进行全院围手术期护理的护理查房,保障手术患者的安全。
3、落实ICU患者的安全目标管理。
4、完善突发情况的抢救流程及应急预案,特殊抢救患者实行预警报告。
六、质量控制小组及时将检查结果汇总,并上报科室及护理部。
七、护理部每月定期或不定期质量检查,并召开评估会,反馈信息。
八、针对检查发现的问题进行分析,查找原因,对问题突出的科室下发整改通知,限期整改。
1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。
2、分享护理质量改进实施成功的案例,达到全员提高。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考,对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
1、开启医院内网不良事件上报系统,为护理人员上报不良事件开通渠道。
2、建立倡导患者安全的文化氛围,对主动上报的不良事件进行适当激励。
3、每月汇总各种护理不良事件进行分析,为临床护理工作提供参考,避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案,对护理人员仪表、语言、行为进行规范,为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度,护士长负有连带管理责任。
一护理部质控组
【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标,制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月质控计划。
4、定期检查、考核,对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价,体现质量持续改进。
5、汇总检查结果,并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析,与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。
【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次;每季度全面检查一次。
2、检查内容包括:
综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容:
安全管理、财产管理、物品管理、各种药品管理、基础护理、分级护理、危重患者护理、护士长管理、环境管理、消毒隔离、优质护理服务、患者满意度调查、中医健康教育、中医护理文书检查;急诊室、血液透析室、消毒供应中心、手术室、产房、ICU。
重点检查内容:
安全管理、基础护理、分级护理、危重患者护理、护士长管理、优质护理服务、上月检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查;重点科室急诊室、血液透析室、消毒供应中心、手术室、产房、ICU等重点部门重点检查。
满意度调查:
根据不同科室制定满意度调查表,
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