急性中毒和常见急症患儿的护理.docx

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急性中毒和常见急症患儿的护理

第二十章　急性中毒和常见急症患儿的护理

第一节　急性中毒

　　急性中毒是指有毒性作用的物质通过不同途径进入人体，引起组织和器官功能性和器质性损害，出现中毒症状和体征，甚至危及生命。

　　一、常见中毒原因

　　造成小儿中毒的主要原因是年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒而误食，家长疏忽及药物管理有误等。

　　一般婴幼儿时期常为误服药物中毒；

　　学龄前期主要为有毒物质中毒。

　　小儿接触的各个方面如食物，环境中的有毒动、植物，工、农业的化学药品，医疗药物，生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生中毒。

　　二、主要临床表现

　　小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。

　　家庭或集体儿童机构中数人同时发病应考虑中毒。

　　采集患儿呕吐物、血、尿、粪或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，是诊断中毒的最可靠方法。

　　常见中毒的特征性症状和体征

症状

毒　物

神经系统

惊厥

中枢兴奋剂、苯海拉明、异丙嗪、氨茶碱、利舍平、氰化物、毒蕈、白果、山道年、有机磷、有机氯、异烟肼、奎宁

昏迷

同上，另外有颠茄类中毒晚期、中枢抵制剂、一氧化碳、二氧化碳等

狂躁

颠茄类、异丙嗪、酒精、毒蕈、樟脑等

呼吸系统

呼吸困难

氰化物、一氧化碳、亚硝酸盐的晚期、有机磷、硫化氢

呼吸缓慢

安眠剂及镇静剂、酒精、氰化物、一氧化碳、钡等

呼吸急速

氨、酚、颠茄类、咖啡因等

喉头水肿

毒蕈、毛果芸香碱、安妥（毒鼠药）、有机磷等

呼气及吐出物气味

异味

酒精、松节油、樟脑、氨水、汽油、煤酚皂、煤油等

蒜臭味

有机磷、无机磷、砷等

苦杏仁味

氰化物、含氰苷果仁等

心　率

过速

肾上腺素、颠茄类、麻黄碱

过缓

强心苷、毒蕈、利舍平、奎宁

瞳　孔

扩大

酒精、颠茄、莨菪碱、阿托品、普鲁卡因、普鲁苯辛、哌替啶等

缩小

有机磷、毒蕈、巴比妥类、鸦片类、氯丙嗪、水合氯醛、咖啡因、新斯的明等

皮　肤

潮红

颠茄类、酒精、烟酸、阿司匹林、利舍平、组胺等

发绀

亚硝酸盐、二氧化碳、氰化物、有机磷、巴比妥类

黄疸

毒蕈、无机磷、磷化锌等

湿润

有机磷、水杨酸盐、毒蕈、酒精

消化系统

流涎

有机磷、毒蕈、铅、新斯的明等

腹痛吐泻

磷、强酸、强碱、毒蕈、桐油子、蓖麻子等

口腔糜烂

腐蚀性毒物、如强酸、强碱

尿液异常

血尿

磺胺药、环磷酸胺、毒蕈、松节油

血红蛋白尿

伯氨喹、奎宁、呋喃妥因、苯、毒蕈等

　　采集患儿呕吐物、血、尿、粪或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，是诊断中毒的最可靠方法。

　　三、治疗原则及急救处理

　　立即中断毒物与机体的接触，以排出毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；

　　维持呼吸和循环等生命器官功能；

　　采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄；对症处理等。

一旦毒物明确，立即用特效解毒剂。

　　四、护理措施

　　1.尽快清除毒物

（1）口服中毒者：

　　催吐：

　　中毒后4～6小时内进行。

　　适用于：

神志清、年龄较大且合作者。

　　溶剂：

一般口服温开水或1：

5000高锰酸钾溶液。

每次100～200ml。

　　禁忌症：

婴幼儿、神志不清、强酸或强碱中毒、油剂中毒、严重心脏病者。

　　2.洗胃：

　　适应症：

催吐法不成功或患儿有惊厥、昏迷而须清除毒物时使用。

　　禁忌症：

　　强酸或强碱中毒可致胃穿孔；可用弱酸或弱碱中和的方法。

　　洗胃常用的溶液：

有温开水或生理盐水。

　　3）导泻：

　　常用硫酸镁或硫酸钠加水口服，服后2小时后未排便可用高渗盐水灌肠。

　　4）全肠灌洗：

　　中毒时间超过4小时以上者使用。

　　可用0.5%温盐水或1%肥皂水灌肠。

（2）皮肤接触中毒者：

　　立即脱去已污染的衣物，用大量清水反复冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发等。

　　强酸或强碱中毒者可用弱碱或弱酸中和法，用清水冲洗酸、碱毒物至少在10分钟以上。

　　（3）吸入中毒者：

　　立即撤离现场，吸入新鲜空气或氧气，保持呼吸道通畅，必要时进行人工呼吸。

　　2.促进已吸收毒物的排泄

（1）利尿：

鼓励患儿多饮水；静脉输注葡萄糖液；按医嘱用利尿剂。

（2）碱化或酸化尿液：

碱化尿液可使弱酸类毒物清除率增加，常用碳酸氢钠；酸化尿液可使弱碱类毒物排出增加，常用维生素C。

　　（3）血液净化：

　　①透析法：

常用腹膜透析和血液透析；

　　②血液灌流法

　　③换血疗法，临床少用；

　　④血浆置换：

能清除患儿血浆蛋白结合的毒物。

　　（4）高压氧的应用：

用于一氧化碳、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。

　　3.使用特效解毒剂　

　　有机磷中毒-----碘解磷定或氯解磷定；

　　亚硝酸盐中毒-----亚甲蓝（美蓝）等。

　　4.阻止毒物吸收　牛奶、蛋清、豆浆、浓茶能分别与不同毒物发生沉淀作用，延缓其吸收。

　　5.严密观察病情变化　

　　6.详细记录出入液量　

　　7.预防感染　定时翻身，以预防损伤继发感染。

　　8.心理支持　对自杀儿童，了解儿童心理状态及情绪变化，发现问题及时疏导，以防再次自杀。

　　健康指导

　　告知家长对一切药品及毒物应妥善保管，以防小儿误食而致中毒，切勿擅自给小儿用药。

　　不吃有毒或变质的食品；教育小儿不要随便采食野生植物，禁止小儿玩耍带毒性物质的用具等；普及预防中毒相关的知识教育。

第二节　小儿惊厥

　　惊厥是指由于神经细胞异常放电引起全身或局部肌群发生不自主的强直性或阵挛性收缩，同时伴有意识障碍的一种神经系统功能暂时紊乱的状态。

　　多见于婴幼儿，是儿科常见的急症之一。

　　一、病因及发病机制

　　1.感染性疾病　

　　①颅内感染：

脑膜炎、脑炎及脑脓肿、脑水肿等；

　　②颅外感染：

各种感染造成的高热惊厥（最常见）、中毒性脑病和破伤风等。

　　2.非感染性疾病　

　　①颅内疾病：

各型癫痫、颅内占位性病变、颅脑损伤、畸形、脑退行性病等；

　　②颅外疾病：

　　中毒、水电解质紊乱

　　肾源性:

高血压脑病及尿毒症

　　代谢性:

低血糖、苯丙酮尿症

　　其他:

如缺氧缺血性脑病、窒息、溺水、心肺严重疾病等。

　　二、临床表现

　　1.惊厥　典型表现为突然发生意识丧失，眼球上翻，凝视或斜视，局部或全身肌群出现强直性或阵挛性抽动，严重者可持续数十分钟或反复发作，抽搐停止后多入睡。

　　2.惊厥持续状态　

　　惊厥发作持续超过30分钟或2次发作间歇期意识不能恢复者称惊厥持续状态。

　　脑组织缺氧可导致脑水肿及脑损伤，出现颅内压增高及脑损伤的表现。

　　3.热性惊厥　多由上感引起，其特点：

　　①主要发生在6个月至3岁小儿；

　　②大多发生于急骤高热开始后12小时之内；

　　③发作时间短，在一次发热性疾病中很少连续发作多次，发作后意识恢复快，没有神经系统异常体征；

　　④热退后1周做脑电图正常。

　　4.惊厥发作诱因　

　　高血压脑病在紧张及过度劳累时易诱发；

　　原发性癫痫在突然停药或感染时易诱发。

　　三、治疗原则

　　1.控制惊厥　

　　①应用抗惊厥药物，首选地西泮静注，静注有困难时可保留灌肠，比肌注见效快。

　　止惊药还有苯妥英钠、苯巴比妥、10%水合氯醛等；

　　②针刺法，药物暂时缺乏时可针刺人中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等穴。

　　2.对症及支持治疗　

　　主要是监测生命体征；

　　保持呼吸道通畅，必要时吸氧或人工机械通气；

　　监测血气、血糖、血渗透压及电解质；

　　防治颅内压增高。

　　四、护理措施

　　1.防止窒息　

　　①发作时应就地抢救，保持安静。

　　②立即让患儿去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸发生窒息。

　　③将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅。

　　④按医嘱应用止惊药物，观察患儿用药后有无呼吸抑制。

　　2.防止受伤　

　　①应将纱布放在患儿的手中或腋下，防止皮肤摩擦受损；

　　②已出牙的患儿在上下牙之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舌咬伤；

　　③有栏杆的儿童床在栏杆处放置棉垫，将周围的硬物移开，以免造成损伤。

　　3.预防脑水肿　

　　①保持安静，避免对患儿的一切刺激如声、光及触动等，积极控制惊厥。

　　避免惊厥时间过长引起脑缺氧导致脑水肿或脑损伤。

　　②惊厥较重或时间长者应按医嘱给予吸氧。

　　密切观察其血压、呼吸、脉搏、意识及瞳孔变化，发现异常及时通知医生处理。

　　发生脑水肿者按医嘱用脱水剂。

　　4.健康指导

　　①介绍惊厥的基本护理知识、患儿预后的估计及影响因素，给予心理支持；

　　②出院时向家长讲解惊厥的预防及急救处理原则。

　　对癫痫患儿应嘱咐家长遵医嘱按时给患儿服药，不能随便停药，以免诱发惊厥。

　　嘱咐患儿避免到危险的地方及易受伤的环境中，以免发作时出现危险。

　　③告诫患儿及家长感染是小儿惊厥最常见的原因，平时注意预防感染。

　　夏、秋季节重点预防细菌性痢疾、乙型脑炎及其他肠道传染病。

　　秋、冬季节重点预防流脑及其他呼吸道传染病等。

　　④对惊厥发作持续时间较长的患儿，应嘱咐家长日后利用游戏的方式观察患儿有无神经系统后遗症，及时指导治疗和康复锻炼。

第三节　急性颅内压增高

　　急性颅内压增高是由于多种原因引起脑实质体积增大或颅内液体量异常增加造成颅内压力增高的一种严重临床综合征。

　　临床主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、生命体征改变等，若抢救不及时易发生脑疝导致死亡。

　　一、病因及发病机制

　　1.颅内、外感染　

　　2.颅内占位性病变　

　　3.脑缺血缺氧　如各种原因引起的窒息、休克、呼吸心搏骤停、一氧化碳中毒、癫痫持续状态等。

　　4.脑脊液循环异常　如先天或后天因素造成的脑积水。

　　5.其他　如高血压脑病、水电解质紊乱、药物或食物中毒等。

　　二、临床表现

　　①头痛：

晨起较重，哭闹、用力或头位改变时可加重；新生儿表现为睁眼不睡和尖叫；

　　②呕吐：

因呕吐中枢受刺激所致，呕吐频繁，晨起明显，多呈喷射性；

　　③意识改变：

早期有性格变化、迟钝、嗜睡或兴奋不安，严重者出现昏迷；

　　④头部体征：

头围增长过快、前囟紧张隆起并失去正常搏动、前囟迟闭与头围增长过快并存、颅骨骨缝裂开等；

　　⑤颅内压增高导致脑神经单侧或双侧麻痹，出现复视或斜视、眼球运动障碍；

　　上视丘受压可产生上视受累（落日眼）；

　　视交叉受压产生双颞侧偏盲、一过性视觉模糊甚至失明；眼底检查可见视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿；

　　⑥生命体征改变：

早期表现为血压升高，继而脉率减慢，呼吸开始时增快，严重时呼吸慢而不规则，甚至暂停；

　　⑦脑疝：

最常见的是小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝，可出现昏迷并强直性抽搐，发生呼吸、循环衰竭而死亡。

　　三、治疗原则

　　1.急救处理　

　　疑有脑疝危险时需做气管插管保持呼吸道通畅；

　　快速静脉注入20%甘露醇。

　　有脑干受压表现者，行颅骨钻孔减压术或脑室内或脑膜下穿刺放液以降低颅压。

　　2.降低颅压　

　　①使用高渗脱水剂：

首选20%甘露醇。

　　②重症或脑疝者可合并使用利尿剂：

首选呋塞米（速尿）。

　　③肾上腺糖皮质激素：

常用地塞米松。

　　④穿刺放液或手术处理。

　　四、护理措施

　　1.降低颅内压，预防脑疝

（1）防止颅内压增高：

患儿取头肩抬高25°～30°侧卧位休息。

（2）按医嘱应用降低颅内压的药物：

用甘露醇时需注意：

　　①用药前要检查药液有无结晶，以防结晶进入血管内；

　　②不能与其他药液混合静脉滴注