医院医务部制度.docx

医院医务部制度.docx

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医院医务部制度

医务部工作制度

制度名称：

医务部工作制度

制度编号：

LYW01

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁谦虚谨慎。

2.在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题的对策，为医院领导决策提供可靠的依据。

3.经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，发现问题及时督促解决，做好科室间的协调工作，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系，保证医疗工作正常运转。

4.制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系、评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。

5.每年组织两次医务人员“三基训练”考核。

6.每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。

分析存在问题，采取相应的措施及对策。

7.做好经常医疗事故和医疗差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。

8.支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重患者的抢救，疑难病例的讨论，重大手术的审批和院内会诊工作。

9.协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。

10.每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排。

11.每周五上午召开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。

12.按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

首诊负责制度

制度名称：

首诊负责制度

制度编号：

LYW02

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

2.首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，及时规范书写病历，根据规定履行相应报告制度。

3.经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。

4.首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，交接清楚病情，并做好记录后方可离开。

5.首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请其他科室医师会诊。

被邀请的医师，应立即直到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。

6.经检诊或抢救后，需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。

如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。

7.凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

三级医师负责制度

制度名称：

三级医师负责制度

制度编号：

LYW03

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2.医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

3.在各种诊疗活动中下级医师应及时向上级医师汇报。

并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5.若下级医师对上级医师和处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

病例讨论制度

制度名称：

病例讨论制度

制度编号：

LYW04

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.临床病例（临床病理）讨论：

⑴选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。

讨论率（含会诊）应出院患者的15%以上；

⑵临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。

有病理检查的病例，可邀请病理医师参加；

⑶举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备；

⑷临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见，（病历由住院医师报告）。

会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入档案。

2.出院病例讨论：

⑴科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，之后送病案室存档；

⑵出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加；

⑶出院病例讨论会应对该期间出院的病案以下内容进行审查：

①记录内容有无错误、遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训；

⑷一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

3.疑难病例讨论：

⑴凡遇疑难病例，应由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加；

⑵由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论；

⑶由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施；

⑷讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。

4.术前病例讨论：

⑴一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论；

⑵讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加；

⑶讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等；

⑷制订手术方案、手术注意事项、护理要求、、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案；

⑸讨论后应由主治医师以上人员向患者及（或）家属交待术中可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。

5.死亡病例讨论：

⑴凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开；

⑵特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务部和院领导；

⑶用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行；

⑷死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务部参加。

讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。

不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

说

明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附

录

无

会诊制度

制度名称：

会诊制度

制度编号：

LYW05

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。

2.会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。

3.科内会诊。

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

4.科间会诊。

⑴门诊会诊。

根据病情，若需要其他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

⑵病房会诊。

申请会诊科室必须提供简要病史、体检结果、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。

主治医师签字后，由护士送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师在24小时内，根据病情完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

申请会诊可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

5急诊会诊。

对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

6.院内会诊。

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1~2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。

医务部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加，必要时院长参加。

主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

7.院外会诊。

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务部同意，报请院长批准。

医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需要解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持，院长、医务部主任参加。

主治医师报告病情，分管住院作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科系主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其他程序同前。

8.外出会诊。

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务部派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

9.会诊时应注意的问题：

⑴会诊科应严格掌握会诊指征。

⑵切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，与会人员要详细检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上级医师或科主任提出诊疗方案。

⑶任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

危重患者抢救制度

制度名称：

危重患者抢救制度

制度编号：

LYW06

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并危重患者的抢救，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。

特殊患者或跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的要报告有关部门。

3.参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、、物归原处，心血再用。

房间进行终末消毒。

6.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7.需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救患者的各种医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。

8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作和需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

10.各科每日须留有1~2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。

11.对病情危急、短时间内有死亡危险的患者，应积极组织抢救，并填将存根联留病历保存。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

手术分级管理制度

制度名称：

手术分级管理制度

制度编号：

LYW07

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》的要求，特制定本制度。

2.手术分级：

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：

⑴四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；

⑵三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；

⑶二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；

⑷一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

3.手术医师分级：

⑴住院医师：

低年资医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；

高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

⑵主治医师：

低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者；

高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

⑶副主任医师：

低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者；

高年资副主任医师：

从事副主任医师3年以上者。

⑷主任医师：

主任医师：

从事主任医师工作3年以内；

资深主任医师：

从事主任医师工作3年以上。

⑸根据三级医师负责规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。

4.医师手术权限：

各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（包括在本院或外院进修时）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。

各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务部批准。

⑴低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术；

⑵高年资住院医师：

可主持一级手术。

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术；

⑶低年资主治医师：

可主持二级手术；

⑷高年资主治医师：

经上级医师批准，可主持三级手术；

⑸低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；

⑹高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术；

⑺主任医师：

查主持四级手术以及新技术、新项目手术；

⑻资深主任医师：

主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术；

⑼新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教，考核后参照上述原则核定权限。

资深主任医师可由医院学术委员会考核认定；

⑽进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力，经考核后参照上述原则确定手术权限，并报医务部批准执行。

5.资格准入手术权限：

各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。

6.手术审批权限：

⑴常规手术：

四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批；

⑵资格准入手术：

根据卫生行政主管部门规定执行。

⑶急诊手术：

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。

若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。

紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师；

⑷新技术：

根据医院新技术准入制度执行。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

重大手术审批制度

制度名称：

重大手术审批制度

制度编号：

LYW08

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.为降低手术风险，保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。

本制度适用于大手术以上类型、疑难手术、截肢手术。

2.依据医院手术分类，凡属大手术、特大手术的病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论。

讨论内容包括：

分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。

3.手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中，记录经治疗组住院医师完成，经上级医师审阅签字。

不允许进修医师记录。

4.重大疑难手术及截肢手术术前讨论后必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务部批准。

5.医务部主任有资格审批“重大疑难手术报告”。

批准签字前必须审阅病历，包括：

住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，医务部主任方可在“报告”相应栏签字。

6.属于新技术的病例，执行新技术开展报告审批制度。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

术前讨论制度

制度名称：

术前讨论制度

制度编号：

LYW09

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

1.为保证患者手术治疗的安全，有效降低手术风险，进一步完善术前准备工作的落实，中等类型以上的手术必须组织全科术前讨论。

2.属中等类型以上的普通手术可由经治主任医师组织术前讨论。

中等以上、有一定难度的手术，必须由科主任组织全科术前讨论。

3.疑难手术由医务部组织全院相关专业的高级以上职称的医师会诊讨论。

疑难手术是指手术操作复杂、麻醉风险大、手术时间超长或伴有慢性疾病60岁以上的患者。

4.急症抢救患者的手术由值班二、三线医师讨论商定，必要时请示科主任。

5.除清创缝合、切开活检类手术外，中等类型以下的手术经治组医师认真做好术前交待并完善术前小结及知情同意书的签署。

6.上述各级、各类术前讨论。

经治医师必须将患者的病情及分析、商定的治疗方案记载术前讨论的病程记录中。

7.上级医师有权在规定时限内审阅术前讨论记录，并修改签字。

说明

本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。

附录

无

医疗查对制度

制度名称：

医疗查对制度

制度编号：

LYW10

制定时间：

××××年××月

制

度

内

容

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

1.临床科室

开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.药房

⑴配方前，查对科别、床号住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；

⑵配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌；

⑶发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。

3.血库

⑴血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；

⑵发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量；

⑶发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

4.检验科

⑴采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的；

⑵收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量；

⑶检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是否相符；

⑷检验后，复核结果；

⑸发报告，查对科别、病房。

5.病理科

⑴收集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、申请单与标本联号、标本、固定液；

⑵制片时，查对编号、标本各类、临床诊断、病理诊断；

⑶发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

6.放射科

⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的；

⑵治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；

⑶发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

7.理疗科及中医针灸科

⑴各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量时间、皮肤；

⑵低频治疗时，查对极性、电流量、次数；

⑶高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物；

⑷针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

8.供应室

⑴准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度，有无破损；

⑵发器械包时，查对名称、消毒日期，核定数量、质量、有无破损，清洁度以及送消毒的日期；

⑶灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期；

⑷收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况，以及消毒灭菌日期。

9.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

⑴检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的；

⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断。

检查结果；、

⑶发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。