注册变更备案申请表.docx
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注册变更备案申请表.docx
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注册变更备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字:
年月日
拟执业机构
意见
意见:
负责人:
印章
年月日
与拟执业机构聘用(劳动)合同附本
卫生健康行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
年月日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字:
年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业机构
意见
意见:
负责人:
印章
年月日
拟执业所在卫生健康行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
年月日
4.多机构备案
拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间
拟执业机构
意见
意见:
负责人:
印章
年月日
5.备注
医师执业注册需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、2
2
身份证复印件1份
验原件收复印件
3
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
含聘用诊疗科目(室)名称、聘用时限和健康体检结果,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
4
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
5
聘用单位《医疗机构执业许可证》副本
完整复印件1份
6
近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明
1、体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》;
2、体检须包含胸片报告,其余为常规体检项目。
7
获得医师资格后二年内未注册者,中止医师执业活动二年以上或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时,还应当提交在省级卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训,并经考核合格的证明。
8
执业助理医师考取执业医师资格后注册的
须交回《助理医师执业证书》
医师执业地点变更需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3
2
《医师执业证书》原件和复印件各1份
3
身份证复印件1份
验原件收复印件
4
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
含聘用诊疗科目(室)名称、聘用时限和健康体检结果,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
5
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
6
聘用单位《医疗机构执业许可证》副本
完整复印件1份
医师主要执业机构变更需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3
2
《医师执业证书》原件和复印件各1份
3
身份证复印件1份
验原件收复印件
4
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
含聘用诊疗科目(室)名称、聘用时限和健康体检结果,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
5
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
医师变更执业范围注册需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3
2
身份证复印件1份
原件复印件一致,收复印件
3
《医师执业证书》原件及复印件各1份
4
取得与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历;或在高一层次机构接受相应专业的系统培训2年或专业进修满2年或系统进修和专业进修合计满2年,并考核合格证明。
毕业证原件复印件一致,收复印件。
或培训考核合格证明原件。
5
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
含聘用诊疗科目(室)名称、聘用时限和健康体检结果,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
6
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照1张
贴申请表
7
拟聘用单位《医疗机构执业许可证》副本
完整复印件1份
医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3
2
身份证复印件1份
原件复印件一致,收复印件
3
新取得《医师资格证书》复印件1份
原件复印件一致,收复印件
4
原《医师执业证书》原件及复印件各1份
原《医师执业证书》收回,换发新证
5
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
含聘用诊疗科目(室)名称、聘用时限和健康体检结果,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
6
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
7
拟聘用单位《医疗机构执业许可证》副本
完整复印件1份
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 注册 变更 备案 申请表