城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表.docx
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城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表.docx
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城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表
NO:
武汉市城镇基本医疗保险
医疗机构定点申报表
申报单位(章):
申报时间:
武汉市劳动和社会保障局制
填 表 说 明
一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料:
1、医疗机构基本情况简介;
2、执业许可证正副本原件和复印件;
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件;
4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册;
5、符合医疗机构评审标准的证明材料;
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件;
8、大型医疗仪器设备清单;
9、诊疗服务质量及费用统计;
10、转诊转院统计;
11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文;
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件;
13、单位管理规章制度;
14、地址位置图;
15、其他。
三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求,可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准,将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后,并装订成册。
基
本
情
况
单位名称
单位地址
法人(代表)
联系电话
联系人
联系电话
职工总人数
是否签定劳动合同
是□否□
总面积
业务用房使用面积
资
格
情
况
执业许可证登记号
机构类别
执业许可范围
编制床位
实际床位
医疗机构评审等级
评审批文
参
保
情
况
社会保险登记证号
参保时间
已参加险种
医保□养老□失业□工伤□生育□
各险种参保人数
是否具备与医保结算系统网络连通的条件
申请内容
门诊□住院□
医务人员构成情况
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医师
护士(师)
药剂人员
医技人员
其他人员
合计
科室设置
门诊科室
住院科室
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
大型医疗仪器设备
序号
设备名称
产地
价格
(万元)
启用时间
收费标准
年受检(治疗)人次
说明:
1、按医疗设备价值由高至低填报;
2、原则上一级医疗机构填写3000元以上,二级医疗机构填写1万元以上,三级医院机构填写3万元以上医疗设备。
年门诊、住院诊疗服务量及费用统计
单位:
人、元
月份
门诊
住院
人次
均次医疗费
人次
均次天数
均次医疗费
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
年转院(转诊)统计
疾病名称
转院(转诊)
人次
转院(转诊)原因
转入医院名称
医院制剂清单
制剂名称
剂型
规格
价格
主要成份
临床使用范围
批文文号
指导申报和受理申报
审核资料目录
实地查看内容
1、医疗机构基本情况书面资料;
1、名称;
2、执业许可证正副本原件、复印件;
2、地址;
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件、复印件;
3、服务场所面积;
4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册;
4、科室设置;
5、符合医疗机构评审标准的证明材料;
5、住院床位;
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
6、大型医疗仪器设备;
7、批准专科医疗机构的正式批文原件、复印件;
7、医疗收费电脑管理;
8、大型医疗仪器设备清单;
8、医疗收费价格公示;
9、诊疗服务量及费用统计;
9、其他。
10、转院(转诊)统计;
11、医院制剂清单;
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件;
13、单位管理规章制度;
14、地址位置图;
15、其他。
指导申报
申报时间
受理申报
受理时间
资料初审人
资料复核人
初审结果
复核结果
实地查看人
实地查看人
查看结果
查看结果
指
导
申
报
意
见
受
理
申
报
意
见
年月日
年月日
说明:
1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号;
2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况,栏目不能满足填报需求,可附材料说明;
3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
审核与
审
批
审核意见
签字:
年月日
审批意见
签字:
(盖章)
年月日
核准机构名称
批准文号和日期
资格号
资格证编号
发证日期
年月日
有效期
自年月日至年月日
变更记录
变更时间
变更事项
批准变更文号
备注
NO:
武汉市城镇基本医疗保险
零售药店定点申报表
申报单位(章):
申 报 时 间:
武汉市劳动和社会保障局制
填表说明
一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹公整清晰,内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料:
1、药品经营企业许可证副本原件和复印件;
2、营业执照副本原件和复印件;
3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件;
4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料;
5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册;
6、执业药师资格证书原件和复印件;
7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件;
8、零售药店所处地理位置图;
9、单位管理规章制度;
10、其他。
三、申报单位以A4纸张标准,将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后,并装订成册。
基本情况
单位名称
单位地址
法人(代表)
联系电话
联系人
联系电话
职工总人数
是否签订劳动合同
执业药师数
药店总面积
药品销售服务区面积
资格情况
药品经营许可证
证号
经营范围
有效期至
营业执照
注册号
经营范围
营业期限
药品经营质量管理规范认证证书
认证范围
有效期
参保情况
社会保险登记证号
参保时间
已参加险种
医保□养老□失业□工伤□生育□
各险种参保人数
是否具备与医保结算系统网络连通的条件
指
导
申
报
和
受
理
申
报
审核资料目录
实地查看内容
缺项清单(以“√”为缺项):
1、零售药店定点申报表;
2、药店经营企业许可证副本复印件;
3、营业执照副本复印件;
4、药品经营质量管理规范认证证书复印件;
5、参加社会保险并按时足额缴费证明材料复印件;
6、聘用人员劳动合同、花名册;
7、执业药师资格证书复印件;
8、药店经营场所使用权或租赁合同资料复印件;
9、零售药店所处地理位置图;
10、单位管理规章制度;
11、其他。
1、单位名称;
2、单位地址;
3、药品销售服务区面积;
4、执业药师资格证书与本人是否相符;
5、所处地理位置;
6、其他。
指
导
申
报
申报时间
受理申报
申报时间
资料初审人
资料复核人
初审结果
复核结果
实地查看人
实地查看人
查看结果
查看结果
指导申报
意 见
年月日
受理申报
意 见
年 月日
说明:
1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号;
说明:
1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号;
2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况,栏目不能满足填报需求,可以附材料说明;
3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
审
核
与
审
批
审核意见
签字:
年月日
审批意见
单位(章):
签字:
年月日
核准单位名称
批准文号
和日期
资
格
证
资格证编号
发证日期
年月日
有效期
自年月日至年月日止
变
更
记
录
变更
时间
变更事项
批准变更文号
备注
武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息变更申报表
单位名称
申请变更内容
变更理由和依据
审核意见
初审
社保经办机构负责人签字:
单位(章):
复核
负责人签字:
审批意见
负责人签字:
变更后内容
说明:
1、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。
2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》原件,并提交复印件。
3、定点零售药店需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》副本、工商行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》副本原件,并提交复印件。
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- 关 键 词:
- 城镇 基本医疗保险 定点 医疗机构 零售 药店 审批