心电向量图VCG诊断资料6第六讲 正常额面电轴与异常电轴偏移的VCG特征.docx
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心电向量图VCG诊断资料6第六讲正常额面电轴与异常电轴偏移的VCG特征
第六讲正常心电轴与异常电轴偏移VCG特征
关键词额面QRS平均电轴电轴偏移假性电轴偏移
心电轴亦称平均心电轴,简称“电轴”,为心脏除极与复极所
产生的空间综合心电向量。
电轴包括P、QRS、T综合向量,即可测得P、QRS、T电轴。
通常所谓心电轴是指心室除极的综合向量在额面的投影,即以其与I导联正侧相交的角度来表示。
其测量方法有振幅法、面积法、目测法与坐标法[1,2]。
具体在ECG电轴测量时习惯使用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群电压高度的代数和,再用查表法得出额面电轴的度数。
目前自动检测的精密的12导联ECG机,一般是按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS面积来计算心电轴。
由于计算方法不同,两种方法得出的心电轴有所差别。
本文主要介绍临床上最常用的额面QRS电轴有关问题。
心电轴是空间性的,既有方向(角度)又有大小(长度),临床主要应用其方向异常及与疾病的关系。
一正常的额面QRS电轴与电轴偏移
正常额面QRS电轴为+60°左右,变化范围较大,随着年龄增长有逐渐偏左的趋势。
正常成年人心电轴范围为-30°~+105°之间(一般为0°~+90°)[1]。
电轴偏移就是超出正常范围的电轴,一般电轴偏移标准是:
+90°~±180°为电轴右偏,其中+90°~+150°轻至中度电轴右偏,+150°以上为电轴重度右偏;-30°~-90°为电轴左偏,其中-60°~-90°为电轴重度左偏。
世界卫生组织推荐[2]:
-30~-90°为电轴左偏,+90°~+180°为电轴右偏,-90°~+180°为电轴不确定。
但国人习惯把0°~+30°为轻度电轴左偏,0°~-30°为中度电轴左偏;±180°~-90为电轴极度右偏。
由于心电轴受到心脏解剖位置、形态是否畸形、左右心室重量比例及有无传导阻滞、年龄、体重等多种因素影响,额面全部瞬间向量的方向变化各人都不一样,从而使不同的人额面正常平均电轴有明显差别,小部分甚至无法准确测量额面最大瞬间综合向量,故ECG自动报告上常出现所谓的“不确定电轴”或“不明电轴”。
VCG额面QRS正常电轴或者常见电轴偏移,是用额面QRS环最大向量与I导联轴正侧夹角所构成的度数来确定,而且绝大部分额面QRS环最大向量与最大面积均在同一个象限,仅小部分最大向量与最大面积不在同一个象限上或者都不在根据ECGⅠ、Ⅲ导联QRS电压代数和得出来的电轴偏移所在的象限。
这就是临床上出现的所谓“无理电轴”、“不确定电轴”或“假性电轴偏移”,这种情况下要正确测定定电轴就比较困难,需要VCG协助。
下面结合具体心电图进行解析与说明。
1正常的额面心电轴VCG特征
ECG正常心电轴常用标准为:
-30°~+90°之间,一般为0°~+90°。
VCG额面电轴的正常值为0°~+90°,额面QRS最大向量与最大面积均在第Ⅰ象限。
附图1 心电轴正常ECG与VCG-1其ECG的Ⅰ导联QRS代数
和为+3,Ⅲ导联QRS代数和为+16,用查表法查出其额面电轴为+81°。
目测法Ⅰ、Ⅲ导联的QRS均以R波为主,电轴也属于正常。
该患者的额面QRS环呈狭长型的8字形,先CW后CCW运行,初
始向量指向右上,最大向量指向约+65°,终末向量在左下。
这里最大向量指向约+65°就是最大向量与Ⅰ导联轴(X轴)正侧的夹角的度数,也就是该额面QRS环的电轴,符合电轴不偏要求。
附图2 心电轴正常ECG与VCG-2这是一份正常的ECG与
额面、横面VCG。
其ECG的Ⅰ导联QRS代数和为+5,Ⅲ导联QRS代数和为-3,用查表法查出其额面电轴为-7°,电脑报告-21°,符合正常电轴范围。
照I、aVF导联目测则符合电轴左偏。
VCG额面QRS环呈一端稍不规则的弹头样,初始向量指向右上,约16ms后迅速经右下转向左下运行,最大向量或转折向量指向0°,终末向量与近终末部分向量在右后上。
该额面QRS环最大向量指向0°,符合电轴不偏。
但额面QRS环主体部分在相邻的第Ⅰ、第Ⅳ象限,最大面积在第Ⅳ象限,所以平均心电轴偏向负侧,呈中度电轴左偏符合实际情况。
这种情况下可以用面积仪测算半面积向量代替平均心电轴,此时的半面积向量肯定会在0°~-30°之间,与常规电轴测量得出的数据相近。
2电轴偏移
1)电轴左偏
ECG电轴左偏是指额面QRS电轴在-30°~ -90°间。
VCG额面QRS环最大向量与最大面积均在第Ⅳ象限,也就是说VCG额面电轴左偏标准值为0°~-90°。
附图3 电轴左偏心电图与额面向量图本图中ECG的Ⅰ导联QRS主波方向向上,呈qRs型,QRS电压代数和为+5=+9.5+(-4.5) ,Ⅲ导联QRS主波方向向下,呈rS型,QRS电压代数和为-5.5=-10+(+3.5),查表约-34.5°,符合电轴左偏标准。
目测法Ⅰ导联R波为主,Ⅲ导联S波为主,也是电轴左偏。
按Ⅰ、aVF导联目测也符合左偏。
额面QRS环最大向量指向左稍偏上,与X轴的夹角约-7°。
最大面积(60%)与最大向量均在第Ⅳ象限,符合VCG电轴左偏的诊断标准。
ECG电轴为-34.5°,而VCG则是-8°,相差27.5°。
2)电轴右偏
ECG电轴右偏是指额面QRS电轴在+91°~±180°间。
VCG额面QRS环最大向量与最大面积均在第Ⅱ象限,也就是说VCG额面电轴左偏标准值为91°~±180°。
附图4 电轴右偏ECG与VCG这是24岁女性先心右房右室肥大患者的ECG。
图中ECG的心率102次/分。
Ⅰ导联QRS的代数和为-2mm,Ⅲ导联QRS的代数和为+12mm,查表得出QRS电轴+100°,符合电轴右偏标准。
VCG该额面QRS环呈CW转位,最大面积在第Ⅱ象限,占QRS面积
59.2%,最大向量指向右下约+128°。
最大向量与最大面积均在第Ⅱ象限,符合电轴右偏的VCG标准。
附图5 电轴右偏ECG与VCG这是23岁男性健康人的ECG与VCG。
ECG的心率102次/分。
Ⅰ导联QRS的代数和为-1mm,Ⅲ导联QRS的代数和为+10mm,查表得出QRS电轴+96°,符合电轴右偏标准。
VCG该额面QRS环呈CW转位,环体主要部分在第Ⅰ、Ⅱ象限,最
大面积在第Ⅱ象限,占QRS面积50.8%,最大向量指向约+81°(第Ⅰ象限)不符合VCG电轴右偏的标准。
ECG符合一般电轴右偏标准,而VCG不符合,两者额面电轴相差16°,这是ECG轻度电轴右偏最常见的VCG特征。
前面5份图正常电轴与电轴偏移的ECG与VCG电轴度数均出现较大的差别,相差14°-28°。
究其原因除了导联体系不同这个主要因素外,还可能与划分P-QRS-T不够准确有一定关系。
根据作者观察,一般ECG按电压测算出的电轴度数,甚至电脑按面积算出的电轴度数均比VCG的额面电轴角度大,约差10°~30°之间。
一般ECG轻度电轴右偏,其VCG额面电轴还在+80°~+90°之间;国人习惯诊断中度电轴左偏(0°~-30°),其额面VCG电轴往往是0°~+30°之间。
故一些教科书把正常ECG额面电轴定为
-30°~+105°用VCG观点来解释是合理的。
3)电轴极度右偏
ECG电轴极度右偏,要求Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联QRS均呈R/S小于1,即呈S波为主,其额面电轴-90°~±180°间。
有学者把电轴极度右偏称为无人区电轴。
而且分成两个部分:
①第一部分是电轴在-90°~-150°之间,这部分的ECG特征为aVF、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联的QRS波主波均向下(即S>R)。
此时,如果三个导联的S波电压>0.3mV,往往称为SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征。
②第二部分是电轴在-150°~±180°之间,该部分ECG特征为aVF、Ⅰ、Ⅱ导联的QRS波主波向下,Ⅲ导联QRS波主波向上。
电轴极度右偏VCG特征是:
额面QRS环一般呈明显两极分布偏长形、类三角形、棒槌形或8字形,两极分别在第Ⅰ、第Ⅲ象限为主。
QRS环主要部分,特别是近终末向量以后的部分在第Ⅲ象限为主,额面QRS环最大面积与最大向量或者是平均综合向量均在第Ⅲ象限,使最大向量或平均综合向量与I导联轴正侧的夹角为-90°~±180°之间。
附图6 电轴极度右偏ECG与VCG本图为男性18岁,先心房间隔上腔型房缺、轻度右室肥大患者的ECG与额面、横面VCG。
其ECG的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS均呈R/S<1,S波>3mm,额面电轴为261.5°(-98.5°),符合电轴极度右偏及SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征的诊断标准,也符合前面所说的无人区电轴第①点ECG特征。
其他尚有顺钟向转位、aVR导联R/S>1等SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征常见的ECG表现。
该VCG额面与横面QRS环均呈CCW运行,近终末部分向量与终末向量明显靠右后上。
额面QRS环体呈偏长的类三角形或棒槌形两极分布,两极分别在第Ⅰ、Ⅲ象限,初始向量小部分先指向右上,继而经O点转向左下运行,在约+18°0.775mV处(转折向量)迅速经左上转到右上方,最大向量指向约222°(-138°),电压1.4mV,在右上第Ⅲ象限面积达到50.4%。
该额面QRS环最大向量及最大面积均在第Ⅲ象限,用Ⅰ、Ⅲ象限最大向量按平行四边形原理合成平均电轴约-113度,也在第Ⅲ象限,这就是电轴极度右偏的VCG特征。
附图7 电轴极度右偏ECG与VCG本图为男63岁肺心病患者心电图,心律104次/分,额面电轴-156°(+204°)。
ECG特征为aVF、Ⅰ、Ⅱ导联的QRS波主波向下,Ⅲ导联QRS波主波向上,顺钟向转位,aVR导联R/S>1。
ECG符合前面所说的无人区电轴第②点ECG特征,与一般SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征不同的是Ⅲ导联R/S>1,也有学者认为像这样Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均有S波的ECG也可以称为SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征。
该VCG特征是额面与横面QRS环分别在第Ⅰ、Ⅲ象限形成两极,近终末部分向量与终末向量明显靠右后上。
额面VCG呈两头圆的棒状,CW向运行,两极分别指向左下约+20°与右上-154°。
最大向量与最大面积(占64.7%)均在右上第Ⅲ象限,平均综合向量也肯定第Ⅲ象限,这是另外一种极度电轴右偏的VCG特征。
横面QRS环呈棒槌形,CCW运行,最大面积在右后第Ⅲ象限,在X轴两侧QRS环面积右/左比值=53.1%/46.9%≈1.13。
目前认为ECG的SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征中96%有器质性心脏病。
本图横面在X轴两侧面积右/左大过0.58,S向量角度>- 110°在左后面积>20%,额面QRS环呈顺钟向转,在右上面积>20%,额面电轴>+70°。
这就是由右室肥大引起的电轴极度右偏较典型的VCG特征之一。
前面分别举例说明正常电轴及电轴偏移的典型VCG特征。
下面介绍不符合正常电轴偏移特征,即假性电轴偏移的VCG特征。
二假性电轴偏斜
假性电轴偏斜或偏移是一个非正式诊断名称,又有人称为“无理电轴”。
在70年代末就有人提出这一诊断,其中比较常见的是假性电轴左偏与假性电轴右偏。
理论上,心电轴可用任何两个肢体导联的QRS波群的振幅计算出来,即主要是由于R、S波的变化引起电轴偏斜。
在心肌梗死或心肌病中,常有异常Q波改变。
此时肢体导联异常Q波的改变常可对电轴偏斜发生影响。
若Ⅲ、aVF导联有异常Q波或呈QS波而主波向下,Ⅰ、aVL导联仍主波向上时,则可是电轴左偏,反之,若I、aVL导联有异常Q波或呈QS波而主波向下,Ⅲ、aVF导联仍主波向上时,则可是电轴右偏。
由于这些单纯由于异常Q波改变形成的电轴偏斜通常不列入鉴别诊断,因此有些作者将其称之为假性电轴偏斜,以区别主要由R、S波的变化引起电轴偏斜。
这是前人对假性电轴偏斜的最早论述。
八十年代有学者为假性电轴左偏实际上是“重度电轴右偏”(上偏),并定出如下具体的诊断标准为:
(1)临床上有明显的肺气肿特征。
(2)电轴多重度右偏(+240~+270°,即-90~-120°),左偏常较轻,仅10%达到-60°。
;(3)三个标准导联的QRS均呈S(SⅠSⅡSⅢ)为主,SⅡ>SⅢ;(4)QRS电压普遍较低;(5)PaVL倒置,PI平坦,PⅡ、Ⅲ、aVF高尖;(6)RaVR>RaVL。
其实临床上很多没有心肌梗死、心肌病、肺心病等心脏疾病的正常人也有类似ECG改变,只是还没有引起人们重视而已。
当额面电轴在-50°,特别-60°以上的重度电轴左偏时,或大于+150°以上的电轴右偏,都可能属于假性电轴偏移。
其中重度电轴左偏时表现为SⅡ<SⅢ、RaVR>RaVL等不符合LAFB诊断标准者,往往属于假性电轴左偏。
部分额面电轴可在-90~-120°,即重度电轴右偏,与“无人区电轴”相似;显著电轴右偏时表现出Ⅱ导联R/S≤1,RaVR>RaVL等不符合LPFB诊断标准者,就可能属于假性电轴右偏。
假性电轴左偏的VCG特征作者认为假性电轴左偏就是:
①ECG按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压代数和查表得出其心电轴为左偏或按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS面积测算出电轴左偏,而VCG额面QRS环一般呈偏长类三角形或8字形两极分布,两极分别在第Ⅰ、第Ⅲ象限,QRS环最大向量或最大面积却不在左偏应该出现的第Ⅳ象限。
②如果将额面QRS环两极的最大向量作为平行四边形相邻的两条边,其对角线与I导联轴正侧的夹角与ECG按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压代数和查表得出其心电轴均符合真正电轴左偏的要求。
③其次,额面VCG的QRS环终末向量及近终末部分向量明显靠右后上。
目前假性电轴左偏目前还没有统一的看法。
下面就这些的标准,用具体图片加以说明。
、
附图8 假性电轴左偏ECG与VCG-1男17岁,心脏超声检查诊断:
左室假腱索。
ECG表现:
电轴+230°(-130°),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R/S<1,S<0.3mV,SⅡ>SⅢ,RaVR>RaVL与RⅠ。
本图符合电轴极度右偏或SⅠSⅡSⅢ综合征诊断,也基本符合前述假性电轴左偏或上偏的标准。
该VCG最大特征是额面QRS环呈先CCW后CW且偏长8字形运行,主要分布在第Ⅰ、第Ⅲ象限,并形成两极,第Ⅰ、第Ⅲ象限的最大向量与X轴正侧的夹角分别为约+38°、-124°,电压分别为0.93mV、1.15mV。
最大面积也在第Ⅲ象限,达到69.5%,近终末部分向量与终末向量明显靠右后上,符合电轴极度右偏的VCG特征。
本图按转折向量算电轴约+43°(正常电轴),按照最大向量算为-100°(极度右偏),都不符合VCG实际。
这样的图用分别以第Ⅰ、Ⅲ象限的最大向量作为平行四边形的两个相邻的边,其对角线算平均额面电轴(约-80°),符合真正的重度电轴左偏。
要称假性电轴偏移的话,这份图倒可以称为假性电轴极度右偏。
附图9 假性电轴左偏ECG与VCG-2此图为7岁男孩ECG,心脏超声检查无异常。
该ECG额面电轴左偏-55º(Ⅰ导+3.5mm,Ⅲ导-6mm),SⅢ>SⅡ,很像LAFB。
但Ⅱ导联不是rS型,而呈RS型,Ⅰ导联有深达1.5mm的S波,与LAFB要求有所不符。
是假性电轴左偏,还是LAFB,需要做VCG才能明确诊断。
该VCG最大特征也是额面与横面QRS环均呈CCW运行,QRS环分别在第Ⅰ、Ⅲ象限呈两极分布,近终末部分向量与终末向量明显偏右后上方。
额面QRS环主体部分在Ⅰ、Ⅳ象限。
初始向量少许指向右上转右下,接着转到左下运行,到达约17°0.88mV(53mm)后呈缓慢反折(转折向量)快速经左上向右上方向运行,在右上方有纽结,终末向量止于右上。
环体主要部分在左侧,以第Ⅰ象限为主,其面积占总面积51.4%,QRS环最大向量也在第Ⅰ象限,不符合一般电轴左偏最大向量与最大面积均出现在第Ⅳ象限的VCG特征。
第Ⅳ象限的面积仅37.7%,也不符合LAFB的VCG特征。
该ECG不管是目测,还是用Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压测算出的电轴都是左偏,但是额面QRS环的最大向量与最大面积都不象真正电轴左偏那样在第Ⅳ象限,而在第Ⅰ象限。
如果要分出假性电轴左偏的话,这样的ECG就应该属于真正的假性电轴左偏了。
按照心电轴的概念:
心电轴是平均心电向量与X轴的夹角的度数。
这里按照平行四边形的原理,将指向I、III象限两极的最大向量作为平行四边形相邻的两个边综合得出的平均额面电轴约-48度,这个度数是真正的电轴左偏。
出现这种情况,对于一个正常的7岁小孩来说ECG表现为明显右心室优势的图形临床上还是比较常见。
究其原因可能与右心室相对增大,比重异常,可能还有右心室右侧基底部相对除极稍延迟有关。
附图10 假性电轴左偏ECG与VCG-3这是女性17岁体检时
记录的ECG与VCG,心脏超声检查无异常。
本ECG的Ⅰ导联R波为主,Ⅲ导联呈QS型,Ⅰ、Ⅲ导联QRS的代数和分别是+2、-8,查表得出其额面电轴-75度。
由于SⅡ>SⅢ,RaVR>RaVL、RⅠ,故ECG不符合LAFB的ECG特征,符合假性电轴左偏标准。
此外,本图也有aVR导联R/S>1,顺钟向转位等右心室优势的ECG特征,
该VCG最大特征也是额面与横面QRS环均呈CCW运行,QRS环也呈两极分布,近终末部分向量与终末向量明显偏右后上方。
额面QRS环呈钝角三角形,CCW运行,初始向量少许指向右上,经O点转而指向左下约22°方向运行,达到约0.47mV(28mm/1mV/60mm)处突然反折快速向右上运行(转折向量),最大向量指向约+250°,电压1.0mV(60mm),终末向量在右上。
第Ⅲ象限面积占总面积54.2%,第Ⅳ象限面积仅占31.9%。
横面QRS环呈偏狭长形或棒槌形,CCW运行,最大面积也在第Ⅲ象限,占总面积46.2%,X轴右/左=0.858。
该ECG不管用目测或用查表法,得出电轴都符合重度电轴左偏无疑。
而这个额面QRS环除最大向量指向第Ⅲ象限外,最大面积也在第Ⅲ象限,达到54.2%,在第Ⅳ面积仅占37.9%,不符合重度电轴左偏的VCG要求,而符合电轴极度右偏的VCG特征。
根据平行四边形原理,分别把指向左下与右上两个向量作为平行四边形相邻的两个边,得出的平均综合向量的角度约-87°。
这样就与ECG的重度电轴左偏相吻合了。
其次,额面QRS环在第IV象限的面积仅占31.9%,也不符合LAFB的诊断条件,故这幅ECG可以诊断假性电轴左偏。
前面3幅假性电轴左偏的ECG,从VCG角度看都符合真正的电轴左偏,故这样的心电图称假性电轴左偏是否合理,值得研究。
其次,对于额面QRS环形态不规则时,第一个明显的转折向量均在第Ⅰ象限,但该QRS环的最大向量与最大面积均不在第Ⅰ象限,如果把转折向量作为额面电轴更不符合实际。
所以用转折向量作为额面电轴不可取。
2假性电轴右偏
假性电轴右偏在ECG书本上未曾出现过,但在VCG书本常可以见到假性电轴右偏的提法。
作者参照假性电轴左偏的ECG与VCG特征认为,假性电轴右偏就是ECG符合电轴右偏的标准,但VCG的额面QRS环也呈典型的两极分布,最大向量与最大面积均不在电轴右偏第Ⅱ象限,而在第Ⅰ、Ⅲ象限。
假性电轴右偏容易与LPFB混淆,要注意区分。
附图11 假性电轴右偏心电图这是男性26岁患者体检ECG。
本图Ⅰ导联R/S<1,QRS代数和-4、Ⅲ导联R/S>1,QRS代数和为+3,查表算出额面电轴为+162°(-198°),电脑提供电轴为-168.4°)。
该VCG最大特征也是额面与横面QRS环均呈8字型运行,QRS环呈两极分布,近终末部分向量与终末向量明显偏右后上方。
额面QRS环呈偏狭长的先CCW后CW的“8”字形运行,主体QRS环呈两极分布,在第Ⅰ象限的最大向量指向左下约+50°,在第Ⅲ象限的最大向量指向右上约-140°(+220°),两极的最大向量电压差别不大,分别为1.35mV与1.3mV。
环体最大面积在第Ⅰ象限,占总面积的74.5%,而在右上面积仅占23.7%,第Ⅱ象限面积为0%。
不符合额面QRS的最大向量与最大面积均在电轴右偏的第Ⅱ象限的VCG特征,但以Ⅰ、Ⅲ象限最大向量为相邻两边的平行四边形综合原理得出的综合向量与Ⅰ导联轴正侧的夹角约+148度,符合电轴右偏标准。
这份ECG不管是目测法,还是查表法,额面电轴都是右偏,但VCG却不符合一般电轴右偏的特征,故称其为假性电轴右偏。
关于假性电轴偏移的看法:
用VCG角度解释假性电轴偏移,目前还没有见到系统报道,作者通过数十例不符合正常VCG额面电轴偏移的ECG与VCG特征分析后认为假性电轴左偏与假性电轴右偏均有如下几点特征:
①ECG按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压代数和查表得出其心电轴为左偏或右偏,电脑自动报告也给出具体电轴的度数,在电脑自动诊断时却出现不明电轴或不确定电轴的诊断。
②ECG按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压代数和查表得出其心电轴为左偏或右偏,而VCG额面QRS环均偏长形、三角形或8字形,两极出现在Ⅰ、Ⅲ象限,QRS环主要跨Ⅰ、Ⅲ象限或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ象限。
③QRS环最大向量或最大面积却不在电轴左偏或电轴右偏应该出现的第Ⅳ或第Ⅱ象限。
如果以两极的最大向量作为平行四边形相邻的两条边,其对角线与I导联轴正侧的夹角与ECG按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压代数和查表得出其心电轴相近。
④正常额面电轴右偏或重度左偏者额面QRS环终末向量及近终末部分向量均表现出偏右后上,假性电轴偏移者则与极度电轴右偏一样额面QRS环终末向量及近终末部分向量明显靠右后上。
实际按Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压来测算出来的额面电轴,与按面积测算出来的电轴本来就存在差别,当心电向量泪点运行的形态轨迹明显畸形,最大面积与最大向量方位不在同一个象限,这样电脑程序设计者对按额面最大向量的方位及面积测量出电轴不敢肯定,故电脑自动报告就下“不明电轴”或“不确定电轴”诊断。
具体来说,ECG按Ⅰ、Ⅲ导联QRS电压算出来的额面电轴左偏时,VCG额面QRS环的最大向量和/或最大面积主要在Ⅰ、Ⅲ象限,不符合电轴左偏额面QRS环的最大向量和/或最大面积都在第Ⅳ象限的要求,就是假性电轴左偏。
如果用额面QRS环在Ⅰ、Ⅲ两个象限各自的最大向量当作平行四边形相邻两条边,其对角线与Ⅰ导联正侧的夹角的度数就符合真正左偏范畴;同理,假性电轴右偏时,就是按Ⅰ、Ⅲ导联QRS波电压算出来的额面电轴符合右偏标准,但其额面QRS环的最大向量和/或最大面积也主要在Ⅰ、Ⅲ象限,不符合电轴右偏时额面QRS环的最大向量和/或最大面积都在第Ⅱ象限的要求,就是假性电轴右偏。
这样,所谓的假性电轴左偏或右偏,其平均额面电轴并不假。
为什么会出现这种情况,究其原因可以这样解释:
①心脏形态、位置异常,右心室肥大或者右心室心肌重量比例增大,使右心室除极接近终末时的向量相对增大,即所谓右室优势。
右心室肥大患者容易见到额面电轴极度右偏,或者说近终末部分向量与终末向量明显偏右后上,就是这个原因所致。
②右心室右后侧基底部除极相对延迟,或存在右束支在右后上某个分支除极延缓,使右心室除极的终末向量占优势而产生近终末部分向量与终末向量明显偏右后上。
怎样从ECG表现上来诊断假性电轴偏移?
用目测看ECG肢导联的QRS电压时可以发现:
假性电轴左偏或右偏主要与II导联的R波的电压与R/S比值有关。
电轴左偏时,Ⅱ导联R波电压偏高,呈RS型,同时I导联的S波较深,大于1mm以上,就可能是假性电轴左偏。
其次SⅡ>SⅢ,RaVR>RaVL也是重要考虑因素;电轴右偏时,Ⅱ导联其S波加深,特别R/S≤1,呈RS型,RaVR>RaVL、RI,就可能是假性电轴右偏。
假性电轴偏移对大家来说是一个全新的课题,值得继续研究完善。
参考文献
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湖北科学技术出版社.1998
2郭金山,张继增,马俊义,等.假性电轴左偏27例心电图与心向量图分析.河北医药,1991:
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(2):
115
3姚丹.心电向量图在电轴左偏鉴别诊断中的优势.临床心电学杂志,2009:
18
(2):
101,102
4姜树本.心电向量图诊断与图解.第1版.西宁:
青海人民出版社.1987年2月
5
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- 心电向量图VCG诊断资料6第六讲 正常额面电轴与异常电轴偏移的VCG特征 向量 VCG 诊断 资料 第六 正常 额面 异常 偏移 特征