护理专业 健康评估复习重点DOC.docx
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护理专业健康评估复习重点DOC
健康评估重点
第一章绪论
1、症状:
指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料,是健康评估的重要内容。
2、体征:
经评估者体格检查发现的,评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估:
是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。
第二章问诊
1、健康评估病历采集的基本方法:
问诊,体格检查(视触叩听嗅),查阅病历等。
2、问诊:
是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程,又称为病史采集。
3、主诉:
为病人感觉最主要、最明显的症状或体征,也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
4、问诊的方法及技巧:
1.问诊前的过渡性交谈
2.一般由主诉开始
3.注意时间顺序
4.态度要诚恳
5.避免重复提问
6.及时核实有疑问的情况
7.根据情况采取封闭式和开放式提问
8.结束语
9.分析与综合
5、问诊的注意事项:
1、选择合适的时间
2、选择良好的谈话环境
3、选择适宜的人际沟通方式
4、注意非语言沟通
5、不要有不良的刺激
6、主观资料:
经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。
客观资料:
评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
7、病历采集中的注意事项:
(1)问诊:
a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧:
从主诉开始c、环境:
安静、舒适、具有私密性d、年龄:
与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况:
尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
(2)体格检查:
a、环境安静,私密b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧c、按顺序进行,自上而下d、手脑并用,边检查边思考e、动态性:
根据病情变化,随时复查,发现新问题及时补充。
f、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。
h、态度和蔼
8、护理诊断:
是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
9、护理诊断概念的提出:
最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯(McManus)提出。
1973年,美国护士协会(ANA)出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用。
10、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断
(一)发热
一、定义
机体在致热源的作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(36~37℃)
二、病因
(1)感染性发热:
主要原因,各种病原体引起的发热
(2)非感染性发热:
1、无菌坏死物质吸收:
内出血、手术
2、免疫性疾病:
风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病:
甲亢
4、皮肤散热障碍:
广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍:
中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱:
功能性低热,包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热
三、发热的临床分级
1、低热:
37.3℃~38℃
2、中等度热:
38.1℃~39℃
3、高热:
39.1℃~41℃
4、超高热:
41℃以上
四、临床表现
(1)发热的临床过程与特点
1、体温上升期:
产热>散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒
2、高热期:
产热≈散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热,呼吸深快,开始出汗并逐渐增多。
3、体温下降期:
产热<散热,皮肤血管扩张,出汗、皮肤潮红,体温骤降或渐降骤降见于疟疾、大叶性肺炎、输液反应等;渐降见于伤寒风湿热等。
(2)发热对机体的影响:
小儿高热易出现惊厥,因肠胃功能异常多有食欲低下或伴有恶心呕吐,营养物质摄入不足可至体重下降,饮水不足可致脱水。
(3)热型及其临床意义
热型:
发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
各种热型:
1、稽留热:
(1)特点:
39℃~40℃以上,持续数日或数周,24h波动<1℃。
(2)临床意义:
伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热:
(1)特点:
39℃以上,24h波动>2℃,但在正常水平以上。
(2)临床意义:
败血症、化脓性感染。
3、间歇热:
(1)特点:
体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。
高热与无热交替反复发生。
(2)临床意义:
疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热:
(1)特点:
骤升达39℃以上,持续数日,骤降至正常水平。
(2)临床意义:
回归热、霍奇金病。
5、波状热:
(1)特点:
渐升达39℃以上,持续数日,渐降至正常水平,数日后又渐升,反复发生。
(2)临床意义:
布鲁杆菌病。
6、不规则热(irregularfever):
(1)特点:
无规律
(2)临床意义:
结核病、风湿热、支气管肺炎
五、相关护理诊断
1、体温过高
2、体液不足
3、营养失调:
低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症:
惊厥
6、潜在并发症:
意识障碍
(二)疼痛
一、定义
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。
二、病因
1、头痛:
额、顶、颞及枕部的疼痛。
(1)颅内病变:
①感染:
脑膜炎、脑炎,②脑血管病变:
脑出血、蛛网膜下腔出血,③颅内占位性病变:
脑肿瘤,④颅脑外伤:
脑挫伤,脑震荡,⑤其他:
偏头痛。
(2)颅外病变:
①颅骨疾病,②颈椎病及其他颈部疾病,③神经痛:
三叉神经、舌咽神经、枕神经,④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
(3)全身性疾病:
感冒、高血压、贫血等
(4)神经官能症
2、胸痛:
缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛
(1)胸部疾病:
带状疱疹、肋骨骨折
(2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:
胸膜炎、肺癌
(3)循环系统疾病:
心绞痛、急性心肌梗死
(4)食管疾病:
食管炎、食管癌
(5)纵膈疾病:
纵隔炎、纵膈肿瘤
3、腹痛
(1)急性腹痛(急腹症):
①胃肠道穿孔,②腹腔脏器急性炎症:
急性胰腺炎、急性腹膜炎,③腹内空腔脏器梗阻或扩张:
肠梗阻、胆结石,④腹内脏器扭转或破裂:
肠扭转、肝或脾破裂,⑤腹内血管阻塞:
肠系膜动脉血栓形成,⑥腹壁疾病:
腹壁挫伤,⑦胸部疾病引起的牵涉痛:
心绞痛、心肌梗死,⑧全身性疾病:
尿毒症
(2)慢性腹痛:
①腹腔脏器慢性炎症:
慢性胃炎、慢性胆囊炎,②消化性溃疡,③腹内脏器包膜张力增加:
肝脓肿、肝炎,④腹内肿瘤压迫或浸润,⑤胃肠神经功能紊乱,⑥中毒与代谢障碍:
尿毒症
三、临床表现
部位:
皮肤痛:
定位明确;躯体痛、内脏痛:
定位模糊,伴牵涉痛
性质:
刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛
程度:
隐痛、剧痛、钝痛
经过:
间歇性、阵发性、周期性、持续性
持续时间:
急性疼痛,慢性疼痛
1、头痛
(1)部位:
①整个头部:
全身性或颅内感染性疾病;
②局部:
高血压性;眼、耳、鼻、齿源性头痛
(2)性质:
①搏动性痛:
高血压性、血管性、发热性疾病;②重压感、紧缩感、钳夹样痛:
肌肉收缩性头痛;③面部阵发性电击样剧痛:
三叉神经痛;④剧烈头痛:
急性脑膜炎;⑤慢性进行性加重性头痛:
颅内肿瘤;⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重:
血管性或颅内压增高所致
2、胸痛
(1)胸壁炎症:
胸痛伴局部红、肿、热等表现,于呼吸、咳嗽或运动时加重;
(2)自发性气胸:
剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛,并向同侧肩部放射;
(3)肺梗死:
突发性胸痛、呼吸困难和发绀,疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重;
(4)急性胸膜炎:
单侧胸痛,呼吸或咳嗽时加重;
(5)心绞痛、心肌梗死:
①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下;②心绞痛呈压榨性并有窒息感,可因劳累、情绪紧张等诱发,休息或含服硝酸甘油后缓解;③心肌梗死呈剧烈胸痛,向左肩及左臂内侧放射
(6)纵隔肿瘤、食管癌:
进行性胸痛,吞咽时加重。
3、腹痛
(1)部位:
提示病变所在,鉴别诊断重要因素
①上腹部:
胃、十二指肠病变;
②脐周:
空肠、回肠病变;
③右下腹:
回盲部病变;
④下腹部:
结肠及盆腔病变
(2)性质:
①胃、十二指肠溃疡:
周期性、节律性隐痛
②幽门梗阻:
胀痛,于呕吐后缓解
③胃癌:
无规律性腹痛
④胆道、胰腺疾病:
因进食而诱发或加重,伴有放射痛
⑤小肠及结肠病变:
间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻
四、相关护理诊断
1、急性/慢性疼痛
2、焦虑:
与疼痛迁延不愈有关
3、恐惧
(三)水肿
★一、定义
液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
二、分类
1、隐性水肿:
组织间液积聚较少,体重增加在10%以下,指压凹陷不明显
2、显性水肿:
体重增加在10%以上,指压凹陷明显
以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷,称为凹陷性水肿。
指压后无组织凹陷,为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。
水肿分级:
轻度:
水肿仅见于眼睑,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷;
中度:
全身组织均可见明显水肿,指压后出现较深的组织凹陷,平复缓慢;
重度:
全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔腹腔可见积液。
三、病因与临床表现
1、全身性水肿
(1)心源性水肿:
病因:
右心衰竭
特点:
首见于下垂部位,重者见全身性水肿合并胸水和腹水
(2)肾源性水肿
病因
特点
肾炎
时间-晨起
部位-眼睑、颜面,全身
肾病
程度-显著,指压凹陷明显,伴胸水、腹水
(3)肝源性水肿
病因:
肝硬化失代偿期
特点:
首见于踝部→向上蔓延,多见腹水
(4)营养不良性水肿
病因:
营养不良-进↓出↑
特点:
自足部→全身,伴消瘦、体重减轻
(5)其他:
①粘液性水肿:
非凹陷性水肿,下肢胫前明显
②经前期紧张综合症:
经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,经后消退
③特发性水肿:
周围性水肿,主见于下垂部位,直立或劳累后出现,休息后减轻或消失,体重昼夜变化大
④药物性水肿:
与水钠潴留有关。
病因
临床表现
心源性
首先发生在身体下垂部分,多见于右心衰,伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现,严重者出现全身水肿合并胸水腹水。
心包积液
肾源性
初为眼睑,颜面水肿,严重出现全身性水肿,肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。
肝源性
发生缓慢常以腹水为主要表现,也可首先出现踝部水肿逐渐向上蔓延但头面部及上肢常无水肿。
腹水
黏液性
非凹陷性水肿,多自组织疏松处开始然后扩展至全身,以低垂部位显著
2、局部性水肿
(1)炎症性:
局部静脉炎
(2)静脉阻塞性:
肢体血栓
(3)淋巴水肿:
丝虫病
四、相关护理诊断
1、体液过多
2、皮肤完整性受损
3、活动无耐力
4、潜在并发症
(四)呼吸困难
★一、定义
主观:
患者感到空气不足,呼吸费力。
客观:
表现为呼吸用力,并伴有呼吸频率、深度与节律异常,或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。
二、病因
(1)呼吸系统疾病
1、气道阻塞:
痉挛、水肿渗出
2、肺部疾病:
炎症、脓肿、不张
3、胸廓疾病:
畸形、积液
4、神经肌肉疾病:
神经炎、麻痹、重症肌无力,
5、膈肌运动障碍:
腹水、胃肠胀气
(2)循环系统疾病:
心力衰竭
(3)中毒:
吗啡、巴比妥、一氧化碳
(4)神经精神因素:
外伤、脑出血、脑炎
(5)血液系统疾病:
重度贫血
三、临床分类及特征
(一)肺源性呼吸困难
1、吸气性呼吸困难
(1)发生机制:
大气道狭窄、梗阻。
(2)特点:
吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。
(3)病因:
炎症、水肿、肿瘤或异物等。
(4)三凹征:
吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。
2、呼气性呼吸困难
(1)发生机制:
小支气管狭窄,肺组织弹性减弱。
(2)特点:
呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。
(3)病因:
哮喘、肺气肿。
3、混合性呼吸困难
(1)发生机制:
肺呼吸面积减少。
(2)特点:
呼吸浅快,吸气、呼气均感费力。
(3)病因:
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