居家服务策略联盟会议议程.docx
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居家服务策略联盟会议议程
中華民國老人福利推動聯盟
小規模多機能服務輔導計畫輔導申請書【既有建築物】
縣市政府
承辦單位
聯絡電話
承辦人員
/職稱
申請單位
全銜
單位地址
單位電話
傳真號碼
負責人
/職稱
承辦人
/職稱
承辦人員
連絡電話
分機
Mobile:
已(預)辦理
地點地址
預計
服務人數
人
日照辦理類型
□尚未成立
□一般(混合)型□失能型□失智型
規劃服務
面積、分區
平方公尺(含公共區域)
土地使用分區(※請事先確認使用分區是否可以辦理「社會福利事業使用」)
是否有二次工程
□有(若有,請勾選下列題目,請受輔導單位申請前請建築師事先確認:
1.建築物是否有二次施工、2.二次施工是否可以補照或拆除、3.房東是否同意建築物需要拆除。
如未經確認,將無法受理空間輔導。
)
1.□程序違建□實質違建,請描述
2.□屋主願拆除或補照□屋主不願意拆除或補照
□沒有
建物及消防法令
建築物使用類組是否符合H類之規定□符合□變更中□不符合
消防設備是否符合甲類之規定□符合□變更中□不符合
附件
(空間資料附件,請使用後方附件表格)
既有建築物
□老人福利(護理)機構立案證書影本(需註明核定收容床數與面積,社福團體免附)
□小規模多機能服務申請計畫書
□※空間資料必附
1.建物建造執照影本
2.建物使用執照影本(有變更者請附最新版本)
3.建議配置圖及相關各層平面圖、立面圖、臨時住宿空間規畫草圖
4.社區資源關係位置表(請註明週邊公園、市場、廟宇等社區資源相對位置與距離)
5.辦理地點照片(建物四向立面外觀、預定設置場所的入口、室內空間、樓梯、電梯、浴廁……等)
單位簡介
老盟
審核填寫
資料
提供
□完整□不完整,尚缺
□已補齊,日期:
場地
評估
□合適辦理,前往輔導,日期排定:
□尚須確認場地狀況
□已確認,日期:
□不合適辦理,
小規模多機能服務輔導計畫輔導申請流程
附件一、空間資料—建造執照影本
附件二、空間資料—使用執照影本
附件三、空間資料—平面圖影本
附件三、空間資料—立面圖資料
附件三、空間資料—臨時住宿空間規畫草圖
附件四、空間資料--社區資源關係位置表
距辦理小規模地點500公尺內
(車程約3分鐘內)
距辦理小規模地點500公尺以外
(車程約3分鐘以上)
類別
數目
說明(場地名稱)
數目
說明(場地名稱)
醫療院所
文教學校
集會所
宗教信仰
公園
其他
小計
附件五、空間資料—照片(建築物外觀、室內空間照片務必提供)
建築物正面
建築物側面
室內空間
室內空間
室內空間
室內空間
廁所
建築物公共空間(樓梯、無障礙電梯)
中華民國老人福利推動聯盟
小規模多機能服務輔導計畫輔導申請書【新建建築物】
縣市政府
承辦單位
聯絡電話
承辦人員
/職稱
申請單位
全銜
單位地址
單位電話
傳真號碼
負責人
/職稱
承辦人
/職稱
承辦人員
連絡電話
分機
Mobile:
已(預)辦理
地點地址
預計
服務人數
人
日照辦理類型
□一般(混合)型□失能型□失智型日照
規劃服務
面積、分區
平方公尺(含公共區域)
土地使用分區(※請事先確認使用分區是否可以辦理「社會福利事業使用」)
附件
(空間資料附件,請使用後方附件表格)
新建建築物
□老人福利(護理)機構立案證書影本(需註明核定收容床數與面積,社福團體免附)
□辦理計畫書(無則免附)
□※空間資料必附
1.地籍圖
2.設計草圖
3.社區資源關係位置表(請註明週邊公園、市場、廟宇等社區資源相對位置與距離)
4.辦理地點照片
單位簡介
老盟
審核填寫
資料
提供
□完整□不完整,尚缺
□已補齊,日期:
場地
評估
□合適辦理日照,前往輔導,日期排定:
□尚須確認場地狀況
□已確認,日期:
□不合適辦理日照,
小規模多機能服務輔導計畫輔導申請流程
附件一、空間資料—地籍圖
附件二、空間資料—設計草圖
附件三、空間資料--社區資源關係位置表
距辦理小規模地點500公尺內
(車程約3分鐘內)
距辦理小規模地點500公尺以外
(車程約3分鐘以上)
類別
數目
說明(場地名稱)
數目
說明(場地名稱)
醫療院所
文教學校
集會所
宗教信仰
公園
其他
小計
附件四、空間資料—照片(建築物外觀、室內空間照片務必提供)
建築物正面
建築物側面
室內空間
室內空間
室內空間
室內空間
廁所
建築物公共空間(樓梯、無障礙電梯)
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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