建设工程施工安全监督申报书.docx
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建设工程施工安全监督申报书
1-1建设工程施工安全监督申报书
玉溪市建筑安全监督管理站:
今有我单位建设的工程,按照《中华人民共和国建筑法》、
《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、
《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定》
及《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程》等相关规定,现携下列材料
到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料证书(合同)号
1建设工程施工安全监督申报书见本书
2施工中标通知书、施工合同见附件
工程概况;单位工程一览表;建设、勘察、设计、施工、监理等单位及
3见附表1-2
项目负责人等主要管理人员一览表;特殊工种持证上岗一览表;拟进入
施工现场使用的大型施工机械设备一览表。
4建设工程安全文明生产承诺书见附表1-3
5建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-4
6施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-5
7危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6、7
8安全文明施工措施见附件
9安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件
10安全文明施工措施费缴纳证明见附件
11建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件
12建设工程施工图(DWG格式)一套见光盘
13其他规定需要的文件见附件
建设单位(盖章):
联系人:
联系电话:
年月日
我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。
项目负责人:
建设单位(公章)
年月日
施
工
意
单
位
见
项目经理:
施工单位(公章)
年月日
监意理单
位总监理工程师:
见
监理单位(公章)
年月日
安监
机
构
意
见
审查人:
安监机构(公章)
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-2-1工程概况
工程名称工程地点
工程类型
安全文明
施工目标
建筑规模层数
结构形式工程造价
计划开工日期计划竣工日期
办理报监时工程进度
1-2-2单位工程一览表
序号单位工程名称规模基础型式结构型式层数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1-2-3建设单位及主要管理人员登记表
建设单位
组织机构代码证地址
法定代表人联系电话
项目负责人联系电话
项目技术负责人联系电话
现场代表联系电话
现场代表联系电话
现场代表联系电话
现场代表联系电话
1-2-4勘察单位及主要管理人员登记表
勘察单位
地址组织机构代码证
资质等级资质证书号
法定代表人联系电话
执业名称及资格证书号项目负责人
联系电话
项目技术负责人
资格证书号
联系电话
1-2-5设计单位及主要管理人员登记表
设计单位
地址组织机构代码证
资质等级资质证书号
法定代表人联系电话
执业名称及资格证书号
项目负责人联系电话
执业资格证书号项目技术负责人
联系电话
1-2-6监理单位及主要管理人员登记表
监理单位
地址组织机构代码证
资质等级资质证书号
法定代表人联系电话
执业名称及资格证书号
项目总监
联系电话
资格证书号
总监代表
联系电话
资格证书号
联系电话
资格证书号
联系电话
资格证书号
监理工程师
联系电话
资格证书号
联系电话
资格证书号
联系电话
1-2-7施工单位及主要管理人员登记表
1-2-7-1总承包单位
单位或人员
企业名称或
人员姓名
证书编号及电话
变更
情况
施工总承包
安全生产
许可证编号
执业名称及资
格证书号
安全考核
项目经理合格证号
联系电话
项目技术负责人联系电话
安全考核
施工
合格证号
联系电话现场
安全考核
专职
合格证号
联系电话安全
管理
安全考核
合格证号
人员
联系电话
1-2-7-2专业分包企业
专业分包
企业1
企业名称或
人员姓名
证书编号及电话
变更
情况
企业名称
安全生产
许可证编号
执业名称及资
格证书号
项目负责人安全考核
合格证号
联系电话
施工
安全考核
合格证号现场
联系电话专职
安全
安全考核
合格证号
管理
联系电话人员
1-2-7-3专业分包企业
专业分包
企业2
企业名称或
人员姓名
证书编号及电话
变更
情况
企业名称
安全生产
许可证编号
执业名称及资
格证书号
项目负责人安全考核
合格证号
联系电话
施工
安全考核
合格证号现场
联系电话专职
安全
安全考核
合格证号
管理
联系电话人员
1-2-7-4劳务分包企业
劳务分包
企业1
企业名称或
人员姓名
证书编号及电话
变更
情况
企业名称
安全生产
许可证编号
安全考核
合格证号项目负责人
联系电话
安全考核
合格证号
施工
联系电话
现场
安全考核专职
合格证号
安全
联系电话
管理
安全考核
人员
合格证号
联系电话
1-2-7-5劳务分包企业
劳务分包
企业2
企业名称或
人员姓名
证书编号及电话
变更
情况
企业名称
安全生产
许可证编号
安全考核
合格证号项目负责人
联系电话
安全考核
合格证号
施工
联系电话
现场
安全考核专职
合格证号
安全
联系电话
管理
安全考核
人员
合格证号
联系电话
1-2-8拟进场的大型机械设备情况
序号设备名称规格型号数量
1
2
3
4
5
6
1-2-9特殊工种一览表
序号姓名工种证书编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
说明:
一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求:
(一)建筑工程、装修工程按照建筑面积配备:
1、1万平方米以下的工程不少于1人;
2、1万~5万平方米的工程不少于2人;
3、5万平方米及以上的工程不少于3人,且按专业配备专职安全生产管理人员。
(二)土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备:
1、5000万元以下的工程不少于1人;
2、5000万~1亿元的工程不少于2人;
3、1亿元及以上的工程不少于3人,且按专业配备专职安全生产管理人员。
二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求:
(一)专业承包单位应当配置至少1人,并根据所承担的分部分项工程的工程量和
施工危险程度增加。
(二)劳务分包单位施工人员在50人以下的,应当配备1名专职安全生产管理人员;
50人-200人的,应当配备2名专职安全生产管理人员;200人及以上的,应当配备3名
及以上专职安全生产管理人员,并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加,
不得少于工程施工人员总人数的5‰。
三、表中有的内容(如单位、特殊工种、机械设备、单位工程)不够填写时参照具
体对应表格分段填写。
四、特殊工种如:
建筑电工、建筑架子工、建筑起重机械司机(塔吊、物料提升机、
施工电梯)、建筑起重机械安装(拆卸)工、信号司索工等;大型机械设备如:
桩工机械、
土方机械、垂直运输机械、起重吊装机械等。
1-3玉溪市建设工程安全文明生产承诺书
玉溪市
建设工程安全文明生产承诺书
工程名称:
建设单位(章):
施工单位(章):
监理单位(章):
玉溪市建筑安全监督管理站制
承诺书
建设单位:
施工单位:
监理单位:
三方就工程项目在建设期间,认真贯彻
执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规、标准规范等,相互协调配合,
切实履行安全文明生产责任和义务,承诺如下:
一、建设单位
(一)严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准,以及
基本建设程序实施工程建设,把工程建设安全,包括工程安全、作业人员和
社会公众安全,保护环境卫生纳入管理范围,并落实监管人员,配合施工单
位、监理单位共同做好安全文明生产工作。
(二)负责提供施工作业现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通
信等设施的空中和地下管线配置情况,可能影响到的建、构筑物情况及地质
资料,对所提供的情况和资料的真实性负责,并为本工程安全文明生产提供
必要的条件。
(三)不以任何理由要求施工单位、监理单位违反有关工程建设安全文
明生产的法律、法规、规章和标准、规范,操作规程的规定进行施工和监理。
(四)不要求施工单位使用不符合国家标准、规定的建筑材料、构配件、
安全防护用具和机械设备。
(五)督促施工单位严格按照国家和我省有关安全文明生产的法律法
规、强制性标准和操作规程组织施工,及时制止违章指挥、违章施工作业的
行为,并监督检查其具体措施的落实。
(六)督促监理单位对工程建设安全文明生产实施监理,并监督检查其
具体监理措施的落实。
(七)接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施
监督管理,依法接受国家安全监察。
二、施工单位
认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规和强制性标准、
安全操作规程等,建立健全施工现场安全文明生产保证体系,落实各项具体
措施,切实履行安全文明生产责任和义务,保护职工身体健康和生命安全,
以及社会公众安全,保护环境卫生,保持施工现场整齐有序,做到文明施工。
(一)建立与工程规模相适应的、以项目经理为第一责任人的施工现场
安全文明生产管理机构,配备相应监管人员,赋予监管权力,确保对施工现
场安全文明生产实施有效管理。
(二)施工现场实行封闭式管理,保证安全文明生产经费的投入。
安全
文明生产设施、设备按标准设置,配套齐备,牢固可靠。
(三)强化安全文明生产教育培训,严格实行三级安全教育制度,做到
全员执证上岗。
在日常监管和各级检查的基础上,严格执行汇检制度,发现
隐患立即进行整改,不留死角。
(四)施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全设施、
机具、机械设备和电气装置等,必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、
标准的要求,并按规定进行检测检验。
否则,一律不投入使用。
(五)保持施工现场整洁有序,各种材料分类存放、堆码整齐,建筑垃
圾及时清运处理,不从高处向下抛投建筑材料、施工用具及建筑垃圾。
工地
设保洁工或卫生值班人员,各工种完工后做到“工完料尽场地清”。
现场场
地进行“硬化”处理,做到场内道路平整、通畅、不积水,泥浆、废水不外
流,不尘土飞扬,不排泄有毒有害气体。
(六)保证施工现场及周围人居环境良好,施工区、办公区、生活区原
则上应明显分开或进行隔断。
按规定设置食堂、饮水处、厕所、浴室并符合
卫生要求。
(七)按规定设置现场标志牌(五牌一图)和安全警示标志,对涉及社
会公众安全的,要在显著位置设置警示牌,并采取相应保护措施。
(八)发生的一般及以上安全事故按有关规定及时准确上报,并进行调
查处理。
(九)自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查;建筑安全监管
部门的监督管理,依法接受国家安全监察。
三、监理单位
(一)认真贯彻执行国家及我省安全文明生产的法律法规和强制性标准
等,把工程建设安全文明生产纳入监理范围,与工程建设、工期和投资控制
同步组织实施。
(二)建立健全与工程规模相适应的安全文明生产监理机构及规章制
度,配备监管人员,落实责任制,依法履行安全文明生产监理职责。
(三)监督施工单位认真落实安全文明生产责任制和具体措施,及时制
止违法违规生产、违章指挥、违章作业、不文明施工等行为,有效消除事故
隐患。
发现重大事故隐患,督促施工单位立即进行整改,并及时报告建筑安
全监管部门。
(四)对涉及建设工程施工安全的突发性事件、一般及以上安全事故,
在协助施工单位应急处置的同时,督促施工单位及时向建筑安全监管部门及
有关部门报告。
制止一般及以上安全事故隐瞒不报、谎报或拖延不报的行为,
必要时向有关部门举报。
(五)接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施
监督管理,依法接受国家安全监察。
建设单位法定代表人签字:
建设单位项目负责人签字:
施工单位法定代表人签字:
施工单位项目经理签字:
监理单位法定代表人签字:
监理单位总监理工程师签字:
本承诺书:
一式四份,建设单位、施工单位、监理单位各一份,建设安
全监督机构备案一份。
施工单位项目经理将此承诺书复印一份悬挂于工地宣
传栏。
年月日
1-4建设工程开工安全条件审查表
1-4建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称:
建设单位:
施工单位:
项目经理:
监理单位:
项目总监:
序号审查内容审查意见
1施工单位是否持有安全生产许可证
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产
2
管理机构,并按规定配备专职安全生产管理人员,项目负责人、
专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书,并在
有效期内。
3施工现场安全生产管理制度建立情况
4是否已按规定签订安全生产协议书
5是否按规定编制了施工组织设计,专项方案是否有计划
6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11其他事项
审查结论:
项目负责人:
建设单位(公章)
年月日
注:
本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位各一份,另一份为安全监督备
案的附件材料。
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人总监理工程师
施工单位技术负责人项目经理
序号交底项目交底情况
1地上管线,如毗邻高压线、网线的状况
2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3深基坑施工对周边环境的影响
4施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安
全,围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等
人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及
噪音、振动对环境的污染和危害
8拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文
观测资料
10其他可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字:
总监理工程师签字:
接收方负责人签字:
建设单位(盖章)监理单位(盖章)施工单位(盖章)
年月日年月日年月日
1-6危险性较大的分部分项工程清单
1-6危险性较大的分部分项工程清单
工程名称结构层次
施工单位项目经理
监理单位总监理工程师
分部分项工程内容
预计实施
时间
□开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)支护、降水工程
一、基坑支护、降□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑
(槽)
水工程
支护、降水工程
□土方开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)的土方
二、土方开挖工程开挖工程
□各类工具式模板工程:
包括滑模、爬模、大模、
飞模等工程
□混凝土模板支撑工程:
搭设高度5m及以上;搭
三、模板工程设跨度10m及以上;施工总载荷10KN㎡/及以上;
集中线荷载15KN/㎡及以上;高度大于支撑水平投
及支撑体系
影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工
程。
□承重支撑系统:
用于钢结构安装等满堂支撑体系
□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在
四、起重吊装安装10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程拆卸工程
□起重机械设备的安装、拆卸
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程五、脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
□建筑物、构筑物拆除工程六、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
七、其他□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相
关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目经理(签字):
总监理工程师(签字):
项目负责人(签字):
施工单位(盖章)监理单位(盖章)建设单位(盖章)
年月日年月日年月日
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部填写
分项工程前的“□”内打上“√”,没有的应在“□”内打“×”说明
1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称结构层次
施工单位项目经理
监理单位总监理工程师
分部分项工程内容预计实施时间
□开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)的土方开挖、
一、深基坑
工程
支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地
下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基
坑槽的土方开挖、支护、降水工程()
□工具式模板工程:
包括滑模、爬模、飞模工程
二、模板工程
及支撑体
系
□混凝土模板支撑工程:
搭设高度8m及以上;搭
设跨度18m及以上,施工总载荷15KN/㎡及以上,集
中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统:
用于钢结构安装等满堂支撑体
系,承受单点集中荷载以上700kg
三、起重吊装
安装拆卸
工程
□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在
100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装
高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
四、脚手架
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚
工程手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事
五、拆除、爆故发生的特殊建、构筑物拆除工程破工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程六、其他
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相
关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目经理(签字):
总监理工程师(签字):
项目负责人(签字):
施工单位(盖章)监理单位(盖章)建设单位(盖章)
年月日年月日年月日
填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项
说明工程前的“□”内打上“√”,没有的应在“□”内打“×”
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