肠内营养护理输注流程.docx
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肠内营养护理输注流程
肠内营养液输注流程
肠内营养液输注流程
一评估
1.核对医嘱
2..掌握肠内营养输注的时间和要求
3.掌握肠内营养的名称、浓度,及需要加入的药物
1、保存在冰箱内的营养液必须在输注前30min-1h取出
2、向肠内营养液中加药,必须碾碎,并现配现输
二物品准备
1配置医嘱浓度的肠内营养液,按医嘱在营养液中加入电解质等药物
2.肠内营养输注泵、专用输注管,治疗巾,20ml注射器1付,纱布2块、温开水,有条件时备加温器
向病人及家属解释肠内营养的目的和途径,名称,可能出现的不良反应和处理方法以及需要配合的注意事项
三解释
1洗手,戴口罩
2备齐用物至患者床边
3双向核对
4解释,取得合作
适当的体位可以有效的防止返流,误吸的发生
四体位
根据病情协助患者取半卧位、斜坡位
若病人主诉腹胀等不适,先汇报医生,适当用药、暂停或减慢速度。
五定位
1将治疗巾铺于患者导管下
2输注前先询问患者有无腹胀,若无不适,即可开始输注肠内营养
确认导管在位通畅后方可输注营养液
六输注
1先回抽,见有消化液抽出,即先注入温开水10ml(35~37oC)
无肠内营养泵的科室,可用一次性输液器直接滴注,速度根据营养液总量和病人的适应程度,从10滴/min开始逐渐增加
2将肠内营养接专用泵管排气,接于肠内营养泵,预设总量,调至所需速度,与胃肠造口管相连,按start键开始输注
3将加温器夹于输注管路上,距离体表入口处30~40cm左右,勿烫伤
可通过调节加温器离体内管入口处的距离来调节温度
七观察
1.询问病人有无不适
2.
整理床单位
八记录
1再次洗手
2记录好营养液的名称、剂量和浓度
3巡视、观察和记录病人不良反应
3.肠内营养液配置流程
肠内营养配制流程
4.鼻肠(胃)管固定规范
鼻肠(胃)管固定规范
【要求】
牢固美观舒适清洁通畅
【固定方法】
1.分叉交织法
取抗过敏透气弹性胶布,按胶布背面刻度剪出7cm×3cm胶布1块,延纵向正中剪开至4cm处,修边角至美观。
鼻胃(肠)管留置成功后,擦净鼻部分泌物,用未剪开的3cm(此长度可根据患者鼻的情况而定)的胶布纵向固定于整个鼻部,剪开的一条沿胃管在鼻孔处顺时针螺旋形缠绕数圈,将导管稍向鼻内插入0.5cm,目的使得导管和鼻子之间插入些胶布,减少导管对鼻子的刺激,再将另一条逆时针螺旋形缠绕。
2.碟翼法
选择一条长15cm的宽胶布,将胶布从中间剪开10cm,将未剪开的一端贴于鼻头上,将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。
将鼻饲管外露部分用皮肤膜或宽胶布贴于病人的脸颊上。
。
3.吊线法
选择10×1.5cm的宽胶布,缠绕胃管2圈后固定于鼻部,取1长约10cm的装订线将胃管出鼻孔处系死扣,注意勿过紧过松,双线捻成1股后向上固定于额头,用3×4宽胶布固定。
(图5)
4.固定带法
用专用固定带或自制固定带将鼻胃管粘贴于固定带上,再将固定带固定于脑后。
(如图6、7所示)
5.挂耳法
选择一条长15cm的宽胶布,将胶布从中间剪开10cm,将未剪开的一端贴于鼻头上,将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。
将鼻饲管外露部分用线绳挂于病人的耳朵上。
(见图8、9)
空肠造口管的固定
螺旋法
取抗过敏透气弹性胶布,按胶布背面刻度剪出14cm×5cm胶布1块,延纵向正中剪开三条至7cm处,中间一条宽1cm,边上两条分别为宽2cm,修边至美观(见图10)。
空肠造口管首先用缝线固定于周围皮肤,在造口管处覆盖2cm×2cm开口无菌纱布,消毒并擦净周围皮肤,用未剪开的7cm端胶布粘贴于导管上方皮肤,将剪开的正中一条1cm宽胶布缠绕于造口管上数周至牢固,胶布末端内折稍许,两边的两条并排贴于导管下方的皮肤上(如图11所示)。
隔日消毒导管口并更换胶布。
经皮内镜下胃/空肠造口管(PEG/J)的固定
高举平台法
取抗过敏透气弹性胶布,按胶布背面刻度剪出12cm×4cm和10cm×3cm胶布2块。
调整好PEG/J导管的松紧度,将固定卡锁住,在离开导管口5cm处下方皮肤横向贴一条12cm×4cm的胶布,再将导管置于胶布表面中央,用另一条10cm×3cm固定于导管之上,两条胶布方向相同,将导管粘牢,并在导管下方将胶布对粘约0.5cm(见图12)后再将两边粘贴于原先的12cm×4cm的胶布上(如图13所示),胶布被污染、卷边、松脱随时更换。
5.筛查表
NRS2002营养风险筛查表(2008版)
姓名:
性别:
年龄
身高cm
现体重:
kg
BMI:
疾病诊断:
科室:
住院日期
手术日期:
测评日期:
NRS2002营养风险筛查:
分
疾病评分:
评分1分:
髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□糖尿病□
评分2分:
腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□
评分3分:
颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□
小结:
疾病有关评分
营养状态:
1、BMI(kg/m2)□小于18.5(3分)
注:
因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时,无严重肝肾功能异常者,用白蛋白替代(按ESPEN2006)____(g/l)(<30g/L,3分)
2、体重下降>5%是在□3个月内(1分)□2个月内(2分)□1个月内(3分)
3、一周内进食量:
较从前减少□25%-50%(1分)□51%-75%(2分)□76%-100%(3分)
小结:
营养状态评分
年龄评分:
年龄>70岁(1分)年龄<70岁(0分)
小结:
年龄评分
对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准,依照调查者的理解进行评分。
1分:
慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
病人虚弱但不需卧床。
蛋白质需要量略有增加,但可通过口服补充来弥补。
2分:
患者需要卧床,如腹部大手术后。
蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
3分:
患者在加强病房中靠机械通气支持。
蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。
但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
总分值≥3分:
患者存在营养风险,需要制定营养支持计划。
总分值<3分:
每周复查营养风险筛查。
适用对象:
18-90岁,住院1天以上,次日8时未行手术者,神知情者。
不适用对象:
18岁以下,90岁以上,住院不过夜,次日8时前行手术者,神智不清者。
6.胃残留量测定
胃残留量测定方案
7.肠内营养耐受性分级
肠内营养耐受性分级和管理
指标
严重度
定义
处理
呕吐
(发生)
>1次/12小时
检查鼻胃管是否在位
减少输注速度的50%
建议应用药物治疗
腹胀/腹内压
轻度
or/IAP12-15
mmHg
既往史和体格检查
保持EN输注速度
6小时复评
中度
or/IAP16-25
mmHg
既往史和体格检查
减少输注速度的50%
腹部平片,排除肠梗阻
6小时复评,持续腹胀≥24小时,改为12小时评估,根据病情使用胃动力药
重度
or/IAP>25
mmHg
既往史和体格检查
停止EN输注,腹部平片,评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部CT扫描
腹泻
Ⅰ度
大便次数<4次/D,量<500ml,轻微湿软
保持或增加输注速度
Ⅱ度
大便次数4-6次/D,量500-1000ml,大便较湿且不成形
保持输注速度,6小时复查
Ⅲ度
大便次数≥7次/D,量>1000ml,稀便或水样便
减少输注速度的50%
通过喂养管给予止泻药10mlq6h,评估原因,回顾药物治疗,记录抗生素,其他胃肠药物
粪便常规,毒素化验
持续≥48小时,更改配方或停用
Ⅳ度
腹泻伴血流动力学改变,危机生命
停止输注EN,药物治疗,24小时复查
肠鸣音
肠鸣音<4次/分钟或>5次/分钟
肠鸣音亢进,>10次/min
肠鸣音消失,及1/3-5min
停止输注EN,药物治疗,2小时复查
胃残留
(测量)仅经胃喂养或置胃管减压者
>1000mk/12小时
及时转为在小肠内置管喂养
使用红霉素或胃复安,12h评估
误吸
呼吸道吸出胃内容物为营养液成分
停止EN,纤维支气管镜治疗
8.吞咽评估
洼田饮水试验分级
让患者端坐,喝下30ml温开水,观察所需时间及呛咳情况:
1级
能够顺利的1次咽下
2级
分2次以上,能够不呛的咽下
3级
能1次咽下,但有呛咳
4级
分2次以上咽下,也有呛咳
5级
全量咽下困难,频繁呛咳
评级
评价者:
评价时间:
9.肠内营养护理考核标准
肠内营养护理考核标准
题目
作业标准
分值
输注前的准备
◆护士准备
◇护士熟练掌握肠内营养的适应症、禁忌症、不良反应
3
◇护士熟练掌握肠内营养泵的适应症、使用方法
3
◇护士掌握病人的意识、病情、胃肠功能状态及营养状况指标,如:
身高、体重、血常规、肝肾功能、血浆蛋白指标等
3
◇护士掌握病人肠内营养的制剂类型、日输注量、喂养管置入途径、深度、通畅性、上次喂养时间、胃内有无潴留物
3
◇病人喂养管通畅、位置正确、固定妥善
◆物品准备:
◇肠内营养液、营养泵及泵管;灌注器、温开水、一次性纸杯、肠内营养专用标识
4
输注时
◆洗手,核对病人、医嘱
2
◆取半卧位(抬高床头30°~45°)
3
◆检查喂养管在位情况及深度、固定情况、通畅性及胃出血、胃潴留情况、有人工气道患者评估气道分泌物性质、量、气囊压
4
◆温开水30-50ml脉冲式冲洗管腔
3
◆连接电源,打开肠内营养输液泵电源开关
2
◆将配置好的肠内营养液连接肠内营养输液泵管,排尽泵管内空气,漏斗壶内液面至标记线,安装在肠内营养泵内
2
◆根据各营养泵的操作要求及病人情况,正确设置参数,再次核对
4
◆正确识别报警,及时排除故障
4
◆健康宣教
◇病人了解肠内营养的目的、可能出现的并发症,取得配合
2
◇翻身时防止管道滑脱、移位
2
要求
◆悬挂肠内营养警示标识牌,与静脉输液分开放置
2
◆使用肠内营养泵及专用泵管,每24小时更换泵管或喂食袋1次
2
◆密闭式肠内营养液(根据说明书)可悬挂输入24小时
2
◆开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于8小时
◆肠内营养液现配现用,24小时用完
2
◆配置完暂未使用的肠内营养液应放置于4℃冰箱内,输注前复温
2
◆喂养管给药前后用30~50ml温开水脉冲式冲管
3
◆预防堵管:
连续饲食时,每隔4小时用30ml温开水脉冲式冲管1次,并用手指轻揉管壁
3
◆输注中密切观察
◇观察生命体征
2
◇定期查看肝、肾功能及白蛋白的变化,观察病人的血糖、血脂的变化
2
◇预防误吸:
输注时应将病人头部抬高30°-45°(量角器、明确标识角度),鼻饲后半小时内保持半卧位(误吸风险高);每4小时测定胃内残留量,如超过200ml,应汇报医生,酌情处理。
3
◇预防便秘:
摄入充足的水分;增加食物纤维,尤其是可溶性纤维;适当运动
2
◇预防腹泻:
遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则
2
停止输注
◆告知病人输注已结束
2
◆按键停止肠内营养,分离肠内营养泵管与病人营养管,按“电源”键关机
2
◆用温开水30~50ml脉冲式冲管,检查固定情况
2
◆保持半卧位,至少半小时
2
◆清水擦拭鼻饲泵机身,如有污染用500mg/L有效氯擦拭机身,
2
◆放置固定地点备用
2
10.工作总结表
工作总结表
Ø填写项目要求:
记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会。
病床数
营养泵数量
病种
营养小组培训计划和安排
肠内营养治疗(例数)
肠内营养治疗途径(例数)
鼻胃管
鼻肠管
双腔管
PEG
PEJ
其他
肠内营养治疗制剂(例数)
整蛋白型
短肽型
疾病特异型(糖尿病型)
疾病特异型(肝胆疾病型)
肠内营养支持常见并发症及处理
备注:
按实际发生情况填写
(例数)
处理心得:
2.
(例数)
处理心得:
3.
(例数)
处理心得
持续质量改进措施
12.资质考核表
资质考核表
项目
总分
要求
分数
申报书
20
工整,准确,内容属实
工作汇报表
20
记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会
操作流程
5
掌握肠内营养适应症,禁忌症,不良反应以及处理方案
5
掌握营养泵的使用方案
10
喂养管的放置,固定,通畅及定时监测,预防堵管,定时冲管
5
悬挂肠内营养标识牌
5
肠内营养液的正确储存放置
5
病人健康宣教以及体位安置
工作内容
5
筛查与评估
10
输注流程,配置流程,管道护理监测流程或其他
病例汇报
10
病例介绍幻灯制作清晰,逻辑性强,并分享肠内营养护理心得
- 配套讲稿:
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- 营养 护理 流程
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