社区康复的国际理念与中国实践1018讲解.docx
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社区康复的国际理念与中国实践1018讲解
社区康复的国际理念与中国实践
孟晓韩纪斌2曹跃进3
【摘要】社区康复是实现残疾人“人人享有康复服务”目标的主要途径。
本文介绍了国内外社区康复的理念以及我国残疾人社区康复的特点,从法规政策、组织管理、服务内容、人力资源等方面介绍了我国社区康复的实施过程,通过分析社区康复的工作现状及其面临的挑战,提出了进一步做好社区康复的发展建议。
【关键字】残疾人社区康复指南包容性发展建议
TheInternationalIdeaandPracticeinChinaofCBR
MengXiao,HanJibin,CaoYuejin,ChinaDisabledPersonsFederation(CDPF),Beijing,100034,P.R.China
【Abstract】Thecommunity-basedrehabilitation(CBR)isthemainpathtorealizethegoal“eachpeoplewithdisabilitycangetrehabilitationservices”.Thispaperintroducestheconceptofcommunity-basedrehabilitationathomeandabroadandthecharacteristicsofcommunity-basedrehabilitationinimplementingprocessinChina,whichfrompublicpolicyandlaw,organizationandmanagement,contentofservice,humanresourcesetcaspects.Andthispaperalsoproposedfurthersuggestionstotheinclusivedevelopmentofcommunity-basedrehabilitationthroughtheanalysisofthepresentsituationandchallengeswhichthecommunity-basedrehabilitationworkfacedinChina.
【Keywords】PeoplewithDisability;Community-basedRehabilitation;Guidelines;InclusiveDevelopment;Suggestions
自1976年世界卫生组织(WHO)首次提出社区康复(community-basedrehabilitation,简称CBR)以来,随着全球经济社会的发展和残疾人权利意识的不断提升,在联合国组织的持续推动下,社区康复的内容和影响都有了显著的变化,逐渐成为各个国家,尤其是发展中国家社区发展的主要策略之一,在90多个国家得到推广和发展。
1.社区康复的概念
1.1国际社区康复理念的演变
1.1.1“社区治疗”模式
1976年,世界卫生组织(WHO)首次提出一种新的、有效的、经济的康复途经,即社区康复,建议各个成员国,特别是发展中国家要积极开展社区康复。
1979年,世界卫生组织编写出版《在社区中训练残疾人》,并开始现场试用。
由世界卫生组织主导的社区康复,其重点在于向社区中的社工、残疾人及其亲友传授基本的康复和训练技术,强调对残疾人损伤的“社区治疗”模式。
1.1.2“医学-社会”模式
1994年,联合国国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织联合发表了《社区康复1994联合意见书》[],系统地阐明了社区康复的概念、目标、实施方法以及使社区康复可持续发展的要素。
《社区康复1994联合意见书》中对社区康复的定义是,“社区康复是社区发展的一项策略,使所有残疾人均具有平等的机会和达到社会一体化。
社区康复要通过残疾人自身、残疾人家庭、社区以及相关的卫生、教育、职业与社会服务机构的共同努力来得到实施”。
《社区康复1994联合意见书》把社区康复从最初的“社区治疗”模式转变为“医学-社会”模式,更加强调社区资源的整合和残疾人与健全人接受多种服务的机会均等。
由于这一社区康复的“联合国模式”具有权威性、指导性、实用性和可行性,它对各国的社区康复工作具有重要的指导意义。
1.1.3包容性发展模式
2003年5月,国际社区康复回顾与咨询大会在赫尔辛基召开,会上提出在社区康复实施过程中,不但要提供高效的服务,更要注重将社区康复发展融入到社区发展整体规划中。
2004年,国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织讨论制定了《社区康复2004联合意见书》[],将社区康复定义为:
“社区康复是在社区内促进所有残疾人康复,享有平等机会和融入社会的一项整体发展战略。
社区康复的实施有赖于残疾人自己及其家属、所在社区,以及相应的政府和民间的卫生、教育、劳动就业与社会服务等部门共同努力”。
社区康复成为残疾人康复、机会均等、减少贫困及增加包容性的社区发展的一种策略。
2006年,第61届联合国大会通过了《残疾人权利公约》,为社区康复发展提供了政策框架。
2010年10月,世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织和国际残疾发展联盟共同出版了《社区康复指南》[],作为各国实施《残疾人权利公约》的具体步骤。
《社区康复指南》指出:
“社区康复是一种多层面,自下而上的策略,它能保证残疾人权益在社区水平的多样化。
公约提供了原则和政策,而社区康复是执行的可靠策略。
社区康复活动被设计为满足残疾人的基本需求、减少贫困、获得到卫生服务、教育、就业和社会机会,所有这些活动都是为了满足公约的目标。
”《社区康复指南》明确了社区康复涵盖健康、教育、生计、社会融入、赋权等五大领域的25个方面的具体内容。
其目标为:
依据社区康复和公约联合政策文件,提供如何发展和强化社区康复项目的指南;促进社区康复作为融合性发展策略在发展措施中协助残疾发展主流化,特别是缩减穷困;通过促进残疾人和其家庭获得卫生、教育、生计和社会服务支持相关利益方满足他们的基本需求和提高生活质量;鼓励相关利益方促进残疾人在发展和决策过程中融合和参与,促进为残疾人及其家庭的赋权。
2010年《社区康复指南》确定的实施社区康复需要遵循的原则是在按照借鉴联合国《残疾人权利公约》中的原则基础上制定的,是指导各国实施社区康复发展战略的通用原则,包括全纳、参与、可持续和赋权四项原则[]。
全纳(社会包容)是社区康复的最基本原则,指社区康复项目要包括所有种类的残疾人、要让残疾人可以参加所有活动并消除残疾人发展的各种障碍,包括残疾人社会歧视,残疾人男性和女性以及穷人的机会平等。
参与指在社区康复的规划、实施、决策和评估的全过程必须有残疾人的参与,以保证残疾人需求的满足,并实现残疾人能力建设的目标。
尊重残疾人的需求,让残疾人有机会发挥自身潜力,通过社区康复的参与体现残疾人的价值。
可持续不仅指社区康复活动要持续,更指残疾人利益的可持续。
社区康复不是短时期的项目,是一种长期的社区发展战略。
赋权是社区康复演变扩展的体现,指残疾人及其家属在社区康复中要有决策的权利,可以掌握社区康复资源,担任领导角色,并强调最好由残疾人担任社区康复工作者。
赋权原则中重要的一个方面是残疾人自我倡导,强调残疾人在社区康复项目中的中心位置和持续参与,残疾人要动员、组织、交流等,自我倡导强调的是残疾人的集体意识,不是指个人意愿。
图1世界卫生组织社区康复矩阵图
纵观社区康复的发展历程,国内外对残疾人社区康复在理念上发生了深刻改变。
这些改变在社区康复定义的演变中恰好得到反映。
改变之一[]:
社区康复模式从社区治疗模式扩展为医学-社会模式和包容性发展模式。
单纯的医学模式只强调个体功能的恢复作为回归社会的前提,把重点放在“个人的责任”。
而医学-社会模式则把残疾人回归社会的责任扩展至社会,并认为主要责任在社会,强调以社区为基础,有社会各方面统合的努力,使残疾人能得到康复。
这也是开展社区康复的理论根据。
包容性发展模式在医学-社会模式的基础上,更加强调主流社会观念、价值观的改变和社会无障碍环境的创设。
改变之二[5]:
社区康复模式正从单个部门或单个学科负责的模式扩展为多部门和多学科模式(multisectoralandmultidisciplinarymodel),强调多部门、多学科专业人员的共同参与,更好地促进残疾人的全面康复。
改变之三:
强调残疾人人权,《残疾人权利公约》强调残疾人生而平等与其他人一样享有生存、教育、健康、康复和适应训练、就业、参与政治和公共生活、文娱体育的权利,签约国政府必须保障。
实施社区康复正是落实残疾人权利的具体措施。
1.2我国社区康复的概念
《中华人民共和国残疾人保障法》[]明确规定,“康复工作应当以社区康复为基础,以实用、易行、受益广的康复内容为重点”。
《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》提出“大力开展社区康复,推进康复进社区、服务到家庭”。
国家以法律和政策的形式,将发展社区康复提高到保障残疾人人权,促进残疾人事业健康发展的高度予以推行。
我国的社区康复,是在政府的领导下,采取社会化的工作方式,将社区康复工作融入社区建设规划,纳入相关部门业务范畴,充分调动社区一切可以利用的人力、物力、财力、文化等资源,以街道、乡镇为实施平台,为残疾人提供就近就便的康复医疗、训练指导、心理支持、知识普及、辅助器具以及康复咨询、转介、信息等多种服务[]。
根据我国行政管理的特点,社区康复工作依托自上而下的网络实施,即以区、县为指导,街道、乡镇为平台,居(村)、家庭为基础。
县、区是国家康复服务任务下达的行政区,承担组织管理、综合协调、督导检查、统计汇总等任务;街道、乡镇也是一级政府,便于协调工作、统筹资源、贴近残疾人,是直接服务和指导居(村)委会,使康复服务覆盖面能够从地域上和人数上扩大到最关键的核心行政区;居(村)委会与社区居民的关系非常密切,最了解辖区残疾人和其他康复对象的康复需求、实际困难和家庭情况,能组织人力,提供因人而异、因地制宜的有针对性的康复服务内容,是落实各项康复服务的基础。
我国的社区康复具有以下几个主要特色:
第一,立法保障。
在《中华人民共和国残疾人保障法》中,我国以国家法律的形式,明文规定了社区康复是我国残疾人康复工作的基础,各级人民政府和有关部门,应当组织力量,进行指导,开展社区康复。
第二,政府主导。
我国坚持政府主导的工作方式,将社区康复纳入当地经济社会发展规划、社区建设规划、区域卫生规划和政府年度工作计划,统筹规划,统一实施。
第三,服务网络。
在政府的组织领导下,卫生、民政、教育、残联等部门分工协作,依托社区原有的初级卫生保健网络、基层社会服务网络或社会保障网络,协调一致开展社区康复。
第四,服务模式。
采取全面康复的模式,促进残疾人在身心功能上、教育上、职业上、社会上都得到康复。
第五,实施方法。
组织方法,实行社区康复与初级卫生保健相结合、与社区服务相结合;康复方法,实行现代功能训练与中国传统医药和民间方法相结合,家庭康复与社区康复站训练相结合,社区康复与转介服务相结合。
2.我国残疾人社区康复的实施
2.1社区康复法规政策沿革
1986年,我国参加世界卫生组织举办的现代康复原则计划与管理培训班,随后在山东、广东、吉林、内蒙古进行试点,为社区康复事业的推广和完善积累了一定的经验,正式开启了我国社区康复发展的序幕。
1991年,《中国残疾人事业“八五”计划纲要》正式把社区康复作为独立实施的配套方案纳入其中,在部分省(区、市)建立康复站,依托城乡基层组织、医疗预防保健网、社区服务网、残疾人组织、福利企事业单位和残疾人家庭,建立社区康复网络,开展社区康复工作。
1996年至2005年,《中国残疾人事业“九五”计划纲要》和《中国残疾人事业“十五”发展纲要》的实施,促进了社区康复在全国的推广,在县级建立残疾人康复服务机构,中国康复研究中心、中国聋儿康复研究中心等单位分别对有关康复领域给予业务指导,提供技术服务,培训管理人员和技术骨干,社区康复向规范化和科学化发展。
“十五”末期,社区康复服务工作实施面在市辖区达621个,在县(市)达到1086个。
2002年,国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》(国办发〔2002〕41号)提出,到2015年实现残疾人“人人享有康复服务”的目标,将“积极推进社区康复,把康复服务引入家庭”作为实现这一目标的重要措施。
2005年,《关于进一步将残疾人社区康复纳入城乡基层卫生服务的意见》(残联发[2005]3号)提出,社区康复就近就地、经济适用、简便易行,是绝大多数残疾人得到康复服务、改善参与社会生活条件的最有效形式,是满足我国广大残疾人基本康复需求的主要途径,也是实现残疾人"人人享有康复服务"目标的基础,并提出依托基层卫生机构,加强残疾人社区康复服务工作;采取措施,鼓励社会力量发展残疾人社区康复;发挥区域康复服务体系的整体作用;整合资源,加大投入,互通信息,促进残疾人社区康复建设;强化监督检查,切实保障基层卫生服务机构的康复服务职责得到落实;规范残疾人社区康复管理,加大人员培训力度等具体政策措施。
《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中的社区康复“十一五”实施方案提出,“十一五”的目标是在全国80%的市辖区和70%的县开展规范化的社区康复服务,依托各级各类康复机构、社区和家庭,为2000万残疾人提供社区康复服务。
2005—2010年,民政部、卫生部、中国残联在全国共同开展“全国残疾人社区康复示范区(市、县)”培育活动,共培育了两批347个“全国残疾人社区康复示范区(市、县)”,覆盖了全国超过1/10的县级行政区。
通过培育活动,有效调动了地方政府开展这项工作的积极性,争取和整合了部门资源,形成了有效的工作机制,扩大了残疾人的受益面,有力推动了城市和农村残疾人社区康复工作,极大地促进了残疾人社区康复工作发展,使社区康复工作进一步标准化和规范化。
根据中国残疾人事业统计年鉴,截至2010年底,全国开展社区康复的市辖区为831个,开展社区康复服务的县市为1676个,分别占全国市辖区总数和县市总数的92.0%和73.9%,已建社区康复服务档案1672万人[]。
2.2社区康复的组织管理
我国残疾人社区康复工作由政府统一组织实施,体现了政府领导、部门配合、社会参与、共同推进的社会化工作机制,明确各有关部门职责,实行目标管理。
各级残疾人康复工作办公室将社区康复工作纳入当地相关部门职责范围和业务范畴,加强沟通,密切合作,制定工作计划,分解任务指标,协调实施,并负责社区康复工作的日常管理。
卫生部门负责将残疾人社区康复工作纳入社区卫生服务和初级卫生保健工作计划;完善基层卫生机构的康复服务设施,为残疾人直接提供医疗康复服务;培训人员,提高社区卫生服务机构人员的康复知识和技能水平;普及康复知识,开展健康教育;指导社区内的康复服务及残疾人开展自我康复训练;做好残疾预防工作。
民政部门负责将残疾人社区康复工作纳入社区服务工作计划;提供残疾人社区康复服务场所;制定优惠政策,对贫困残疾人进行救助。
教育部门负责指导教育机构对残疾儿童进行康复训练,发挥特殊教育机构作用,对社区进行技术指导。
残联负责组织制定并协调实施社区康复工作计划,建立技术指导组,督导检查,统计汇总,推广经验,管理经费;组织康复需求调查;建立残疾人社区康复服务档案;组织相关人员培训,建立社区康复协调员工作队伍;提供直接服务或转介服务;指导残联康复机构建设;普及康复知识,提高残疾人自我康复意识。
2.3社区康复的服务内容
目前,社区康复服务的主要内容有以下几个方面:
(1)开展需求调查,掌握残疾人功能障碍情况及康复治疗、家庭病床、双向转诊和健康指导等需求,纳入居民健康档案。
(2)根据残疾人的需求及基层卫生机构的职能、条件,为有关残疾人提供相应的社区康复服务。
——为偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、小儿麻痹后遗症、骨关节疾病等肢体功能障碍者,制定训练计划,指导在社区和家庭开展运动功能、生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练,做好训练记录,进行效果评估。
——提供精神卫生服务和心理咨询服务。
早期发现精神疾患,采取家庭治疗、定期门诊等方式并依托社区内工疗、农疗和娱疗站等机构,对康复期的精神病人进行治疗和综合性康复,督促病人服药,监护随访病人,规范填写表卡,预防病情复发,对重度急性期和复发的病人及时转诊。
帮助各类残疾人树立康复信心,正确面对自身残疾,通过开展宣传教育活动,鼓励残疾人亲友理解、关心残疾人,积极参与社区康复活动。
——在有条件的社区卫生服务机构,为视力障碍者进行眼科常规检查。
早期发现低视力者,开具转介证明,转介到相应的眼科专科诊疗单位,及时随诊,掌握诊疗情况,指导患者到康复服务专门机构就医;将白内障患者转介到条件具备的医疗单位,接受相关咨询、治疗。
——对聋儿做到早期发现,及时转介到有关部门,监测聋儿病情发展、变化,指导聋儿使用助听器,协助康复服务专门机构指导聋儿及家长进行听力语言康复训练并接受相关咨询。
——做好儿童生长发育监测,发现发育迟缓儿童,及时转介到有关部门进行智力和生长发育测评,指导家长开展训练,做好记录,进行评估。
(3)将残疾预防与康复知识的普及纳入居民健康教育,举办培训班、发放普及读物、开展康复咨询和指导。
(4)根据残疾人的需要,提供用品用具的信息、选购、适配、家庭租赁、使用指导以及简易康复训练器具制作等服务。
(5)开展妇幼保健服务,减少出生缺陷和残疾发生;进行新生儿筛查,做到“早发现、早干预、早治疗”;加强计划免疫和慢性病监测,减少疾病致残;对新婚夫妇、孕妇、哺乳期妇女和0-2岁婴幼儿实行科学补碘;合理用药,减少药物致残。
2.4社区康复的人力资源
社区康复的人力资源包括社区康复管理人员、各级社区康复领域专家、社区康复协调员、社区康复员、残疾人及其亲友以及社区助残志愿者等。
社区康复管理人员负责做好社区康复工作的组织协调和日常管理工作,组织制定并协调实施社区康复工作计划,督导检查,统计汇总,推广经验,管理经费,组织开展各种人力资源的培训工作。
社区居委会干部是基层社区康复工作管理人员,负责实施社区康复工作计划,按照确定的工作内容和工作流程,协调有关部门共同实施。
中国残联成立全国残疾人社区康复专家技术指导组,制定技术标准,统编培训大纲和教材,培训技术骨干,深入地方指导,推广实用技术,参加检查评估验收。
各省(自治区、直辖市)、地(市、州)、县(市、区)建立残疾人社区康复指导组,依托当地的专业技术机构分别成立肢体残疾、精神残疾、视力残疾、听力语言残疾、智力残疾康复技术指导中心,按照“十一五”残疾人辅助器具工作的要求建立辅助器具供应服务机构,面向基层培训人员,传授训练方法,普及康复知识,提供康复服务,进行督导检查等。
社区康复协调员可以由政府购买公益岗位提供,也可由社区居委会干部、基层卫生工作人员、社区志愿者、残疾人及其家属兼任,负责配合街道残联制定残疾人社区康复工作计划,组织残疾人的康复需求摸底调查,建立康复服务档案,做好登记统计工作,向残疾人提供康复服务信息和转介服务,协调组织社区内有关机构、人员,为残疾人提供康复服务和相应的支持。
社区康复协调员上岗前应接受相关知识的培训,考核合格后方能持证上岗。
社区康复员由社区卫生服务中心、卫生服务站的社区医务人员和教育工作者组成,需具备一定的专业知识和技能,并具有社区卫生工作经验。
主要工作内容是筛查康复对象,制定康复训练计划,传授康复训练技术,制作简易康复器具,督促精神病人定期服药,并进行巡回指导,开展盲人定向行走训练,指导社区、家庭开展康复训练工作,评估康复训练效果,为残疾人提供医疗卫生咨询服务。
教育工作者负责指导残疾儿童家长,传授特殊教育知识,帮助残疾儿童在社区、家庭接受康复训练并提供技术支持,对残疾儿童进行学业能力评定,协调有关机构进行教育安置。
社区康复员应接受相关工作内容的培训,经考核合格后方能上岗。
残疾人及亲友应树立正确的残疾观念,帮助残疾人树立康复信心,督促和辅助残疾人坚持康复训练,咨询康复信息,接受相关康复知识培训。
社区助残志愿者包括残疾人邻里、爱心专业人士、助残志愿者等,他们通过自身掌握的专业知识关心残疾人,为残疾人提供必要的帮助,协助残疾人参加各种功能恢复训练,加强宣传,营造扶残助残的社会氛围,帮助残疾人融入社会生活。
3.残疾人社区康复工作的现状与面临的挑战
3.1社区康复工作现状
3.1.1社区康复是实现残疾人“人人享有康复服务”目标的根本途径
经过二十多年的发展,残疾人社区康复工作取得了长足进步,1600多万残疾人得到不同程度的康复,取得了巨大的成就,但是距离2015年残疾人“人人享有康复服务”的目标还有很大的差距。
2010年度全国残疾人状况及小康进程监测[]显示,当年残疾人接受康复服务的比例为33.5%。
从目前全国康复工作的现状来看,“人人享有康复服务”只能是先从最简单、最基本的康复服务做起。
社区康复具有低投入、广覆盖、可及性强的特点。
社区康复提供的康复服务主要依托社区资源,能够节省投入,最大限度的发挥现有资源的作用为残疾人服务,能够在短时间内扩大康复服务的覆盖面。
同时,各项康复业务都可借助社区这个平台开展工作,弥补专业机构康复的不足,就近就便地为各类残疾人提供康复服务。
3.1.2我国社区康复发展潜力巨大
我国社区康复的发展潜力很大。
从发展历史来看,国际社区康复虽然发展时间也不长,但理论研究方面已经很完善,我国社区康复发展更晚,在理论和实践方面都有欠缺,但是随着国家越来越重视残疾人康复事业,在立法和政府发展规划中不断为社区康复的发展提供保障和指导,残疾人社会融合已经成为中国构建和谐社会的一部分。
从社区康复的实践来看,我国社区康复目前重点放在医疗康复上,社会康复还没有形成规范,因此,我国社区康复还有很大发展空间。
3.2社区康复面临的挑战
3.2.1城乡发展不平衡
目前,尽管我国社区康复工作已经有了相当好的基础,但城乡发展不平衡的问题也日益凸显。
我国有6225万农村残疾人,占残疾人总数的75.04%。
与城市相比,农村地区经济社会发展相对滞后,医疗卫生条件较差,医疗康复资源匮乏且覆盖面不足,医疗保障水平比较低,这些因素严重制约了农村残疾人社区康复工作的发展。
农村残疾人康复工作成为今后一个时期残疾人社区康复工作的重点和难点。
3.2.2服务内容需要规范
随着残疾人社区康复工作的深入,与社区康复工作相关的技术规范、标准还需要进一步完善,针对社区康复工作各环节的技术培训与技术支持力度还需要加大。
例如:
社区康复协调员的工作职责、上岗标准需要明确;各类技术指导中心和社区卫生服务机构康复科(室)、残疾人社区康复站的建设标准、工作规范需要完善;社区康复专业技术人员、管理人员,特别是社区康复协调员的培训力度亟需加大。
3.2.3服务形式比较单一
从目前多数地区在社区内提供的残疾人社区康复服务内容看,大多还偏重于肢体残疾的康复训练,未能有效涵盖智力残疾康复、精神残疾康复、盲人定向行走训练和辅助器具服务等工作。
从服务形式看,也大多以运动功能的训练为主,残疾人娱疗、工疗、日间照料、辅助器具服务,以及规范的转介和有效的知识培训等服务还有待于进一步充实。
如何选择最佳康复期的服务对象,将有限的康复资源真正投放到最具康复潜力的残疾人身上,也需要在今后的工作中予以重视。
4.残疾人社区康复发展建议
4.1完善社区康复政策
随着我国城乡医疗保障体系和城乡社区卫生服务体系的不断完善,基层社区卫生工作越来越得到国家的高度重视,为社区康复工作提供了有力的政策保障。
因此,需要继续将残疾人社区康复融入政府
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