秋季东海大学选修学生申请书.docx
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秋季东海大学选修学生申请书
附件1
2015秋季东海大学选修学生申请书
研修期间
年度()■第一学期(秋季班)第二学期(春季班)
请贴照片
姓
名
中文
性
别
男女
英文拼音(与护照同)
生日
年月日
原
校
名
科
系
本科生 硕士生
院系名称:
年级:
计划于本校研修之系所
(请务必填写)
户籍地址
邮政编码()此字段请务必填写家乡的户籍地址
固定
电话
通讯地址
邮政编码()同上
联络
手机
@
地址中含有数字之电子邮箱经常无法收取来自台湾的邮件,或入台后无法开启,请尽量避免使用(如XXX@),建议使用gmail或hotmail信箱
紧急联络人
关系
联络
电话
在此声明,以上所有由本人提供之信息来源皆正确。
本人了解提供不正确及不完整之讯息可能造成本人之交换生资格被取消。
应东海大学要求,本人愿意提供所有和交换计划有关之证明文件。
申请人(签名):
日期:
年月日
收件號:
承辦人編號姓名:
MV0101
大陸地區人民入出臺灣地區申請書
申
請
人
資
料
姓名
英文姓名(正楷填寫)
□初次申請□再次申請
原名(別名)
性別
□男
□女
出生地
省縣
(市)(市)
身分證明號碼
出生
年月
日
民國年月日
(西元年)
學歷
統一證號(無則免填)
現住地區
□大陸□港澳□國外
申請事由及代碼
所經第三地區
□香港
□其他()
入出境證
證 別
▇單次
□逐次加簽許可證
□多次
現職
本職:
兼職:
經歷
(含曾任職務、具有何種專業造詣等)
居住
地址
電話
聯絡
地址
電話
證照資料
□大陸地區所發護照
□其他
號碼
發照日期及效期
何時由何地到僑居地
地點:
時間:
外國簽證資料
國別
種類
日期
效期
停留
期限
申請人親屬狀況
稱謂
姓名
出生年月日
存歿
職業
現住地址
電話
父
母
配偶
子女
來臺地址(旅館)及聯絡人
台中市西屯区台湾大道四段1727号
陈桂宗
電子郵件信箱
tsung@go.thu.edu.tw
探親探病奔喪對象資料
稱謂
姓名
出生年月日
身分證號
現住地址
電話及手機號碼
代申請
人資料
□同意以簡訊方式通知核准,手機號碼:
__________________
貼照片處
一、請貼最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡,五官清晰、不遮蓋,相片不修改,足資辨識人貌,直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分,白色背景之正面半身薄光面紙照片,且不得使用合成照片。
二、照片背面請書寫姓名、出生日期。
代辦旅行社
註冊
編號
公司及負責人戳記
服務網址為:
http:
//www.immigration.gov.tw/aspcode/QA_Class1.asp
條 碼 編 號 請 勿 汙 損
95.10.1,500本表單編號:
QW2701-03
申報事項
一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定:
「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區,犯內亂罪、外患罪,經許可進入臺灣地區,而於申請時據實申報者,免予追訴、處罰。
」
二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者,請於本欄據實詳述。
如未據實填寫,經查獲或遭人檢舉者,應負法律責任。
□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者。
□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者,曾任職於
□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者,現任職於
申請事由(代碼)
社會交流
探親(03)
奔喪(35)
團聚(53)
探病(64)
運回遺骸骨灰(76)
人道探親(77)
進行刑事訴訟(78)
兩岸會談或專案活動(81)
隨行駐華(87)
飛航任務(88)
專案許可(95)
公法給付(105)
隨行團聚(133)
大陸船員(135)
節日包機(147)
短暫團聚(148)
緊急醫療包機(152)
特定人道包機(153)
就醫(23)
伴醫(24)
接待
單位
东海大学
地址
台中市西屯区台湾大道四段1727号
電話
04-23590121
負責人
陈桂宗
注意事項
1、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫,如未據實填寫經查獲者,得撤銷其入境許可,並限期離境。
由在臺親屬委託他人代為送件時,應檢附委託書。
2、申請人來臺期間應遵守中華民國法令,並依限離臺,且不得從事與許可目的不符之活動。
文教交流
宗教活動(09)
文教活動(79)
傳習民族技藝(81)
大眾傳播活動(83)
衛生活動(91)
環保活動(94)
法律活動(99)
體育活動(102)
地政活動(112)
營建活動(113)
公共工程活動(114)
學術科技活動(115)
學術科技研究活動(116)
消防活動(119)
社會福利活動(129)
大陸地區
居民身分證正反面影本資料
經濟交流
商務活動(金,馬)(16)
產業交流活動(82)
經貿活動(89)
交通事務活動(90)
農業活動(92)
財金活動(93)
勞工交流活動(106)
產業科技活動(117)
產業科技研究活動(118)
履行契約(126)
跨國企業內部人員調動(127)
消費者保護活動(130)
國際性會議(136)
以上所填內容,俱屬事實,如有捏造或虛假情事,願負法律責任。
申請人:
簽章代申請人簽章
審核意見
核轉單位簽註同意與否意見及簽章
商務活動
商務訪問(139)
商務考察(140)
商務會議(141)
演講(142)
商務研習、受訓(143)
履約服務活動(144)
參加商展(145)
參觀商展(146)
備註
中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號
機關名稱:
文號:
年月日號函
东海大学学生健康检查表
附件2
(本页学生自填)
姓名
中文
性别
男 女
英文拼音(与护照同)
生日
年月日
健康基本数据
个人疾病史:
勾选本人曾患过的疾病
特殊疾病现况或应注意事项
□详如病历摘要
□1.无
□2.肺结核
□3.心脏病
□4.肝炎
□5.气喘
□6.肾脏病
□7.癫痫
□8.红斑性狼疮
□9.血友病
□10.蚕豆症
□11.关节炎
□12.糖尿病
□13.心理或精神疾病:
□14.癌症:
□15.海洋性贫血:
□16.重大手术名称:
□17.过敏物质名称:
□18.其他:
□领有重大伤病证明卡,类别
□领有身心障碍手册,类别等级:
□极重度□重度□中度□轻度
若有上述特殊疾病尚未痊愈或仍在治疗中,请主动告知并提供就诊病历摘要,以作为照护参考
家族疾病史:
患有重大遗传性疾病之家属称谓,疾病名称
生活型态
※请勾选最合适的选项:
1.过去7天内(不含假日),睡眠习惯:
□每日睡足7小时□不足7小时□时常失眠
2.过去7天内(不含假日),早餐习惯:
□都不吃□有时吃,天□每天吃,几点吃?
点
3.过去一个月内(不含假日及寒暑假),若以每周至少运动3次,每次至少30分钟为基准,心跳达每分钟130下,您做到了吗:
□有□没有
4.过去一个月内,吸烟行为:
□不吸烟□时常吸烟□每天吸烟,支/天□已戒除
5.过去一个月内,喝酒行为:
□不喝酒□时常喝酒□每天喝酒,杯/天□已戒除
(1杯的定义:
啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml)
6.过去一个月内,嚼槟榔:
□不嚼槟榔□时常嚼槟榔□每天嚼槟榔,粒/天□已戒除
7.常觉得焦虑、忧郁吗?
□没有□很少□时常
8.常觉得胸闷吗?
□没有□很少□时常
9.常觉得胃痛吗?
□没有□很少□时常
10.常觉得头痛吗?
□没有□很少□时常
11.网络使用习惯:
过去7天内(不含假日)每日除了上课及作功课需要之外,累积网络使用的时间?
□每天少于1小时□每天约1-2小时□每天约2-4小时□每天约4-5小时□每天约5小时或以上
自我健康评估
1.过去一个月,一般来说,您认为您目前的健康状况是?
□极好的□很好□好□普通□不好
2.过去一个月,一般来说,您认为您目前的心理健康是?
□极好的□很好□好□普通□不好
※目前有哪些健康问题?
请叙述:
全身检查项目
检查日期:
年月日,检查结果登录(请勾选)
检查医事人员签章
身高:
公分体重:
公斤
BMI:
腰围公分
血压:
/mmHg脉搏:
次/分
视力检查裸视:
左眼右眼矫正视力:
左眼右眼
眼
□无明显异常
□辨色力异常□其他
耳鼻喉
□无明显异常
听力异常:
□左□右
□疑似中耳炎,如:
耳膜破损□扁桃腺肿大□耵聍栓塞□其他
头颈
□无明显异常
□斜颈□异常肿块□其他
胸部
□无明显异常
□心肺疾病□胸廓异常□其他
腹部
□无明显异常
□异常肿大□其他
脊柱四肢
□无明显异常
□脊柱侧弯□肢体畸形□青蛙肢(蹲距困难)□其他
皮肤
□无明显异常
□癣□疥疮□疣□异位性皮肤炎□湿疹□其他
口腔
□无明显异常
□口腔卫生不良□牙结石□牙龈炎□牙周炎□齿列咬合不正
□口腔黏膜异常□其他
总评
建议
□无明显异常
□有异状,需接受科医师诊治
□其他建议:
承办检查医院签章
实验室检查项目
初查
结果
检查结果
实验室检查项目
初查
结果
检查结果
异常注记
追踪
异常注记
追踪
尿液
检查
尿糖(+)(-)
血液
常规
检查
红血球(106/μL)
尿潜血(+)(-)
血色素(g/dl)
尿蛋白(+)(-)
血球容积比Hct(﹪)※
尿胆红素(+)(-)
白血球(103/μL)
尿胆素原
平均血球容积MCV(fl)
酮体(+)(-)
平均红血球血色素量MCH
亚硝酸盐(+)(-)
平均红血球血色素容积MCHC
白血球酯(+)(-)
血小板PLT
酸碱值PH
肝功能
检查
麸胺酸草醋酸转胺酶(U/L)
比重SG
麸胺酸丙酮酸转胺酶(U/L)
血脂肪
总胆固醇(mg/dl)
麸胺酰转移酶γ-GT
三酸甘油酯
肾功能
检查
肌酸酐(mg/dl)
血糖
空腹血糖
尿酸(mg/dl)
血清
免疫学
B型肝炎表面抗原
血尿素氮(mg/dl)※
B型肝炎表面抗体
其他
B型肝炎E抗原
胸部X光检查
检查日期
检查结果:
□无明显异常
□疑似肺结核病征□肺结核钙化□胸廓异常□肋膜腔积水
□脊柱侧弯□心脏肥大□支气管扩张□其他
复查矫治、日期及备注:
临时性
检查
检查名称
检查日期
检查单位
检查结果
转介复查追踪及备注
健康
管理
综合
纪录
健康检查结果追踪矫治情形及个案管理摘要纪录
由于 贵子弟来台就读,路途遥远,为全面照顾保护 贵子弟之生活学习及身心健康,在校期间。
若 贵子弟发生医疗、意外、法律等一切紧急事故,必须 家长填具紧急事件同意书,始能接受代为妥善处理(例:
住院、手术等)或其他必要之手续,如 贵家长不克适时前来签署,可授权本校或同意本校再次授权予相关人员代为签具相关同意书。
此事攸关 贵子弟健康安全及在台权益,本校尊重 贵家长意见,随函附上紧急事件授权同意书一份,俾凭因应紧急事件之需要。
请于本同意书上签名表示同意或不同意,并由 贵子弟于注册时缴回,以厘清责任归属。
端此,顺请
台安
东海大学 敬启
紧急事件授权同意书
法定代理人
家长
本人系 贵校系学生之,因紧急事件需要
□同意授权 贵校或 贵校再次授权予相关人员代为签具医疗、意外、法律等一切紧急事件同意书,本人愿意承担一切责任。
□不同意授权 贵校代为签具医疗、意外、法律一切紧急事件同意书,本人愿 承担一切责任。
此致
东海大学
未成年人之法定代理人:
﹙签名﹚
成年人之家长:
﹙签名﹚
移动电话号码:
在台联络人:
紧急联络电话:
公元 年 月 日
附件3
附件4
东海大学大陆学生短期研修(研究)读书(研究)计划书
壹、目的:
贰、内容:
参、来台之理由:
肆、预期成效:
申请人(姓名):
日期:
公元年月日
备注:
1.本表由申请人以正体字撰写,应说明来台研修或研究之理由并请详细撰写(可检附相关文章或有利申请之文件),俾便本校审查之参考。
2.本表仅供参考,可自行增列表格缮写。
缴交数据检核表
注记()
缴交数据项
份数
备注
01. 研修学生申请书(务必黏贴照片)-纸本
1
报名时提交
02. 所属学校之历年成绩单-纸本
1
报名时提交
03.紧急事件授权同意书
1
报名时提交
04.学习计划书-纸本
1
报名时提交
05.2吋半身白底照片2张(其中一张请黏贴于申请表上)
1
报名时提交
06. 大陆地区人民入出台湾地区申请书(Word格式)
1
报名时提交
07.2吋半身白底照片扫描文件(彩色、jpg格式、头顶至下颚之长度需有3.2公分)
1
报名时提交
08. 原学校在学证明扫描文件(开立日期为三个月内、彩色、jpg格式)
1
报名时提交
09.大陆地区身份证正反面扫描文件(彩色、jpg格式、请注意证件有效日期)
1
报名时提交
10.健康检查表(需含胸腔X光报告及三个月以内之HIV带原检验报告)-纸本
1
9月开学时自行带到台湾
11.2015年秋季大陆学生选读课程登记数据表
1
录取后通知选课再提交
以上数据确认由本人填写,并经详细检查,保证无误。
申请人签章:
_____________________________
日期:
年月日
=======================================
东海大学核定意见:
□同意该生申请□本科生□研究生之短期研修
□不同意,原因:
东海大学接收联合培养学生汇总表
致各校业务承办老师:
1.请将贵校申请学生资料汇整后,将下表连同学生申请资料寄送至:
地址:
南京市高新区高新路9号商务楼412室
收件人:
项目协调人童欣
2.入台证申请数据请e-mail至studyinthu@
校名:
序号
学生姓名
英文拼音
性别
学制
就读学系
申请学系
例
○○
○○
男
硕士
○○
○○
东海大学2015年秋季大陆学生选读课程登记数据表
选读系所
贴相片处
姓名
性别
身分证字号
出生年月日
服务单位/最高学历
通讯地址
电话
选课代号
课程名称
授课教师
修习系级
必选修
学分
星期/节次
预选或备选
请将「选课代号」依实际上课时间填入下方课表:
一
二
三
四
五
*可跨系选课(注明不收随班附读生系所除外)
*选课完成后本表留存推广部课务组。
1
2
3
4
5
6
7
课务组审核
8
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
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