精神科医师工作手册.docx
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精神科医师工作手册.docx
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精神科医师工作手册
精神科医师工作手册
1.如何建立良好的医患关系?
答:
精神科医师要与病家建立良好的医患关系,应该恪守以下几个原则:
尊重患者,关爱生命,医术求精,慎言守密。
精神科医师首先要做到消除偏见,勇于关爱,不要用任何不良言语刺激病人及家属,应该不断地提高自己的诊疗水平,做到精益求精,同时严格地按照操作常规,规范自己的医疗行为,对病人的隐私或精神失常时的失态动作、行为慎言守密,只有遵循上述原则才能建立良好的医患关系。
2.甲级病历应该包括什么内容?
答:
完整的现病史;
及时完成三级查房;
具有较高内涵质量和完整、及时的病程记录;
每月一次规范的阶段小结;
完整的医嘱单;
所有粘贴齐全的实验室报告;
齐全的告知书;
出院评估单;
完整的康复治疗单;
齐全的量表测定。
3.住院病史书写一般项目应注意什么?
答:
住院病史一般项目一定要填写齐全,不准有空格,不准随意划一横,应该用文字表达,如用“无或不详”来说明。
对于供史者一定要了解其与病人的关系,包括是否与病人住在一起,对病人精神活动的了解程度,并留下家属最方便的联系电话;除家中固话外,工作单位电话,手机号码均可,以避免病人有紧急情况时,无法与家属联系而导致不必要的医疗纠纷。
4.住院病史精神检查应注意什么?
答:
精神检查的内容应齐全:
包括一般情况(意识、定向、仪态、接触、日常生活)、认知活动(感知觉、思维活动、注意力、记忆力、智能、自知力)、情感活动、意志行为。
精神检查总结应妥切:
应与对答式内容相呼应,切忌症状描述与对答内容不相符,如病人有幻觉、妄想、情感不协调等,在对话里均要反应出来;
重点内容应该突出:
对答式不能太简单,二、三句是难以说明清楚的。
如老年性痴呆的病人,在智能方面就应该详尽、仔细;偏执性精神障碍的病人,系统性妄想应重点描述。
5.住院病史如何作诊断、鉴别诊断?
答:
精神疾病的诊断,应当由具有主治医师以上职称的精神科执业医师按照国家现行的疾病诊断标准作出,也可参照国际通行的诊断标准作出。
对被诊断患有精神疾病的患者,应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师作出诊断复核结论。
其诊断要求与现行的三级查房的诊断程序紧密相扣,临床上必须严格执行。
根据这一要求,住院医师接诊后,须全面了解病史内容,在24小时内完成现病史,根据现行的CCMD-3或ICD-10诊断系统作出初步诊断。
48小时内由主治医师讨论,根据上述二个系统确定诊断。
7天内由副主任医师或以上职称的医师或科主任讨论,根据上述二个诊断系统作出诊断复核结论。
如3天内仍未明确诊断,应及时提请上级医师查房、讨论。
若1周内还未能确定诊断,上级医师应在第二周再次讨论确定诊断。
鉴别诊断:
必须根据病人的临床症状作出鉴别诊断。
3次以上入院者,如临床症状基本相似,诊断无更改,可以不做详细的鉴别诊断,但应作简单说明。
如诊断有变更、症状有变化仍需作鉴别诊断。
6.完整的病程录应具备哪些内容?
答:
a.精神症状演变,详细记录目前存在的主要症状的具体内容,治疗效果和药物不良反应以及患者对治疗的依从性、自知力恢复情况;b.更改医嘱及原因的记录;c.特殊治疗的记录及与家属谈话的内容;d.常规检查阳性结果及处理,特殊检查的原因、结果及处理;e.躯体情况变化、可能的原因及处理;f.病人住院期间的特殊情况及处理;g.家属反映的情况及补充的病史;h.入院不合作病人病情好转后的补充的精神检查及体格检查;i.需保护约束的理由,保护期间的观察记录;j.会诊申请和会诊意见,以及会诊意见的执行情况;k.其它需要记录的内容,如特殊治疗及特殊检查的家属知情同意记录。
7.什么是“四个合理”、“三个一致”
答:
“四个合理”是医保工作中的一个重要原则,其具体内容为:
合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
“三个一致”是医院医保具体工作的基本要求,即医嘱与病史记录相一致、医嘱与检查报告单相一致、医嘱与治疗相一致。
“四个合理”、“三个一致”是每位医生在日常医疗工作中必须做到的。
8.住院病人应做哪些常规检查、选择性检查项目?
答:
2002年4月1日最高人民法院补充了“举证责任倒置”等内容,为了严格执行法律要求,更好地全面了解病人的情况,避免不必要的医疗纠纷;同时作为自我保护的一个举措,医疗机构应尽可能完善检查项目,收集第一手资料。
这一环节就显得更为重要,特此要求对每位住院病人结合精神科专业要求完成:
入院后常规检查:
实验室检查:
血常规、尿常规、粪常规、生化常规、乙肝三系的定性测定、CRP、梅毒、HIV抗体检测等;
功能检查项目:
胸片、ECG、EEG、TCD、腹B超等;
每半月复测血常规、生化常规、ECG以及其它必要的检查项目。
阳性报告:
必须处理和记录,及时复测;
选择性检查项目:
心理测验、药物副反应监测、药物浓度测定、血液流变学检测等;
血锂浓度、氯氮平周围血象测定常规:
4周内每周至少一次;5至12周每2周一次;13周后每月一次,如有异常。
及时复测。
9.
级病人、
级病人,医师每天查房需注意些什么?
答:
级病人系重症监护或新入院病人,医师查房需注意病人精神活动的演变情况,了解病人用药的不良反应;伴躯体疾病的病人,每天查房需作仔细的体格检查,及时复查病人的各项实验室指标。
对那些病情稳定者,则应及时取消三防(防消极、防冲动、防逃跑),改为
级医护管理。
级病人一般系巩固治疗期的病人,除了掌握病人精神状态的演变过程外,还需了解病人的生活起居、服药情况及躯体不适,并做相应处理;注意病人精神症状缓解后自知力的恢复,并有针对性地了解病人本次起病前的社会心理因素,导致病情反复的可能因素,分阶段有重点的对病人作一定的心理治疗,对病人的合理化要求,尽可能地予以满足。
10.何谓住院病人的三级查房?
答:
三级查房是指住院医师必须24小时内完成病史书写和连续三天的病程录书写;主治医师应在48小时内完成新病人的讨论及每周至少一次的查房;(副)主任医师应在一周内主持新病人的再次查房,复核诊断。
(副)主任医师的讨论应该包括以下四个内容:
诊断、鉴别诊断、治疗及注意事项。
主任医师的讨论不应泛泛而谈,应该是有教学查房的内容及指导临床工作的内涵。
11.阶段小结一般包括什么内容?
答:
阶段小结内容包括:
姓名、年龄、入院时间、病程、入院时的主要精神症状、入院诊断、本阶段的疾病演变和治疗情况,包括精神症状的变化和目前状态、躯体情况、主要辅助检查结果及阳性发现、诊断更动、目前治疗(包括辅助治疗)、疗效评估、今后治疗计划及治疗中应注意的问题。
12.病房如何处置急入院病人?
答:
急入院病人一般可有三种情况:
因精神病性症状入院:
如因兴奋躁动、冲动伤人、严重消极自杀在院外无法看管而急入院者,对待这样的病人,我们首先要了解其过去是否用过什么药,临床一般参考病人曾经用过的药物,给予对症治疗,如果系初发病人则应了解近日来病人进食情况和躯体情况,并可配合一些必要的实验室检查。
视具体情况选用药物,用药应从小剂量开始,逐步增量。
因躯体情况突变伴发精神障碍,则应查清病人的躯体疾病,了解躯体疾病与精神障碍间的因果关系,在对躯体疾病治疗的同时,选用安全系数较高,不良反应较小的抗精神病药物合并治疗。
服毒自杀入院:
了解服毒的种类和剂量,如精神药物中毒则应实验定性及血浓度测定,观察意识状况。
急入院的病人应该力争在短期内结束实验室的检查,并根据实验室的报告作出相应处理。
对病人生命体征(T、P、R、BP)限时观察,并对病人消极自杀、冲动、伤人、外逃开具医嘱,必要时,对急入院病人开出病重通知单或嘱病人家属陪护。
13.什么样的病人需要上报病重、病危?
答:
躯体疾病恶化有危及生命可能的患者;有严重消极自杀、自残,冲动伤人危及自身或他人安全的患者均应报病重。
各种原因引起的生命体征不稳定或意识障碍严重危及生命的患者应及时报病危。
工作日由住院医师,值班时由病区值班医师及时通知承担医疗看护职责的监护人来院,告知病情及目前治疗措施,并请监护人在病重危通知书上签名,同时上报医务科。
若更改或解除均应及时告知监护人及上报医务科。
14.重危病人的查房有什么要求?
答:
发出重危通知时,应由主治医师主持对患者的病情观察,完善检察项目,提出应急处理措施。
24小时内科主任或(副)主任医师必须查房,了解病情,详细检查躯体情况,根据检查结果,确定诊断或疾病性质,提出治疗方案和进一步检查项目、注意事项和疾病转归。
如确有难度者,应及时请外院相关科室会诊,提供诊断意见、治疗方案和进一步措施。
三天内(副)主任医师应每天主持查房一次,详细内容应在病程录中反映。
15.住院病人如何实施告知制度?
答:
一般工作日,应由住院医师或上级医师告知;节假日,夜间应有一线或二线值班医师告知。
告知内容:
病重、病危:
病人目前病情,医院采取的措施及治疗;
特殊检查、治疗:
如病人需进行CT检查或作无抽搐电休克,或输血治疗,应告知家属检查或治疗的必要性,检查或治疗中可能出现的难以预料的不良后果,检查治疗的费用;
超大剂量药物治疗:
治疗的必要性、可能出现的意外反应及难以预料的后果;
精神科保护性约束;
药物适应症的扩大应用,但在药物说明书中尚未提及,而已有相关文献报导,如卡马西平治疗躁狂症等。
18.医师如何正确应用限制通信和会客的权利?
答:
患者病情未得到有效控制,自知力无;或者具有反社会性,会对社会和有关部门产生不良影响的,医生应依据医疗需要,告知监护人,征得监护人同意并签名后,方可实施。
禁止利用限制通信和会客等方式来惩罚精神疾病患者。
19.医师如何处置需要保护的病人?
答:
精神科保护分为二种:
约束保护,这是一种保护性措施,凡冲动伤人、毁物、精神运动性兴奋及自伤、自杀倾向者,需实施约束保护,医师需开出约束保护医嘱。
紧急情况,护士可先实施保护,3小时内有医师补充医嘱;处于保护状态的病人,医师每天上下午各查房一次,连续保护72小时则应由主任医师查房,决定是否需继续保护。
症状改善后应及时停止保护约束的医嘱。
安全保护,主要针对老年患者,防止意外情况发生,如需保护时应告知家属,征得家属同意后记录在案,酌情采取相应保护措施。
20.请求会诊和会诊记录应该注意什么?
答:
当病人的病情需要请求会诊时,由主治医师以上决定,并与医务科取得联系,认真、详细填写会诊申请单和在病程录中作请求会诊记录,写明会诊目的要求(诊断、治疗或协助治疗),在会诊单上注明“一般”、“急”、“甚急”,同时在会诊医生到来之前做好相应准备工作,如整理收集病史资料、检查结果、报告单,以备会诊医师参考,会诊费及车费应该从家属处索取(会诊费100元外加来回车费)。
会诊医师抵达后,主治医师应带领住院医师陪同会诊,学习会诊医师的检查、观察方法,请教专业知识,并请会诊医师作出会诊记录,提出诊断、诊疗意见并签名。
随后按会诊要求执行医嘱,并在病程录上记录执行情况。
21.病人去综合性医院就诊怎么办?
答:
《医疗卫生管理行政法规》第31条规定,本院因医疗技术或医疗设备的种种原因难以对病人实施必要的治疗和检查,需去外院就诊,须注意:
以病人家属为主体,伴同去外院诊治;
安排适当的医护人员携住院病史伴同外出;
医护人员伴同外出主要向外院医生介绍病人病情,同时协助家属看护病人;
返院后,医师应将外院诊疗情况记录在病程录中。
22.精神病人入院、出院是否应同一监护人接送?
答:
原则上送精神病人入院和接出院应是同一承担医疗看护职责的监护人,如果接病人出院者不是送入院者,则需持送入院者或其法定监护人的委托书,方可办理病人出院手续。
23.医师如何对待请假出院,自动出院的病人或家属?
答:
对病情相对稳定,由于节、假日或需外出就诊,或家庭内部特殊情况,或作为正式出院前的观察,符合这几种情况的患者,应由病人的医疗看护人提出书面申请,主治医师决定后可给予请假离院,由承担医疗看护职责的监护人签名、办理请假离院手续。
医生应告知病人和家属请假离院的用药情
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