肺结核 ppt课件.pptx
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肺结核病,Pulmonarytuberculosis,概述,肺结核病概念:
*结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病*结核病可累及全身多个脏器,肺结核最为常见,占器官结核病总数的80%90%*传染源:
排菌患者*抵抗力,变态反应发病*病理特征:
渗出、干酪样坏死、增殖*临床起病多较缓慢,有低热、消瘦、乏力*呼吸道症状有咳嗽、咯血,流行病学Epidemiology,历史长人类已与之斗争了数千年流行广目前全世界共有结核病患者大约2000万威胁大在全球所有传染性疾病中,结核病是成年人的首要死因,每年全世界就有300万人死于结核病耐药凶由于用药不当,结核病的耐药逐年上升,WHO估计全球至少有2/3以上的患者处于发生多药耐药的危险中,我国耐药比例高达28%41%任务重我国有结核病患者500余万,约占世界结核病患者的1/4,每年有25万人死于结核病病因明确,防有措施,治有办法,查出必治,治必彻底,人类与结核病斗争历史大事记,1882年RobertKoch发现结核杆菌1895年Roentgen发现X线1944年链霉素问世1965年利福平问世1980年短程化疗(H+R),病因和发病机理Aetiologyandpathogenesis,1、结核分枝杆菌人型(90%以上)、牛型、非洲型、鼠型抗酸性:
碱性复红染色(红色)抵抗盐酸酒精脱色生长缓慢:
需氧,37,1420h一代(24周才见明显菌落)抵抗力强:
855min,951min5%石碳酸24h,70%酒精2min5%12%来苏212h阴湿处生存5个月,干燥痰中68月紫外线,加热效果好痰吐在纸上燃烧最简单,菌体结构复杂脂质:
占细胞壁60%,其中蜡质占总量50%,与抗酸着色、肉芽肿形成、结核组织坏死,干酪液化,空洞发生,结核菌在巨噬细胞内成活有关蛋白质:
占菌体干重的50%结核蛋白皮肤变态反应脂多糖:
血清反应等免疫反应有关,感染:
结核病的发生、发展、转归,2、感染途径和人体反应性,菌量多毒力强,机体免疫力弱,有利于结核菌,易发病易肺内、肺外播散,菌量少毒力低,机体免疫力强,有利于不易发病机体发病后易向好的方向转化,结核菌,吞噬C,Th1细胞(致,趋化因子巨噬C移动抑制因子,巨噬C激活因子,巨噬C聚集杀灭细菌,+结核菌,结核结节类上皮C郎罕巨C,免疫反应,CMI,Th2细胞,TNF皮肤反应因子淋巴细胞毒素,渗出性炎症干酪坏死PPD(+),IV型变态反应DTH,蛋白质,敏)多肽,多糖复合物,蜡质,结核病的免疫反应,三、Koch现象,初感染:
未感染过的豚鼠,一次一定量TB菌,1014d后局部红肿、溃烂,经久不愈肺门LN肿大全身播散而死亡无DTH无CMI再感染:
36W前少量TB菌感染、结素反应转阳豚鼠,注入等量TB菌,23d后局部反应剧烈(DTH)、表浅溃疡但很快愈合(CMI),无肺门LN肿大、全身播散,亦无死亡有DTH有CMI机体对结核菌再感染不同反应的现象初感染,初感染与再感染,感染、接种史免疫力型变态反应局部反应扩散,初感染无无无轻,但经久不愈易(经LN或血),死,亡,局部LN大全身粟粒TB易,再感染有有有重,但愈合快不易无不易,Koch现象,机体对结核菌再感染与初感染的不同反应现象,表现在人身上:
原发型,初感染,原发性结核,急性血播型,再感染,继发性结核,亚急性血播型肺内型胸膜型肺外结核,病理学,基本病理变化取决于结核分枝杆菌的感染菌量、毒力、机体的抵抗力和变态反应,炎性渗出:
充血水肿,细胞浸润增生:
结核结节,结核性肉芽肿干酪样坏死:
感染菌多,毒力强,变态反应强,抵抗力低转归:
液化,空洞,播散吸收,纤维化,硬结灶,钙化,结核菌感染与肺结核的临床类型一、原发型肺结核(型),原发综合征(Primarycomplex)肺部原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎儿童多发生于边远山区、农村成人现已少见(卡介苗接种等因素),二、血行播散型(粟粒型)肺结核,急性粟粒型肺结核:
一次性较大菌量播散中毒症状重X线:
三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核:
分批、少量菌播散中毒症状不明显X线:
三不均一粟粒病灶,三、继发型肺结核(型),原因:
初染后体内潜伏病灶中TB菌好发于上叶尖后段或下叶背段呈慢性(但也有急性)起病和经过成人结核最常见的类型1、浸润性肺结核,渗出,模糊絮状阴影,以,为主,细胞浸润增殖性结节影多位于肺尖和锁骨上下区域,X线呈小片或斑点状阴影,2、空洞性肺结核虫蚀样空洞,薄壁空洞,张力性空洞,干酪溶解空洞,净化空洞3、结核球直径24cm,周围80%以上有卫星灶4、干酪性肺炎大量结核菌感染,机体抵抗力和体质衰弱干酪性坏死干酪性肺炎,5、慢性纤维空洞型肺结核,年以上收缩表现严重:
毁损肺传染源厚壁空洞咯血反复感染治疗不及时,结核反复发生的结果,免疫力低下治疗不彻底,四、结核性胸膜炎五、肺外结核骨关节结核,肾结核,肠结核六、菌阴肺结核三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核,临床表现Clinicfeatures1、起病缓,病程长、症状Symptoms典型症状全身症状:
毒性消耗症状(午后低热、盗汗),食欲下降,消瘦,面颊潮红,妇女月经不调呼吸道局部症状:
咳嗽、咳痰咯血:
1/31/2、痰血大咯血胸痛:
波及胸膜时气促:
病灶广泛时和大量胸水者,、体征Physicalsigns,早期:
不明显,前:
锁骨上下,咳嗽后,湿罗音,病灶位于好发部位上叶尖后段下叶背段且范围较大时,后:
肩胛间区,后期:
慢纤洞肺收缩体征哮鸣音:
支气管结核胸腔积液体征:
胸膜炎胸腔积液结核性风湿症:
结节性红斑或环形红斑,实验室检查Laboratoryfindings一、影像学检查:
X线片、CT四大特点:
典型可影像学诊断、双肺上野多见,尤其上叶尖后段、下叶背段、存在时间长、新旧病灶混合存在渗出浸润病灶纤维硬结、钙化灶变质坏死灶:
干酪性坏死灶空洞、容易出现空洞和播散,实验室检查Laboratoryfindings二、痰结核菌检查,()直接涂片法()集菌法()培养法,简单、快捷,但敏感性低敏感性高,但相对复杂敏感性高,可作药敏及菌型鉴定但需时长(48W),BACTEC(快培法):
57d获结果但费用高,有假阳性药敏测定其他PCR,核酸探针测DNA片段,痰菌结果评价:
阳性:
可确诊阴性:
不能除外结核标本未来自病变部位细菌浓度不够技术员水平,非常规检查,但又不能除外TB时,三、纤支镜检查痰菌()线不典型四、组织活检:
淋巴结活检,干酪性坏死结核结节,抗结核试疗,肺切除或穿剌标本五、诊断性试疗线较典型痰菌()抗感染治疗无效,六、免疫学诊断,、结核菌素试验:
PPD皮试,硬结直径大小阳性:
5mm有或曾有TB感染免疫力卡介苗接种阴性:
5mm除外引起假阴性因素可除外TB感染周后复试仍阴性,意义不大,弱中阳:
(519mm),强阳性:
提示结核活动,高度支持结核病诊断(20mm)但应结合临床和胸片岁儿童意义大有病灶:
化疗无病灶:
预防性治疗,-干扰素释放试验(IGRR)敏感性70%,特异性高,总之,诊断结核病:
临床表现不太可靠X线检查比较可靠痰菌检查、病理检查最可靠免疫学检查供参考可作诊断性治疗,培,举例:
(痰菌、线),24,鉴别诊断:
Differentialdiagnosis,、症状鉴别发热:
应想到结核病,伤寒、血液病,败血症咯血:
支扩、肺癌、X线原发型:
肺门淋巴结核与中央型肺癌、结节病,血播型:
继发型:
肺泡细胞癌肺炎、阻塞性肺炎结核球与周围型肺癌,结核空洞:
肺脓肿、肺癌,治疗Treatment,一、对因治疗抗感染(化疗)
(一)化疗原则早期疗效最佳联合防止耐药,提高疗效规律防止耐药全程防止复发,提高治愈率适量最佳疗效,最少副作用,为什么要早期?
()以渗出灶为主,血供丰富,药易渗入()以群菌为主,代谢旺盛,药易渗入()病灶易吸收,晚期慢纤洞难吸收,结核菌生长速度,慢,细胞内菌(酸性抑制)偶然繁殖,休眠菌,快不断繁殖(胞外)异烟肼,利福平链霉素乙胺丁醇,利福平异烟肼,吡嗪酰胺利福平异烟肼,免疫清除,为什么要联合?
结核菌基因自然突变,耐药:
RFP108中一条INH106EMB106SM105同时耐RFP+INH,108+6,=1014,每克干酪组织中或空洞中菌量109-1010,单用联用,容易产生耐药不容易产生耐药,为什么要规律?
保持稳定的血药浓度防止低浓度诱导耐药为什么要全程?
全程:
至少半年以上消灭、群菌,
(二)、药物,全杀(胞内胞外),半杀,杀菌剂,胞内胞外,抑菌剂(10MIC,二线药:
氨基糖苷类:
阿米卡星()、卷曲霉素硫胺类:
乙硫异烟胺(1314)丙硫异烟胺(1321)氟喹诺酮类:
莫西沙星,加替沙星左氟沙星()氧氟沙星()利福布丁():
耐菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐(力克肺疾):
耐菌株中,部分对它敏感,(三)、化疗方法1、常规化疗与短程化疗,常规化疗,短程化疗,、间歇用药、两阶段用药提高合作性间歇用药:
规律地每周次(间日)用药依据:
“延缓生长”理论效果:
与每日用药疗效一样两阶段用药:
3、顿服、空服提高疗效PAS例外,每日3次,饭后服、督导用药提高合作性全程访视督导用药DOTS(DirectlyObservedTreatmentShort-coursechemotherapy),(四)、化疗方案,要求
(1)反映并符合化疗原则
(2)至少包含两种杀菌剂,决定,具体方案根据:
病情轻重、缓急痰菌阳性与否耐药与否经济条件肝、肾功,血常规,1、初治:
初次治疗初治时间1月正进行标准化疗方案用药而未满疗程,不要机械套疗程依据肝功、肾功能调整方案,、复治:
初治失败的患者(正规用药6个月无效)规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者不规律化疗1个月的患者慢性排菌患者,()初治正规,仅疗程不足复发者耐药少可继用原方案()初治不正规(不规则、未联合、量不足者)耐药多选用敏感药物制定新方案,根据,药敏试验:
时间长既往用药史:
少用或未用者包括二线药,疗程:
痰菌转阴、病灶稳定后继用1.52年,3、耐多药(MDR):
同时耐H、R两种或以上药物诊断和治疗均依据药敏实验检查一线:
SM,EMB,PAS,二线:
所有,强化期:
45种药物巩固期:
25种药物疗程:
至少1824个月,药物,(五)考核疗效指标,()痰菌:
连续三次()X线失败原因:
、未按化疗原则治疗、原发耐药、非结核分枝杆菌感染(NTM)、免疫力低下,二、对症治疗,
(一)毒性症状一般症状:
有效化疗消退,可不处理,明显症状或重症结核如,干酪性肺炎血播型糖皮质激素结脑(激素绝对指征)浆膜腔结核,糖皮质激素:
须在有效抗结核基础上用,皮质激素应用指征:
重症TB、毒性重、大量渗出,皮质激素应用前提:
须在有效抗结核基础上用皮质激素应用方法:
强的松3040mgqd症状好转、积液消退,立即减量至停药总疗程:
1个月,
(二)咯血小量:
口服止血药,如安络血、云南白药中大量:
、绝对卧床休息患侧卧位、垂体后叶素-10uNS2040ml缓推10-20u+水500mlivgtt注意副作用及禁忌症!
立止血止血芳酸鱼精蛋白输血,3、扩血管止血药:
酚妥拉明阿托品灭菌普鲁卡因,、其它止血方法:
纤支镜人工气腹气囊支气管动脉栓塞手术,咯血窒息:
正确的体位保持气道通畅,三、手术治疗、结核球直径c,不能除外肺癌、单侧毁损肺伴支扩,反复感染或大咯血、耐多药结核病,病灶局限,治疗无效、纤维厚壁空洞、大块干酪病灶6、结核性脓胸、支气管胸膜瘘治疗无效,预防,1、DOTS战略对传染性肺结核病人采用督导+短程化疗的策略(DOTS,directlyobservedtreatmentshort-coursechemotherapy)目的:
有效地治疗病人(特别是排菌的肺结核病人)核心:
规则、全程治疗DOTS是当今降低和减少结核感染、控制耐多药结核病的最有
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