医疗机构校验申请书新卫计委版本.docx

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医疗机构校验申请书新卫计委版本

医疗机构校验申请书

申请单位：

（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

附表14—1—1

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：

填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：

医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。

7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

8.附表14-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。

14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表14—2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积m2

建筑

面积m2

建筑面积中

业务用房方面m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

附表14—2—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□01.

预防保健科

□05.06

其他

□07.

儿科

□02.

全科医疗科

□07.01

新生儿专业

□07.02

小儿传染病专业

□03

内科

□07.03

小儿消化专业

□03.01

呼吸内科专业

□07.04

小儿呼吸专业

□03.02

消化内科专业

□07.05

小儿心脏病专业

□03.03

神经内科专业

□07.06

小儿肾病专业

□03.04

心血管内科专业

□07.07

小儿血液病专业

□03.05

血液内科专业

□07.08

小儿神经病学专业

□03.06

肾病学专业

□07.09

小儿内分泌专业

□03.07

内分泌专业

□07.10

小儿遗传病专业

□03.08

免疫学专业

□07.11

小儿免疫专业

□03.09

变态反应专业

□07.12

其他

□03.10

老年病专业

□

□03.11

其他

□08.

小儿外科

□08.01

小而普通外科专业

□04.

外科

□08.02

小儿骨科专业

□04.01

普通外科专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□04.02

神经外科专业

□08.04

小儿胸心外科专业

□04.03

骨科专业

□08.05

小儿神经外科专业

□04.04

泌尿外科专业

□08.06

其他

□04.05

胸外科专业

□11.

耳鼻咽喉科

□04.06

心脏大血管外科专业

□11.01

耳科专业

□04.07

烧伤科专业

□11.02

鼻科专业

□04.08

整形外科专业

□11.03

咽喉科专业

□04.09

其他

□11.04

其他

□05.

妇产科

□12.

口腔科

□05.01

妇科专业

□12.01

口腔内科专业

□05.02

产科专业

□12.02

口腔额面外科专业

□05.03

计划生育专业

□12.03

正畸专业

□05.04

优生学专业

□12.04

口腔修复专业

□05.05

生育健康与不育症专业

□12.05

口腔预防保健专业

附表14—2—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□15.

精神科

□31.

病理科

□15.01

精神病专业

□15.02

精神卫生专业

□32.

医学影像科

□15.03

药物依赖专业

□32.01

X线诊断专业

□15.04

精神康复专业

□32.02

CT诊断专业

□15.05

社区防治专业

□32.03

磁共振成像诊断专业

□15.06

临床心理专业

□32.04

核医学专业

□15.07

司法精神专业

□32.05

超生诊断专业

□15.08

其他

□32.06

心电诊断专业

□16.

传染科

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□16.01

肠道传染病专业

□32.08

神经肌肉电图专业

□16.02

呼吸到传染病专业

□32.09

介入放射学专业

□16.03

肝炎专业

□32.10

放射治疗专业

□16.04

虫媒传染病专业

□32.11

其他

□16.05

动物源性传染病专业

□16.06

蠕虫病专业

□16.07

其他

□24.

临终关怀科

□25.

特种医学与军事科学科

□26.

麻醉科

□27.

疼痛科□28.重症医学科

□30.

医学检验科

□30.01

临床体液、血液专业

□30.02

临床微生物学专业

□30.03

临床化学检验专业

□30.04

临床免疫、血清学专业

□30.05

其他

人员情况

附表14-4-1

职工

：

总数

其中卫生

：

技术人员数

行政后勤

：

人员数

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他

卫技

人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

其中：

中医学徒

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

人员情况

附表14-4-2

管

理

人

员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

西医士

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

3

其他人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

附表14-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（5）钴-60治疗机

（16）血液透析机

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

（7）500mAX光机

（18）PET

（8）800mAX光机

（19）X刀

（9）1000mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

设

备

1、

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14—6上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊治疗

人次

急诊诊疗

人次

入院

人次

出院

人数

平均开放

床位数

实际占用总床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转

次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

业务

补助

专项

补助

集

资

捐

款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院

收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

床位费

诊疗费

其他

支出

人员开支

药品

购置

设备

购置

消耗

品

购置

维修

大型

仪器

折旧

其他

基本工资

资金补贴

离退休人员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记

提交的文件、证件

1

医疗机构申

请校验意见

法定代表人

年月日

上级主管部

门签署意见

年月日

审查（调查核

实）人员意见

签字年月日

附表14—8校验结论登记事项

年度校验

校验日期：

年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1．不符合《医疗机构基本标准》

2．评审不合格

3．未参加评审

4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5．发布非法医疗广告

6．使用未经核准的名称

7．限期改正期间

8．违反《条例》、《细则》和《河南省医疗机构管理办法》

校验机关（章）

经办人（签名）

主管领导意见

签字：

年月日

局长核批

签字：

年月日

备注：

附表14—9医疗机构校验归档、公告情况

校验文号

校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字年月日

医疗机构

校验公告

刊登情况

记录

记录人签字年月日

备

注