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申请书模板

附件1

食品生产许可申请材料目录

一、食品生产许可申请书（格式文本）

1.企业陈述

2.企业基本条件和申请生产食品情况表

3.企业治理结构

4.企业生产加工场所有关情况

5.企业有权使用的主要生产设备、设施一览表

6.企业有权使用的主要检测仪器、设备一览表

7.企业主要管理人员、技术人员一览表

8、企业原材料、包装材料一览表

9.企业质量安全管理制度清单及其文本

　　二、法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；

　　三、拟设立食品生产企业的《名称预先核准通知书》，或已设立的食品生产企业合法有效的营业执照及组织机构代码证；换证企业的《食品生产许可证》正、副本，副页；

　　四、食品生产加工场所及其周围环境平面图和生产加工各功能区间布局平面图；

五、食品生产工艺流程图和设备布局图；

六、产品执行的食品安全标准及当地质监部门出具的登记证；执行企业标准的，须提供经自治区卫生行政部门备案的企业标准及当地质监部门出具的登记证；

七、被吊销食品生产许可证及不予许可后的企业再次提出申请的，应附县（市、区）质监局核实确认（经办人员签字并加盖公章）的问题整改材料；

八、纳入国家产业政策管理的产品，需提交自治区经济与信息化管理委员会出具的产业政策证明文件；

九、法律法规、许可审查细则等规定应当提交的其他证明材料。

附件2受理编号[]

食品生产许可证申请书

（示范文本）

申请食品品种类别及申证单元产品种类（产品单元）

申请人名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称

住所有营业执照的，按营业执照上住所填写；持企业

名称预先核准通知书的由企业进行承诺，按承诺

的住所填写

生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明地（州、市）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等，即：

××地（州、市）××区（县）×××乡（镇）×××路（街道）

联系人刘××（填写企业负责办理生产许可证工作人员）

联系电话固定电话和手机（企业负责办理生产许可证工作人员）

传真×××××××

电子邮件×××××××@××××××

申请日期××年××月××日

首次申请□延续换证□变更□

（根据实际申请的需要在□打“√”）

（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）

注意事项

1.填写要实事求是，不得弄虚作假。

2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。

5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。

6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

7.申请人提交本申请书一式2份。

8．申请生产许可证变更时，应同时填写食品生产许可证变更申请书。

食品生产许可证申请书目录

1.申请人陈述

2.申请人基本条件和申请生产食品情况表

3.申请人治理结构

4.申请人生产加工场所有关情况

5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

8.企业主要原材料、包装材料一览表

9.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

申请人陈述

1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。

附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。

2.本申请人已组成治理结构。

附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。

3.本申请人已获得必要的生产加工场所。

附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各2份。

4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。

附周围环境平面图2份。

5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。

附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。

6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。

附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）2份。

7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。

附示意图复印件2份。

8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。

附一览表2份。

9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。

附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。

10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如有时）。

11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：

日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。

本申请人承诺：

愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：

年月日

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申

请

人

基

本

条

件

汇

总

申请人名称或预核准名称

填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称

（应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致）（无公章的企业除外）

食品生产许可证

编号

（许可延续申请和扩项申请时填写）

生产场所地址

填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等

法定代表人或负责人

×××

（应与营业执照或企业名称预核准通知书一致）

联系电话

（手机和固话）

13××××××××

0991×××××××

电子邮箱

××@×××

经济性质

填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型

营业执照编号

（如有时）

营业执照上注册的编号

企业代码

（如已设立时）

按组织机构代码证填写

主要管理和

技术人员数

×××人

按企业实际情况填写

生产厂房

建成时间

×年×月×日

占地面积

×××米2

建筑面积

×××米2

申

请

生

产

食

品

情

况

申证单元及

食品品种明细

申证单元：

按细则规定的单元名称填写

列出该单元涉及到的所有产品标准名称，例如：

饮用天然矿泉水、瓶装饮用纯净水

执行食品安全标准或企业标准

产品

标准

号（列出全部产品标准）

饮用天然矿泉水：

GB8537-1995

瓶装饮用纯净水：

GB17323-1998

（列出全部检验项目）（如申请书中已附企业所执行的产品标准，无须列出该标准对应的检验项目）

年设计能力

×××吨

年实际产量

（企业已设立时）

×××吨

申请人治理结构

职责身份证（明）文件号码

法定代表人姓名（职责）个人身份证号码

负责人姓名（职责）个人身份证号码

投资人

股权人姓名个人身份证号码

注：

本表需附治理结构图。

申请人生产加工场所有关情况

序号

申请人各生产场点、工艺、工序名称

该生产场点、工艺、工序所在地

该所在地有权使用证明材料

企业有多个生产场点的应逐一填写，（如生产场点A、生产场点B等）

按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写

填写生产场点地名或车间名称

房产证、土地证、租赁合同、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等

注：

1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；

2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号

设备设施名称

规格型号

数量

安装使用

场所

生产厂

及国别

生产

日期

完好状态

购置或租用日期，购置资产证明或租用证明

1

2

3

对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备。

按生产工艺流程填写。

×××××××

×××××××

×××××××

指设备铭牌、说明书中标明的规格型号

×××××××

×××××××

×××××××

按企业实际所配备的生产设备的数量填写

1

1

1

指设备实际使用的场所或工序，如配料车间等

具体生产车间

具体生产车间

具体生产车间

对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称；对自行设计、制造的设备、填写自制

×××××有限公司

中国

自制

按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写

×年×月×日

×年×月×日

×年×月×日

指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种，按照设备的实际状态填写

完好

完好

完好

1、按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工使用日期填写

2、附购买发票、收据、设备生产企业出具的证明材料（如无上述证明，企业需上交自我承诺）

×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面）

×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面）

×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面）

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类别

序号

名称

型号

规格

精度

等级

数量

检定有效截止期

使用

场所

生产厂

及国别

生产

日期

自行购置的仪器、设备

1

按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写

电导仪

按检测仪器、设备铭牌或说明书标明的规格型号填写

××

按检测仪器、设备所具备的精度等级填写

××

按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写

1

以仪器检定证书上的有效期为准

（没有检定证书的填写设备的出厂检验合格日期）

××年××月

××日

按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用

检验室

对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称

中国

按设备铭牌、合格证、或说明书中的生产日期填写

××年××月

××日

以上申请人自行检验时填写

以下申请人委托检验时填写

委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备

委托

检验

提供地（州、市）质监局审核意见

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序号

姓名

身份证号

性别

年龄

职务

职称

文化程度、专业

负责领域工序

如实填写

（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、关键岗位操作人员）

如实填写

如实填写

如实填写

一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任（主管）等

一般按工程技术人员职称资格证书填写

如实填写

一般按其所在的部门或者岗位填写

1

2

3

严××

李××

许××

************

************

************

男

女

男

54

30

38

总经理

副总经理

技术员

高级经济师

高级工程师

助理工程师

本科

本科

专科

管理岗位

管理岗位

管理岗位

企业原材料、包装材料一览表

序号

名称

规格型号

年需要量（单位）

执行标准

代号

生产厂、国别

及生产许可证编号

1

2

3

4

自来水

PC饮用水桶

聪明盖

二氧化氯消毒剂

——

18.9L

Φ55.5±0.1m

-PE

2%

90000吨

12000只

12000只

1500kg

GB5749-1985

QB2460-1999

Q/AA11-2008

HG/T2777-1996

××城市生活饮用水管所（中国）

××塑料制品有限公司（中国）

××塑料制品科技有限公司（中国）

××科技环保有限公司

注：

如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号

质量安全管理制度

相应文本编号

1

企业组织机构图

GX001

2

质量安全目标

GX002

3

质量岗位职责

GX003

4

生产和质量工作人员资格能力规定

GX004

5

人员培训管理制度（企业员工培训档案）

GX005

6

生产设备管理制度

GX006

7

文件管理制度

GX007

8

生产场所卫生管理制度

GX008

9

产品标识管理制度

GX009

10

采购管理制度

GX010

11

仓库管理制度

GX011

12

过程检验管理制度

GX012

13

关键质量控制点管理制度

GX013

14

食品添加剂使用管理制度

GX014

15

化验室管理制度

GX015

16

检测设备管理制度

GX016

17

设备清洗消毒管理制度

GX017

18

纠正预防措施制度

GX018

19

从业人员卫生管理制度

GX019

20

设备维护保修管理制度

GX020

21

出厂检验管理制度

GX021

22

从业人员健康检查管理制度

GX022

23

不合格品管理制度

GX023

24

食品召回管理制度

GX024

25

食品安全事故处置方案

GX025

26

原辅材料进货查验记录制度

GX026

27

从业人员健康档案制度

GX027

28

产品贮存管理制度

GX028

29

生产过程安全管理制度（应包含考核内容）

GX029