护理查房记录表.docx

护理查房记录表.docx

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护理查房记录表

护理查房记录表

查房时间

责任护士

王洪苏

查房者

王元玲

查房类型

□医院

□科内

参加人员

王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅

患者姓名

谷运翠

科室床号

202-8床

护理级别

二级

诊断

会厌炎

1.王洪苏病历汇报：

患者老年女性。

63岁，主诉：

咽痛并憋闷4小时余。

现病史：

患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。

立即来我院就诊。

门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。

患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。

既往史：

往有冠心病十多年，无糖尿病史。

入院生命体征正常，血压136/72mmhg，喉镜检查，咽部粘膜充血++。

会厌红肿+++。

遵医嘱1.Ⅱ级护理。

2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查。

3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。

2、沈红叶介绍一下致病因素

是由和引起的会厌急性感染，也可由变态反应、、剌激引起。

起病急，发展快，易引起上呼吸道阻塞。

是一种会厌部急性炎危常由细菌感染所致。

因为会厌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显着，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，很少深入声门以下。

此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部，溃破后，逐渐消退。

1.感染为此病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、菌、、、、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。

2.变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。

3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性、损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。

4.邻近器官的急性炎症如急性炎、、、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。

亦可继发于急性传染病。

3、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现

急性会厌炎的典型症状是：

发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、含混不清，犹如口中含物。

检查可见会厌红肿增厚、舌面尤甚，会厌呈球形，脓肿形成者可见黄白色脓点，咽部无炎症。

（一）起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难

（二）喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢。

（三）因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物。

（四）间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。

4、王元玲介绍一下该病的护理措施

1．体位及活动：

（1）半卧位有利于呼吸，休克患者平卧位床栏拉起。

（2）以卧床休息为主，保持空气流通。

2．保持呼吸道通畅：

严密观察呼吸情况，必要时吸氧，准确判断呼吸困难的程度，对伴有呼吸困难及病情发展快者应尽早行气管切开或会厌脓肿切开，确保患者呼吸道通畅。

床边备气切包、气管插管用物、负压吸引装置等。

3．生命体征检测：

观察体温变化，体温过高者应及时采用物理降温等措施。

4．饮食:

食物应选择营养丰富的全流或半流饮食，不可进粗硬及刺激性食物，严禁烟酒。

由于吞咽时梗阻感且疼痛加剧，可进食少量流质（如牛奶、果汁等）进食少的情况下，应遵医嘱加大补液量以满足机体需求。

疼痛剧烈者，可先向咽部喷少量的10ml/L利多卡因表面麻醉后再进食。

5．用药护理:

（1）遵医嘱静脉给予大量抗生素和激素（目前认为头孢菌素为首选）。

（2）采用超声雾化吸入以减轻症状（激素雾化治疗后督促患者漱口及洗脸，避免激素沉积）

6．口腔护理：

由于炎症影响，口腔机械自洁作用障碍，炎性分泌物排泄到口腔，坏死上皮脱落，食物残渣滞留及患者咽部疼痛不愿进食等诸多因素导致口腔不结加重。

患者应注意保持口腔清洁，用生理盐水或硼酸溶液漱口。

7．心理护理:

患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。

8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规

护士长王玉玲总结：

治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。

如发生喉头水肿，对的通畅威胁很大，可用消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。

进食困难，应静脉补液。

会厌已形成脓肿时，应切开排脓。

治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。

护理查房记录表

查房时间

责任护士

穆玉君

查房者

王元玲

查房类型

□医院

□科内

参加人员

王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅

患者姓名

罗维前

科室床号

213-35床

护理级别

一级

诊断

气管切开术后

下咽癌

1.穆玉君病历汇报：

患者男性，85岁，主诉：

确诊下咽癌后1年，痰多伴咳嗽3月。

与9月9号8点入院

现病史：

患者1年前于淄博市中心医院行电子喉镜显示下咽部有菜花样赘生物。

病理显示诊断为下咽癌（T4N2aMO），考虑到年龄等高危因素，未做手术。

2014年9月因呼吸困难于山东省立医院（西院）行气管切开术。

2014年12月因咳嗽痰多在我院住院治疗，好转后出院。

今日咳嗽痰多等症状加重，并出现排便困难等症状，遂要求住院治疗。

患者自发病以来，无憋喘，无胸闷，偶有咳嗽，食欲可，睡眠可，无明显体重改变。

既往史：

既往六年前于本院行部分前列腺切除术，1年前在本院行白内障手术，自术后恢复良好。

2014年9月22日于山东省立医院（西院）行气管切开术。

无高血压、冠心病和糖尿病史，遵医嘱Ⅱ级护理。

2.低糖、低脂饮食。

3.完善相关必要辅助检查。

4.行抗炎及营养等对症支持治疗，行必要辅助检查。

5.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。

2、王元玲介绍一下现存护理问题

护理问题

1、有窒息的危险　与原发病及术中压迫、刺激气管有关

2、语言交流障碍　与气管切开后，气流不通过声门有关

3、有感染的危险　与气管套管长期未及时更换，家庭护理不当有关

4、焦虑　与担心手术愈后、恐惧手术有关

5、潜在并发症（见中晚期）

6、知识缺乏缺乏气管切开相关知识

3、孙培玉介绍一下气管切开的并发症

并发症：

早期

1窒息或呼吸骤停

2出血

3手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶

4气胸、纵膈气肿

5环状软骨损伤

中期

1气管、支气管炎

2血管腐蚀和大出血

3高碳酸血症

4肺不张

5气管套管脱出

6气管套管阻塞

7皮下气肿

8吸入性肺炎和肺脓肿

后期

1顽固性气管皮肤瘘管

2喉或气管狭窄

3气管肉芽组织过长

4气管软化

5拔管困难

6气管食管瘘

7气管切开伤口瘢痕高起或挛缩

5、王洪苏介绍一下气管切开的护理措施

1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。

2备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。

同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。

4、谨防气管导管引起阻塞：

阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。

为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。

另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。

5、及时吸痰：

气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。

6、充分湿化：

气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。

常采用下列方法湿化：

（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；

（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。

7、预防局部感染：

气管内套管每取出清洁消毒1次，气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。

经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。

8、关心体贴病人，给予精神安慰：

患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或

护士长王玉玲总结：

病人病情为重，变化较快。

下呼吸道分泌物潴留，痰痂等情况对患者生命威胁较大，因而气管切开应用比较普遍，做好气管切开相应护理。

在护理气管切开病人，更换内套管，吸痰，更换纱布，雾化，防止套管脱出，观察病情都是重中之重。

在各项操作中，无菌原则尤为重要。

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