执业兽医资格考试外科学第三章 手术基本操作.docx

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执业兽医资格考试外科学第三章手术基本操作

第三章手术基本操作

外科手术的种类繁多、手术的范围和复杂程度不同，但其基本技术如切开、止血、缝合、打结等是相同的，仅是在实际操作中，对不同的解剖部位和病理变化，其处理方法略有差异而已。

手术操作应遵循无菌、无瘤、微创的原则，这就需要动作稳重、敏捷，准确又轻柔（稳、准、快、柔）。

要做到这些，需要勤学苦练——先学手术原理，后做实际操作。

第一节常用外科手术器械简介

1．手术刀——用于切开和分离组织。

骨膜剥离，钝性分离等，常用活动刀柄。

手术刀由刀柄和刀片组成。

刀柄和刀片有多种规格。

4、6、8号刀柄配装19，20、21、22、23、24号大刀片。

3、5、7号刀柄配装10、11、12、15号小刀片

刀片分为圆刃、尖刃、弯形尖刃等类型；圆刃刀适用于切皮肤，大尖刀用于切开脓肿或由内部向外表的切开，小刀片用于小范围的精细操作。

使用手术刀的关键在于锻炼重而精确的动作，正确执刀、用力适当，执刀姿势如下：

①指压式——切皮肤、腹膜、钳夹的组织等。

②执笔式——小力量，短距离的操作，分离血管、神经等。

③全握式——用于大范围，大力量切割，如脓肿壁。

④反挑式——防止切开深部组织，如腹膜切开。

手持刀柄的位置要适当，过低妨碍操作，过高切割不稳。

一般用刀刃突起的部分切割，避免将刀尖插入深层看不见的组织内，以防误伤重要的组织和器官。

2．手术剪：

组织剪——分离或剪断组织用，尖端薄，精细。

剪线剪——剪断缝线，或双侧均较尖锐，剪头钝，其中一侧剪刀呈尖状。

组织剪分为大小、长短和弯直等类型，直剪用于浅部手术操作，弯剪常用于组织分离和剪断。

型号以长度来定，如16cm弯钝头。

正确的执剪姿势见图示（实验）。

3．手术镊——用于夹持，稳定或提起组织以利于切开及缝合，分为长短、有齿、无齿、尖头与钝头等类型。

例如：

有齿镊损伤大，用于夹持坚硬组织，无齿镊损伤小，用于夹持脆弱的组织及脏器。

精细的尖头平镊对组织损伤轻，用于夹持血管、神经、粘膜等。

持镊方法（见图或实验）。

4．止血钳——用于夹住止血部位的血管或出血点，或用于分离组织，分为大小、弯直、有齿与无齿等类型。

例如：

直钳用于浅表组织出血，弯钳用于深部止血，眼科或精细手术，可用小型号的蚊式止血钳。

“无损伤”血管钳，齿较细浅，弹性好，对组织的损伤轻。

有齿止血钳尖端有齿，多用于厚、硬组织及骨组织出血的止血。

任何止血钳对组织都有压榨作用，只是程度不同，不宜用于夹持皮肤，脏器及脆弱的组织。

执钳、松钳的方法见图或实验。

5．持针钳——握式持针钳，大动物手术常用。

钳式持针钳，常用（有长短之分，cm）。

用于夹持缝合针。

缝针被夹在钳的尖端，禁用钳后1/3夹针；钳夹针尾后1/3处，禁夹针尖和针孔附近。

缝线应重迭1/3，以防滑脱。

使用方法见图或实验。

6．缝合针——用于闭合组织和贯穿结扎等。

①无眼缝合针——缝线包埋在针尾，针尾细，仅有单股缝线，针穿过孔道细，对组织损伤轻，又称为无损伤缝针。

用于缝合血管和肠管，不易渗漏。

②有眼缝合针——可以多次重复使用，经济、方便。

又分为两种针孔，一般针孔和弹机针孔（针孔有裂槽，缝线由裂槽压入针孔）。

缝针分为直型、1/2弯针、3/8弯针、半弯针（后半部为直型）等。

缝合针尖端又分为圆锥形和三角形，三角形针的针刃又分为：

传统型与翻转型。

翻转型对组织损伤小，针体强度大。

直针可用手持拿，操作方便，用于缝合胃肠、子宫、膀胱等易暴露至切口外的空腔脏器，操作需要有大空间。

弯针用持针钳夹持，操作不需大空间，适于深部组织的缝合。

三角针适用于皮肤、腱、筋膜、瘢痕组织的缝合。

7．牵开器——拉钩，用于牵开组织，充分暴露术野。

分为手持牵开器和固定牵开器，牵开片多为平滑钩状，对组织的损伤小，耙状牵开器对组织的损伤重，现在少用。

牵开组织的力量要适当、均匀，必要时，钩与组织间填上纱布保护。

8．巾钳——将创巾固定在术部，防止创巾滑脱。

使用时连同手术巾和皮肤一起夹住。

9．肠钳——用于夹持阻断肠管。

分直、弯两种类型。

其齿槽薄、弹性好，对组织损伤小，使用时可外套乳胶管，以减轻对组织的损伤，也可不套。

10 手术器械的传递——见实验或图形。

11 手术器械的保养

①利刃、精密器械，与普通器械分开存放，以免互撞损坏。

②使用和洗刷器械，不可用力过猛或掷投器械。

止血钳等器械齿槽内的血块或组织碎块要洗净。

③器械的应用范围应严格控制，禁用止血钳夹持坚硬物品，或有腐蚀性的物品（碘酊棉球），即刀、剪、针等应专物专用。

④手术后及时清洗器械，洗净后擦干，涂油保存。

胶制品应晾干，涂以适量滑石粉。

⑤金属器械，一般不用火焰消毒，以免丧失弹性或利锐性。

⑥非使用期间，打开锁扣，保持弹性。

置通风，干燥处保存。

第二节 显露——组织的切开与分离

手术时，充分显露手术野，是保证手术顺利进行的先决条件，常采取下列措施，以达到充分显露：

①充分肌松——选择适宜麻醉方法和肌松药，麻醉效果确切。

②适宜保定——保定时，体位要有利于显露，力争术部在上，健侧在下。

③使用手持或固定式牵开器。

④搞好照明——无影手术灯，深创照明灯（聚焦灯）。

⑤充分止血——组织层次轮廓清晰。

一、组织的切开

1．切口的要求：

①最接近病变部位，最好直接到达手术区，并有延长切口的余地。

②在体侧、颈侧，切口应垂直地面，体背、颈背、腹下作纵向切口。

③避免损伤大血管、神经和腺体的输出管，以免影响组织或器官的功能。

④切口有利于创液或脓汁的排出。

⑤二次手术（如取黄手术），尽量避开原切口瘢痕组织，其再生力弱，呈弥慢性出血。

2．手术操作注意事项

①切口的大小要适当，不能过小或过大。

②按解剖层次分层切开组织，切口内外大小相同，无菌巾保护切口两侧。

③切口整齐，力求一次切开组织，防止斜切或在同一平面上多次切开（切割）。

④深部筋膜等组织的切开，先用止血钳作分离，然后再剪断，以防损伤深层组织。

⑤切开肌肉时，尽量沿肌纤维方向作钝性分离，少切断。

⑥切开腹膜、胸膜时，防止损伤内脏器官。

⑦切割骨组织时，尽量保护健康骨膜，以利于骨愈合。

二、组织的分离

分离的目的是显露深部组织或游离病变组织。

分离时，应按正常组织间隙的解剖平面进行分离。

但炎性粘连、瘢痕组织以及大的肿块，其正常解剖关系被破坏，组织间隙不清，分离困难，应注意防止损伤邻近的重要器官或造成严重污染。

1．锐性分离——用手术刀或剪进行。

在确定没有重要组织、器官后，再切断或剪断，动作要准确、精细。

锐性分离对组织的损伤小，术后反应轻，愈合快。

2．钝性分离——用刀柄、止血钳、手指、镊子等钝性物品进行。

钝性分离组织损伤重，常留有失活的组织细胞，术后反应重，愈合慢。

适用于正常肌肉、筋膜和良性肿瘤的分离，不适用于瘢痕大，粘连过多或血管神经丰富的部位。

不同组织器官的切开、分离方法

1．皮肤切开 ①紧张切开——皮活动性大，切皮时易出现皮肤切口与深部切口不一致的部位。

方法是助手双手在切口两侧展平皮肤，或术者用拇指与食指展开皮肤；一刀切开皮肤及皮下组织。

②皱襞切开——切口下有大血管、大神经、分泌管和重要器官，且皮下组织疏松。

在预定切开线两侧用手指或镊子提拉皮肤呈垂直皱襞，作垂直切开。

执笔式运刀。

切口的方向：

一般为直线切口，但根据需要，有时作其他类型的切口。

例如梭形切口（切除病灶、肿块和过多的皮肤）；U形切口（多用于脑部、副鼻窦或整形手术）、T型或十字形切口（多用于充分显露深部组织或深部肿块摘除术）。

2．其他软组织的切开与分离

①皮下疏松结缔组织——内含许多小血管，多用钝性分离。

②筋膜和腱膜——用刀在中央先作一小切口，用弯止血钳或弯剪在筋膜与筋膜下组织作钝性离，然后再剪开分离好的部分。

③肌肉——常沿肌纤维方向作钝性分离。

在紧急情况下，或肌肉较厚并含有大量腱质，或为了充分显露深部组织时，可作横切断。

④腹膜——用组织钳或止血钳提起腹膜作一小切口，用食、中二指或手术镊作引导，切开或剪开腹膜。

⑤胃肠——在血管较少区（胃大弯处或肠纵带上）切开。

切胃时先用手术刀刺一小口，然后用直剪剪开胃壁。

切肠管时，用镊子夹持肠壁呈一皱褶，用剪刀自皱褶处剪开肠壁或小心切开，以防损伤对侧肠壁，然后用剪刀扩大切口。

但排除结粪时，可用刀直接切开肠壁。

⑥索状组织——如精索，可锐性切（剪）断，也可捋断、拧断，减少出血。

⑦良性肿块、囊肿、内脏粘连——宜用钝性分离。

常用手指或弯剪。

对未机化的粘连部，可直接分离；对已机化的致密组织，可先用刀作一小切口，再用钝性分离。

禁用大幅度的剥离动作，钝性分离困难的，采用锐性分离。

3．骨组织——先分离骨膜，然后再分离骨组织。

尽可能完整保留骨膜，以利于骨愈合（骨膜内层的成纤维细胞在损伤的情况下可转变为骨细胞）。

骨膜作十字形或工字形切开，用骨膜剥离器分离骨膜。

用骨剪、骨锯切断骨骼，骨断端用咬骨钳或骨锉处理光滑。

骨科常用器械有圆锯、线锯、骨钻、骨锉、骨钳、骨剪、骨匙、骨膜剥离器等。

4．蹄和角质——用蹄刀、蹄刮等挖除蹄角质；软化的角质部分可用柳叶刀切开。

闭合蹄壁上的裂口可用骨钻、锔子钳和锔子，也可以用胶质物。

截断角可用骨锯或断角器，或用钢锯。

第三节 止血（hemostasis）

术中充分止血，可预防大失血或失血危险性，有利于显露术部，减少术后并发症，促进创伤的愈合。

一、     出血的种类

按血管的种类分----

1．动脉出血——血液鲜红色，呈喷射状流出。

2．静脉出血——血液暗红或紫红色，呈涌泉状流出，体表大静脉出血，可形成空气栓塞，引起组织器官缺血。

3．毛细血管出血——呈流出性点状出血，稍加压迫即可止血。

4．实质出血——实质脏器、松质骨及海绵组织的损伤。

血流颜色与静脉血相似。

血窦断端不能自行收缩或形成血栓，不易自行止血，易发生大失血。

按血流至的部位分----

1．外出血血液自创伤或自天然孔流至体外。

2．内出血血流积聚在组织内或腔体内，如胸腔、腹腔、关节腔。

二、家畜失血后的临床表现

休克前期或休克期。

兴奋不安，呼吸深快或浅快，尿量减少或无尿，静脉萎缩、毛细血管充盈迟缓，皮温发凉，眼结膜苍白，意识模糊，脉搏快、脉弱或不感于手，反应迟钝。

三、常用的止血方法

1．全身预防止血①输血——提高血凝固性，刺激血管运动中枢，反射性地引起血管收缩。

术前30～60分钟输血适宜。

②应用凝血药物——VK，增加凝血酶原；安络血，增强毛细血管收缩力，降低毛细血管渗透性；止血敏，增强血小板机能和粘合力，降低毛细血管渗透性；对羧基苄胺，抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，起到止血的作用。

2．局部预防性止血法 ①肾上腺素或麻黄素——小动脉收缩、前扩约肌、静脉（0.2%的0.1%肾上腺素水溶性）。

②止血带——四肢、阴茎、尾部、舌部等。

止血带保留的时间，冬季不超40--60分钟，夏季不超1--2小时，但一般为45分钟，若需要的时间长，中间可松开10--30秒钟，松开的方法是“松--紧、松--紧”，严禁一次松开。

3．手术过程中止血法

①压迫止血——用纱布压迫出血部位，适于毛细血管和小血管的出血。

纱布中浸有生理盐水，加少许1%—2%麻黄素，0.1%肾上腺素，2%Cacl2等溶液时，可提高止血效果。

②钳夹止血——止血钳尽量与血管垂直。

仅钳夹出血点，严禁大面积夹组织。

③钳夹捻转止血——钳夹出血点扭转1--2周，使血管断端闭合，适用于小血管出血。

④钳夹结扎止血——适用于较大血管的出血。

单纯结扎止血——用丝线绕过止血钳所夹的血管及少量组织进行结扎，在拉紧第一结扣的同时，松去止血钳。

贯穿结扎止血——结扎线用缝针穿过所钳夹的组织后，再进行结扎，常用8字型缝合结扎和单纯贯穿结扎。

贯穿结扎的结扎线不易滑脱，适用于大血管的出血或不易用止血钳夹住的出血点（深部）。

⑤创内留钳止血——止血钳留