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正常孕产妇分娩期的护理
妇产科部分
第1章孕产妇的护理常规
第1节正常孕产妇分娩期的护理
妊娠≥28周,胎儿及其附属物自母体排出的整个过程称为分娩。
妊娠满28周至不满37周间分娩,称为早产;妊娠满37周至不满42周间分娩,称为足月产,妊娠满42周及其后分娩,称为过期产。
1、影响分娩的因素
分娩能否顺利完成取决于几个因素:
产力、产道、胎儿三个因素。
此外,精神心理因素作为影响分娩的重要原因。
(1)产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,包括子宫收缩力、腹肌和膈肌的收缩力及肛提肌收缩力。
1、子宫收缩力是临产后的主要产力,它贯彻分娩之全过程。
它迫使宫颈管缩短直至消失,宫口扩张,胎先露部下降和胎儿胎盘娩出,具有以下特点
(1)节律性:
指子宫体部不随意、有节律的阵法性收缩。
每次阵缩总是由弱变强,持续一段时间,再由强变弱,直至消失,子宫肌肉恢复松弛,间隙一段时间后下一次宫缩开始。
(2)对称性和极性:
正常宫缩起自两侧子宫角部,迅速向子宫底中线集中,左右对称,然后向子宫下段扩散,并均匀协调地遍及整个子宫,称为对称性。
宫缩以宫底部最强、最持久,向下逐渐减弱,称为子宫收缩的极性。
(3)缩复作用:
每当子宫收缩时,子宫体部肌纤维缩短变宽,收缩后肌纤维虽又重新松弛,但不能完全恢复到原来的长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,称缩复作用。
2、腹肌及膈肌收缩力
腹肌及膈肌收缩力是娩出胎儿和胎盘的重要辅助力量,当宫口开全后,每次宫缩时胎先露压迫骨盆底组织,反射性引起排便动作,腹肌和膈肌收缩使腹压增高,促使胎儿娩出。
3、肛提肌收缩力
肛提肌收缩力可协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、仰伸、促进胎儿和胎盘娩出。
(2)产道产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道和软产道两部分。
1、骨产道骨产道指真骨盆,其大小、形状与分娩密切相关。
2、软产道软产道包括增高下段、宫颈、阴道及骨盆软组织。
(3)胎儿胎儿能否顺利通过产道,除产力和产道因素外,还与胎儿大小,胎位及有无畸形有关。
1、胎儿大小胎儿过大致胎头径线过大,分娩时不易通过产道,胎儿过熟致颅骨过硬,胎头不易变形,也可引起相对头盆不称,造成难产。
2、胎位产道为一纵行管道,如为纵产式,胎儿容易通过产道。
头位时胎头先通过产道较臀位易娩出。
臀位时,胎先露先娩出较胎头周径小且软,阴道不易扩张,当胎头娩出时又无变形机会,使得胎头娩出困难。
横位时,胎体纵轴与骨盆轴垂直,妊娠足月的活胎不能通过产道,是最不利的胎位。
3、胎儿畸形胎儿某一部分发育异常,如脑积水、连体儿等,由于胎头或胎体过大时通过产道易发生困难。
(4)心理状态在分娩过程中,待产妇的心理状态越来越受到重视,并与产道,产力、胎儿并列为影响分娩的第四大因素。
临床观察发现,有较强自我意识性格的人往往能变现出较成熟的情绪,去适应变化,灵活而又自信地满足自我需要。
同时,安静、舒适的坏境,先进的医疗及护理设备,良好的支持系统等均能增强待产妇的信心,减轻焦虑程度。
若待产妇过度恐惧、焦虑,导致失眠,食欲不振,将会在临产时造成宫缩乏力,宫口不开,产程延长及产后出血等不良后果。
(5)护理评估
1、病史了解待产妇的身高、体重、一般营养状况、年龄、文化程度,妊娠史、分娩史、既往病史,有无生殖系统畸形以及有无并发症等。
2、身心状况观察待产妇的生命体征,有无呼吸急促、心率加快等不能耐受宫缩的症状。
子宫收缩是否在正常范围,了解待产妇的心理状态,是否过度紧张而引起失眠,摄入过少而引起电解质紊乱等。
3、诊断检查
(1)产科检查(略
(2)B超检查:
通过B超可准确探及胎儿位置、胎儿大小、胎盘功能,羊水量级有无畸形等。
(6)护理措施
1、提供支持加强宣教范围,传授分娩的相关知识,减轻焦虑,提高信心,保证休息,鼓励进食,预防过度疲劳。
2、促进子宫有效收缩给予温肥皂水灌肠,促进肠蠕动,刺激子宫收缩,避免膀胱充盈,遵医嘱给予地西泮或哌替啶肌肉注射,保证待产妇休息,配合催产素滴注等治疗。
3、纠正胎位枕后位和枕横位的待产妇,应指导其朝向胎背的对侧方向侧卧,以利于胎头枕部转向前方。
宫口开全前,嘱待产妇不要用力屏气,防止宫颈水肿而阻碍产程进展。
若为臀位,在孕30周后,指导产妇膝胸卧位或激光治疗纠正胎位。
临产后仍为臀位,则让待产妇卧床休息,少做肛查,禁灌肠,破膜后立即听心率,了解有无脐带脱垂情况,配合臀位助产术,做好新生儿抢救准备。
2、分娩中母体及胎儿的状况与适应症变化
(1)母体的状况及适应症变化
1、产妇的精神状况:
妊娠加重孕妇的身体负担,造成一系列的心理改变,心理状态压发生了相应的变化。
分娩中可能出现的意外、对疼痛的顾虑常给产妇造成较大的精神压力。
加之临产后阵缩的干扰,活动的受限,陌生的坏境等很容易造成大脑皮层功能紊乱,从而导致宫缩乏力或不协调,宫口扩张缓慢,产程延长,危害母儿安全。
2、生殖系统
(1)子宫及宫腔内压力的变化:
妊娠足月时子宫由非孕时7cm×5cm×3cm,增加至35cm×22cm×25cm,宫腔容积达到5000ml,宫缩压力不断增加,到第二产程可增加至100~150mmhg,
(2)软产道:
临产后,由于子宫的收缩,下段被进一步拉长、变薄,宫体与子宫下段之间因肌层薄厚不一而形成生理缩复环,随着产程的发展,此环的位置上升至宫口开全时可达道耻骨联合上方6cm。
(3)骨产道:
分娩期由于先露的入盆和下降产生对骨产道的压迫和扩张作用,使得骨盆的容积亦有加大。
3、血液循环系统分娩时,白细胞增加明显,以中性粒细胞增多为主,有利于防止感染,血液的高凝状态可预防产后出血。
分娩后随着子宫的收缩,将子宫内血液挤入周围循环,回心血量增多,心输出量增多,可使血压上升,宫缩间歇,血压又下降。
在第二产程,除宫缩外,腹肌、膈肌和骨骼肌均参与活动,外周阻力更加大,产妇屏气用腹压使肺循环压力增加,内脏血液涌回心脏,血压升高更明显。
第三产程胎儿娩出后,由于腹压骤减,血液淤滞于内脏,回心血量骤减,胎盘娩出后子宫的迅速缩小,大量血液又突然从子宫进入血循环。
以上种种原因均使分娩期心脏的负荷明显加重。
4、消化系统临产后,产妇的胃肠道消化吸收功能减弱,宫缩强烈时可引起反射性恶心、呕吐,导致产妇摄入不足而分娩又致体力消耗过度,故产妇极易疲劳,甚至虚脱,影响产程进展。
5、泌尿系统分娩后,因胎儿先露部挤压膀胱,可致黏膜充血、水肿,容易发生排尿困难及尿潴留。
6、酸碱平衡分娩对母体的酸碱平衡有较大影响,由于呼吸次数的增加、摄人的不足、体力的消耗等可有进行性代谢性酸中毒现象。
(2)胎儿的状况及其适应性变化
娩出时,由于宫缩的影响,子宫胎盘血流量减少,脐带受压,胎儿缺氧,使胎儿处于一个易受伤害的境地,但胎儿有一系列的生理变化,以确保重要脏器如脑、心的血氧供应。
1、胎儿循环系统的变化,其特征是有三个解剖分流。
(1)胎儿血分流
1)静脉导管:
位于肝一门静脉,脐静脉和下腔静脉之间。
正常情况下,来自脐静脉的血液约55%经静脉导管直接进入下腔静脉,其余进入肝脏,在缺氧时,静脉导管血流发生改变,肝的血供下降,以保证最大数量的氧合血进入右心房。
2)卵圆孔:
位于两心房之间,此分流是为了使氧合良好的下腔静脉血通过卵圆孔直接进入左心房。
3)动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间。
(2)胎儿心功能的调节:
胎儿缺氧时,刺激主动脉弓的化学感受器,引起心血管的反应。
首先迷走神经张力增加,心率减慢,血压不变,第二阶段交感神经张力增加,广泛的血管收缩,导致血压升高。
血管的收缩使胎儿体内血液再分配,保证重要脏器的供应。
2、胎儿的酸碱平衡
胎儿有一个有效地对抗酸中毒的缓冲系统,且随着胎儿成熟其缓冲效率逐渐提高,短时间缺氧对酸碱状况没有影响,但较重的缺氧产生的乳酸将会使血pH值下降。
所以在第二产程末期适当加速胎儿娩出对胎儿是有利的。
3、正常胎位的分娩机转
分娩机转是指胎儿先露部随着骨盆个平面的不同形态,被动地进行一系列适应性的转动,以其最小的径线通过产道的全过程。
(一)衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。
经产妇多在分娩开始后胎头衔接,部分初产妇可在预产期前1-2周内胎头衔接。
若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接,应警惕有无头盆不称。
(二)下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。
促进胎头下降的因素有:
1、宫缩时通过羊水传导的压力,由胎轴压迫传至胎头。
2、宫缩时子宫底直接压迫胎臀。
3、胎体伸直伸长。
4、腹肌收缩。
(三)俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔后,继续下降至骨盆底时,处于半俯屈状态的胎头枕部遇提肛肌阻力,借杠杆作用进一步俯屈,使下接近胸部,胎头衔接时的枕额径变成枕下前径,以适应产道的最小径线,有利于胎头进一步下降。
(四)内旋转胎头为适应骨盆轴而旋转,使其失状缝与中骨盆及出口前后径相一致,称为内旋转。
胎头于第一产程未完成内旋转动作。
枕先露时,胎头枕部位置最低,以枕左前为例,肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方,向前旋转45。
(五)仰伸胎头完成内旋转后,到达阴道口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又降胎头向前推进,两者的共同合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上,胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸,胎头的顶、额、鼻、口、部相继娩出,。
(六)复位及外旋转胎头娩出时,胎儿的双肩径在骨盆入口的左斜径上。
胎头娩出后,为使胎头与胎肩恢复正常关系,胎头枕部向左旋转45.,称为复位。
胎肩在盆腔内继续下降,右肩向前向中线旋转45,时,胎儿双肩径转成与出口径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45,以保持胎头与胎肩的垂直关系,称为外旋转。
(七)胎儿娩出胎头完胜外旋转后,右肩在耻骨弓下先娩出。
继之,左肩从会阴前缘娩出,两肩娩出后,胎体及下肢随之顺利娩出。
四、分娩的诊断及产程的分期
(一)先兆临产分娩发动之前,孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状,称为先兆临产。
1、假阵缩其特点时宫缩持续时间短且不恒定,间歇时间长且不规律,宫缩强度不增加,常在夜间出现而于清晨消失。
宫缩只引起轻微腹胀且局限于下腹部,宫颈管不缩短,宫口不扩张,可被镇静剂抑制。
这种假阵缩有助于宫颈的成熟。
2、胎儿下降感临产前因胎儿先露部下降进入盆腔,宫底下降,孕妇可感胎儿下降,上腹部较前舒适,呼吸轻快,但由于先露部压迫膀胱,可出现尿频。
3、见红在分娩前24-48h内,因宫颈内附近的粘膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂,经阴道排出少量血液,与宫颈管内的粘液相混排出,称为见红,这是分娩即将开始的一个比较可靠地征象。
(二)临产的诊断临产开始的标志是规律而加强的子宫收缩,间歇5~6分钟左右,强度持续在30秒以上,同时,伴随着进行性的宫颈消失及宫口扩张和胎先露的下降。
(三)产程分期分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。
临床一般分为三个产程,个别学者为了强调产后2小时内观察分为四个产程。
第一产程:
从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩,到宫口开全。
初产妇约需11~12小时,经产妇约需6~8小时。
第二产程:
指从宫口开全到胎儿娩出,初产妇约需1~2小时,经产妇一般数分钟即可,但也有长达1小时者。
第三产程:
指从胎儿娩出到胎盘娩出,约需5~15分钟,不超过30分钟。
第四产程:
指胎盘娩出至产后2小时内,这一时期主要是观察产后产妇的子宫收缩,阴道流血,会阴伤口以及产后全身的状况。
5、产妇在分娩各期的动态评估和护理
(1)第一产程
1、临床表现
(1)规律宫缩:
产程开始时,子宫收缩力较弱,持续时间较短约30秒,间隔时间较长约5~6分钟,随着产程进展,子宫收缩逐渐加强当宫口近开全时,宫缩持续时间可达1分钟或以上,间歇期仅1分钟或稍长。
(2)宫颈扩张:
是第一产程的主要特点,由于宫缩及缩复作用,宫口由容纳一指尖至10cm,同时,颈管消失,子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔
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