临床助理医师资格考试辅导课件呼吸系统慢性阻塞性肺疾病讲义.docx
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临床助理医师资格考试辅导课件呼吸系统慢性阻塞性肺疾病讲义
2017年临床助理医师资格考试辅导课件《呼吸系统》慢性阻塞性肺疾病讲义
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
COPD概述
是以持续气流受限为特征的疾病,其气流受限多呈进行性发展。
持续气流受限是最重要特点
COPD最常见的疾病
慢支
肺气肿
慢性支气管炎
气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,每年发病持续3个月,连续2年或2年以上。
记忆:
3加2
慢性支气管炎的诊断标准是
A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作2年以上
B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年至少3个月,并持续2年或以上者,排除其他慢性气道疾病
C.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年至少2个月,并持续3年或以上者,排除其他慢性气道疾病
D.长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者
E.以上都不是
『正确答案』B
肺气肿
肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏。
诊断肺气肿:
症状体征
肺功能:
RV/TLC>40%
COPD与慢支,肺气肿的关系
病因和发病机制
1.吸烟为重要的发病因素;
损伤气道上皮细胞;
气道净化能力下降;
容易继发感染;
引起支气管平滑肌收缩,气流受限;
诱发肺气肿形成。
与慢性支气管炎的发生关系最密切的是
A.吸烟
B.感染因素
C.免疫功能
D.气候异常
E.过敏因素
『正确答案』A
『答案解析』与慢性支气管炎发生关系最为密切的是吸烟。
在慢性阻塞性肺疾病的预防方面,你认为最重要的措施是
A.戒烟或不吸烟
B.改善环境卫生
C.预防感冒
D.避免受凉
E.加强锻炼
『正确答案』A
『答案解析』因为COPD的发病与COPD有关,所以戒烟或不吸烟可以预防此疾病。
2.职业性粉尘和化学物质
3.空气污染
4.感染
感染是COPD发生发展的重要因素之一,也是本病急性加重的重要因素;
病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等;
常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。
COPD患者呼吸道感染最常致病的革兰阴性杆菌为
A.克雷伯杆菌
B.流感嗜血杆菌
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.铜绿假单胞菌
『正确答案』B
『答案解析』COPD常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡
蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。
蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用;
抗蛋白酶对多种蛋白酶具有抑制功能。
慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变,下面哪一项是正确的
A.α1-抗胰蛋白酶减少
B.腺苷酸环化酶增多
C.真性胆碱酯酶活性正常
D.磷酸二酯酶减少
E.蛋白酶减少
『正确答案』A
『答案解析』蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。
蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。
其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种。
吸入有害气体或有害颗粒可以增加蛋白酶的产生和活性加强,而抗蛋白酶的产生则降低,甚至加快其灭活。
6.氧化应激
7.炎症机制
8.其他如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。
病理生理 –早期改变
早期病变局限于细小气道
闭合容积增加
动态肺顺应性降低(最敏感的指标)
慢性支气管炎早期最可能发生的肺功能改变是
A.第一秒用力呼气量(FEV1)降低
B.顺应性升高
C.闭合容积降低
D.闭合容积增大
E.残气量(RV)升高
『正确答案』D
『答案解析』慢支早期是病变局限于细小气道,仅闭合容积增大,动态肺顺应性降低。
疾病进展
1.通气功能障碍
2.换气障碍
肺换气--正常成人
每分钟肺泡通气量(V)约为4L,肺毛细血管血流量(Q)约5L,
小结:
缺氧与CO2潴留
换气功能下降---通气/血流比值失调---缺氧
通气下降---CO2 增多
口诀:
通气差CO2多
换气差O2少
慢性阻塞性肺疾病,发生缺氧的主要机制是
A.膈肌运动幅度降低
B.胸部扩张,活动减弱
C.V/Q比例失调
D.肺活量减少
E.肺总量减少
『正确答案』C
『答案解析』慢性阻塞性肺疾病患者由于通气功能障碍和通气/血流比例失调,常导致缺氧和二氧化碳潴留。
缺氧主要机制在于气体交换异常,而不是肺活量的减少。
COPD产生二氧化碳潴留的最主要的机制是
A.通气不足
B.通气/血流比例失调
C.肺动-静脉样分流
D.弥散障碍
E.氧耗量增加
『正确答案』A
『答案解析』二氧化碳潴留主要是通气功能障碍的表现。
阶段重点提问
最核心特点
最主要病因
病理生理:
首先是小气道损害还是大气道?
闭合容积增大还是减少,动态肺顺应性增大还是减少?
通气下降导致低氧还是CO2潴留?
通气血流比例失调导致低氧还是CO2潴留?
临床表现
症状:
①慢性咳嗽、咳痰;
常晨间咳嗽或夜间阵咳,清晨排痰较多。
痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶可带血丝。
急性发作痰量增多,可有脓性痰。
下列哪项不符合慢性支气管炎咳痰特点
A.多为白色黏痰
B.可为浆液泡沫痰
C.偶有痰中带血
D.夜间排痰较多
E.急性发作期常为黏液脓痰
『正确答案』D
『答案解析』常晨间咳嗽或夜间阵咳,清晨排痰较多。
痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶可带血丝。
急性发作痰量增多,可有脓性痰。
②逐渐加重的气短或呼吸困难
早期在劳力时出现,后期加重,在日常活动甚至休息时感到气短。
慢性阻塞性肺疾病标志性症状是
A.慢性咳嗽
B.咳痰
C.气短或呼吸困难
D.喘息和胸闷
E.体重下降
『正确答案』C
『答案解析』呼吸困难是COPD的标志性症状。
慢性阻塞性肺气肿患者就诊时最常见的主诉是
A.胸痛
B.发热、咳痰
C.干咳
D.活动后气短
E.体重减轻
『正确答案』D
『答案解析』因为呼吸困难是COPD的标志性症状,所以常见的主诉是活动后气短。
体征
早期可无异常体征,随疾病进展出现肺气肿体征:
①视诊可见桶状胸;
②触诊示双侧语音震颤减弱;
③叩诊示肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降;
④听诊示两肺呼吸音减弱。
小结触觉语颤
气多者——语颤弱(肺气肿)
气少者——语颤强(肺炎)
小结:
语颤变化考点
语颤变弱
气多;水多;胸膜变厚了。
语颤变强
实变;梗死;形成空洞了。
下列哪种情况语颤变强
A.气胸
B.血胸
C.肺气肿
D.大叶性肺炎实变期
E.胸膜肥厚
『正确答案』D
『答案解析』语颤变弱
气多;水多;胸膜变厚了。
语颤变强
实变;梗死;形成空洞了。
叩诊
气很多—鼓音(气胸)
气多—过清音(肺气肿)
气正常—清音(正常肺)
气少—浊音(肺实变,胸腔积液)
心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。
有关慢性阻塞性肺疾病肺气肿的体征,下列不正确的是
A.呼气相延长,呼气相哮鸣音
B.呼吸音减低
C.语颤减低
D.语颤增强
E.桶状胸
『正确答案』D
『答案解析』肺气肿分患者语音震颤是减弱的。
病程分期
COPD可分为:
①急性加重期:
是指在疾病过程中,短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状;
②稳定期:
患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
阶段测试
1.咳痰早晨还是夜间多?
2.COPD最特征的症状是咳是痰还是喘?
3.视诊
4.触诊---语颤增强还是减弱?
5.叩诊---鼓音?
过清音?
清音?
浊音?
6.听诊---呼气延长还是吸气延长?
呼吸音增强还是减弱?
实验室和其他检查
胸部影像学检查:
早期(慢支)无特异;
后期(肺气肿)
两肺透亮度增加;
胸廓呈桶状,肋间隙增宽,膈肌低平。
X线胸片透亮度增加,肺纹理增粗,膈肌降低,肋骨走行平举,肋间隙扩大,肺功能为阻塞性通气功能障碍,肺部有散在湿啰音,诊断可能为
A.双侧肺大疱
B.双侧自发性气胸
C.支气管哮喘
D.慢性阻塞性肺疾病
E.肺囊肿
『正确答案』D
『答案解析』从胸片上可以看到,肺部含气量增加,从胸廓的变化以及肺功能的检查可以看出是慢阻肺。
慢性支气管炎早期肺部X线表现是
A.两肺纹理粗、紊乱,呈网状阴影
B.无特殊征象
C.肺透明度增加
D.膈肌下降
E.胸廓扩张,肋间隙增宽
『正确答案』B
『答案解析』慢性支气管炎在早期的肺部X线胸片中没有特异性的表现,因此选B。
肺功能检查
FEV1/FVC
FEV1占预计值百分比
吸入支气管扩张药后一秒率
RV
阻塞和限制性通气障碍比较
肺功能检查
(1)一秒钟用力呼气容积与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC),简称一秒率,是评价气流受限的敏感指标。
考点:
①最有价值;敏感②慢阻肺:
一秒率<70%
对于早期轻度COPD,各项肺功能指标中最敏感的是
A.第一秒用力呼气容量与用力肺活量比(FEV1/FVC)
B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比(FEV1实测值/FEV1预计值)
C.呼气相峰流速(PEF)
D.残气量与肺总量比(RV/TLC)
E.肺活量(VC)
『正确答案』A
『答案解析』一秒钟用力呼气容积与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC),简称一秒率,是评价气流受限的敏感指标。
男性,68岁,慢性咳嗽12年,活动后气急3年,下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值
A.PaO2降低
B.FEV1/FVC<80%
C.FEV1占预计值百分比<80%
D.FEV1/FVC<70%
E.最大呼气中期流速降低
『正确答案』D
『答案解析』一秒钟用力呼气容积与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC),简称一秒率,是评价气流受限的敏感指标。
并且小于70%。
(2)FEV1%预计值
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值),是评估COPD严重程度的常用指标。
分级分级标准
分级分级标准
Ⅰ级:
轻度一秒率<70%
FEV1≥80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ级:
中度一秒率<70%
50%≤FEV1<80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ级:
重度一秒率<70%
30%≤FEV1<50%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ级:
极重度一秒率<70%
FEV1<30%预计值
或FEV1<50%预计值,伴慢性呼吸衰竭
评价中、重度COPD严重程度较好的指标是
A.第一秒用力呼气容积与用力肺活量比(FEV1/FVC)
B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比(FEV1实测值/FEV1预计值)
C.呼气相峰流速(PEF)
D.残气量与肺总量比(RV/TLC)
E.肺活量(VC)
『正确答案』B
『答案解析』一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值),是评估COPD严重程度的常用指标。
(3)吸入支气管扩张药后一秒率
吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为持续气流受限,是诊断COPD的必备条件。
考点:
①持续气流受限--慢阻肺必备条件
②与哮喘区分
诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是
A.第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%
B.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值(FEV1/FVC)>70%
C.可逆的气流受限
D.一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)<80%
E.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%
『正确答案』E
『答案解析』吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为持续气流受限,是诊断COPD的必备条件。
以下哪一项肺功能测定在吸入支气管扩张剂后可确定为持续气流受限
A.FEV1/FVC<70%,FEV1>60%预计值
B.FEV1/FVC>70%,FEV1<80%预计值
C.FEV1/FVC<70%,FEV1<80%预计值
D.FEV1/FVC<80%,FEV1<70%预计值
E.FEV1/FVC<60%,FEV1<60%预计值
『正确答案』C
『答案解析』吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为持续气流受限。
残气量
肺总量(TLC)和残气量(RV)增高,肺活量(VC)减低,表明肺容积增加、过度充气,对肺气肿诊断有参考价值。
由于TLC增加不及RV增高程度大,故RV/TLC增高(40%)
考点:
RV↑↑,TLC↑,RV/TLC↑
一氧化碳弥散量(DLCO)
下降,常见于阻塞性肺气肿。
反映换气功能。
慢阻肺肺功能的重要总结
呼吸功能检查
降低的指标:
一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流量(PEF),用力肺活量(FVC)。
升高的指标:
残气量(RV)增加、功能残气量(FRV)增加,肺总量TLC,残气占肺总量(RV/TLC)百分比。
肺功能精华知识点总结:
男性,50岁,慢性咳嗽咳痰6年,肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。
下列哪项是错误的
A.肺活量减低
B.残气量增加
C.残气容积占肺总量的百分比降低
D.第1秒用力呼气量减低
E.最大呼气中期流速减低
『正确答案』C
『答案解析』只有残气量,肺总量升高,其他都低。
残气量增高,因此它所占肺总量的百分比也是增高的。
女性,58岁。
反复咳嗽、咳痰、喘息32年,加重3天。
查体:
桶状胸,双肺满布哮鸣音,此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是
A.VC正常、FEV1%正常、RV/TLC<40%
B.VC降低、FEV1%正常、RV/TLC<40%
C.VC降低、FEV1%增加、RV/TLC>40%
D.VC正常、FEV1%降低、RV/TLC<40%
E.VC降低、FEV1%降低、RV/TLC>40%
『正确答案』E
『答案解析』从患者的临床表现与查体表现可以考虑是慢阻肺,在慢阻肺的肺功能检查中只有残气量,肺总量升高,其他都低了,因此此题应该选E。
比较阻塞和限制性肺疾病的通气功能
限制与阻塞的重要总结
男性,59岁,有咳嗽史7年,肺功能测定,肺活量占预计值百分比为84%,FEV1/FVC为54%。
最可能的诊断是
A.弥散功能障碍
B.限制性通气功能障碍
C.阻塞性通气功能障碍
D.混合性通气功能障碍
E.正常
『正确答案』C
『答案解析』限制性通气障碍:
FEV1/FVC↑;阻塞性:
FEV1/FVC↓。
此患者是54%,因此是降低的,属于阻塞性的通气功能障碍。
阶段测试
COPD中最有价值最敏感的肺功能指标是什么?
FEV1/FVC
COPD分级用什么指标?
FEV1%预计值
RV
COPD中什么指标升高?
什么下降?
阻塞与限制通气障碍中一秒率的不同表现?
诊断COPD必备什么?
持续气流受限的通气表现?
诊断
诊断慢支:
典型症状加上一定时间(≥3月/年╳2年)可以考虑诊断。
诊断肺气肿:
症状
体征
肺功能:
RV/TLC>40%
对于慢性阻塞性肺疾病肺气肿的诊断,下列各项中最有价值的是
A.PaO2小于正常
B.潮气量低于正常
C.用力肺活量减低
D.残气量与肺总量比(RV/TLC)大于40%
E.PaCO2增高
『正确答案』D
『答案解析』当残气量与肺总量比大于40%时,就可以诊断为肺气肿。
诊断COPD
■高危因素史、临床症状、体征
■吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为不完全可逆的气流受限,是诊断COPD的必备条件。
(少数肺功能检查时一秒率<70%,FEV1≥80%预计值,在除外其他疾病后,也可诊断)
目前确诊COPD最可靠的检查手段是
A.胸部高分辨CT
B.血气分析
C.肺功能
D.肺通气-灌注扫描
E.胸片
『正确答案』C
『答案解析』肺功能可以对COPD检测出是否有气流受限,及受限程度,因此是COPD的最可靠的检查手段。
下列哪项最符合慢性阻塞性肺疾病的诊断
A.胸片X线示双肺野的透亮度增加
B.心电图示肢导低电压
C.肺功能示FEV1/FVC=65%
D.胸部CT示双肺多部位小叶中央型肺气肿
E.动脉血气发现PaCO2=65mmHg
『正确答案』C
『答案解析』题干问的是最符合的,慢阻肺属于气流受限性疾病,因此它的肺功能检查FEV1/FVC<70%,因此C最符合。
小结:
区别三个诊断
慢支诊断——临床表现(三月+二年)
肺气肿诊断——肺功能(残气量/肺总量>40%)
COPD诊断——肺功能(持续气流受限,吸入支气管扩张剂FEV1/FVC<70%)
女性,56岁,慢性咳嗽、咳痰3年,每年冬季发作,多持续3~4个月,近1周再次出现咳嗽、咳痰,为白黏痰,无发热、呼吸困难来诊。
查血WBC7.0×109/L,分叶68%,淋巴30%,嗜酸1%,单核1%,尿常规正常,胸片双肺纹理增多、紊乱。
查肺功能:
FVC正常,FEV1/FVC正常,FEV1正常。
最恰当的诊断是
A.慢性阻塞性肺疾病
B.肺气肿
C.支气管哮喘
D.支气管扩张
E.慢性支气管炎
『正确答案』E
『答案解析』慢性疾病,咳嗽咳痰,冬季发病持续数月,有呼吸困难,考虑是慢支或是COPD,但是FVC正常,FEV1/FVC正常,FEV1正常,因此可以排除COPD,故选E。
病程分期
①急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重):
短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状;②稳定期:
患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
慢性阻塞性肺疾病的临床分期是
A.急性加重期、稳定期
B.急性发作期、临床缓解期、活动期
C.急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期
D.活动期、稳定期、迁延期
E.代偿期、失代偿期、间歇期
『正确答案』A
『答案解析』慢阻肺的临床分期只分为急性加重期与稳定期,因此此题选A。
男性,63岁,吸烟40年。
反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年,气促10年,近2天因受寒后出现发热伴咳黄脓痰,气喘不能平卧。
查体:
双肺语颤减弱,可闻及散在干、湿啰音,心界缩小,心率110次/分。
肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%.FEV1<60%预计值。
该患者最可能的诊断是
A.慢性支气管炎急性加重期
B.支气管哮喘
C.支气管扩张
D.肺结核
E.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
『正确答案』E
『答案解析』根据患者的临床表现与肺功能的分析得知此患者为慢阻肺,而此时患者咳黄浓痰,可以考虑是急性期,因此选E。
COPD稳定期病情严重程度评估
症状评估:
改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)
肺功能评估
综合性评估
呼吸困难症状
mMRC分级
剧烈活动时出现呼吸困难
0级
平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸闲难
1级
由于呼吸困难,平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
2级
平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
3级
因严重呼吸困难而不能离开家,或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难
4级
GOLD分级
COPD患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<O.70;再依据其FEV1占预计值百分比分级
分级 分级标准
Ⅰ级:
轻度 FEV1%pred≥80%
Ⅱ级:
中度 50%≤FEV1%pred<80%
Ⅲ级:
重度 30%≤FEV1%pred<50%
Ⅳ级:
极重度FEV1%pred<30%
患者综合评估分组
特征
肺功能分级
上一年急性加重次数
mMRC分级
首选治疗药物
A组
低风险,症状少
GOLD1~2级
≤1次
0~1级
SAMA或SABA,必要时
B组
低风险,症状多
GOLD1~2级
≤1次
≥2级
LAMA或LABA
C组
高风险,症状少
GOLD3~4级
≥2次
0~1级
ICS加LABA,或LAMA
D组
高风险,症状多
GOLD3~4级
≥2次
≥2级
ICS加LABA,或LAMA
注:
SABA:
短效β2激动剂;SAMA:
短效抗胆碱能药物;
LABA:
长效β2激动剂;LAMA:
长效抗胆碱能药物;
ICS:
吸入糖皮质激素
鉴别诊断
(1)支气管哮喘:
多在儿童或青少年期起病;
以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失;
常有家庭或个人过敏史;
支气管舒张试验常阳性。
慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘最重要
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