产前护理常规.docx

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产前护理常规

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产前护理常规

产前护理常规

一、产前一般护理常规

1、每日测体温脉搏一次，胎膜早破、放水囊、体温在37、5℃以上者，q4h测体温，高热者按高热护理常规。

2、嘱孕妇左侧卧位；计数胎动，早、中、晚各一次，每次1小时；遵医嘱给予孕妇吸氧，每日2次，每次30分钟；每2小时听胎心1次或遵医嘱，每次1分钟。

3、收集血、尿标本，送常规检查。

4、每周过体重一次。

5、记录大便次数，3日无大便者给缓泻剂。

6、严密观察病情变化及治疗反应，发现阴道流液、出血、下腹部疼痛等异常情况及时通知大夫。

阴道出血、流液者保留排出物及会阴垫以留观察。

7、生活不能自理者，如阴道出血、流液、发烧、重度贫血、腹部术后及长期保留导尿管时，每日清洁外阴2次。

8、危重昏迷者，按重病及昏迷护理常规。

9、临产时送待产室，如有早破膜，若胎儿先露未入盆；臀位而胎膜已破者用平车送至待产室。

宫口开大3cm以上者应禁止灌肠。

二、第一产程护理常规

【概念】

又称宫颈扩张期。

指从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。

【护理评估】

1、预产期、孕产史等。

2、生命体征及二便情况。

3、胎儿宫内情况。

4、宫缩、宫口扩张、胎先露下降、胎膜破裂等产程进展情况。

5、心理状况及疼痛耐受性。

【护理措施】

1、潜伏期1-2小时、活跃期每15-30分钟听胎心一次，每次数一分钟。

听胎心在宫缩停止15秒后开始。

小于120次/分或大于160次/分均提示胎儿窘迫，应立即给予吸氧、变换体位（左侧位）通知医生。

2、潜伏期每1-2小时、活跃期每15-30分钟摸一次宫缩,注意宫缩强度,持续时间与间隔时间。

3、监测记录生命体征，每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次。

若有异常酌情增加测量次数。

4、潜伏期每4小时查阴道一次，活跃期每间隔2小时查一次并及时画产程图。

如有异常，及时检查并通知医生。

5、破膜后立即听胎心，注意羊水性质、色、量、并记录。

6、鼓励产妇少量多餐,易消化,高热量食物、保持液体量。

7、鼓励产妇每2-4小时排尿一次,避免膀胱充盈,影响宫缩及胎先露下降。

8、初产妇宫口扩张小于4cm,经产妇小于2cm可行温肥皂水灌肠。

9、做好心理护理。

三、第二产程护理常规

【概念】

又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出的全过程。

【护理评估】

1、胎先露下降和胎儿宫内情况。

2、会阴局部条件。

3、心理状态。

【护理措施】

1、密切监测胎心，每5-10分钟听一次胎心,必要时持续胎儿监护，发现异常,及时吸氧并通知医生。

2、指导产妇用力、做好心理护理,使产妇建立自己分娩的信心。

3、做好接产准备,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm，送至分娩室，注意无菌操作。

4、建立一条静脉通道。

5、接产（按接产操作常规）。

四、第三产程护理常规

【概念】

又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程。

【护理评估】

1、新生儿评分、体重等。

2、胎盘胎膜是否完整。

3、软产道有否裂伤。

4、宫缩阴道流血情况。

5、产妇身心状态。

【护理措施】

1、做好新生儿护理，清理呼吸道、保暖、断脐、肌注维生素K1、按脚印、系腕带、按母亲手印。

2、协助胎盘胎膜娩出，检查胎盘及胎膜是否完整。

3、检查软产道是否有裂伤,发现裂伤立即缝合，如有异常及时汇报医生。

4、按摩子宫预防产后出血。

5、产后母婴观察2小时，每隔15分钟、30分钟、1小时、2小时观察记录产妇血压、脉搏、子宫收缩、宫底、阴道流血量、是否膀胱充盈、会阴阴道血肿等情况。

新生儿生命活力、脐带有否渗血、大小便情况。

6、及时更换会阴垫、协助产妇进饮食。

7、协助产妇和新生儿进行皮肤接触和早吸吮。

8、填写各种表格，护送产妇和新生儿回病房。

五、妊娠期高血压护理常规

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。

【护理评估】

1、妊娠20周后高血压、水肿、蛋白尿。

2、有无头疼、视力改变、上腹不适等症状。

3、有无抽搐、昏迷。

【护理措施】

1、卧床休息，取左侧卧位，保持病室安静，必要时置暗室，避免一切刺激。

2、给予高蛋白、高维生素饮食。

3、密切监护母儿状态，有无头疼、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重。

4、按医嘱准确记录出入量、测血压、胎儿监护等。

5、间断吸氧。

6、应用硫酸镁严格控制滴速，备好10%葡萄糖酸钙。

注意有无镁离子中毒症状。

如腱反射减弱或消失，呼吸<16次/分，尿量<600ml/日，三项中出现一项症状或导致胎动减弱或消失，应停止用药，通知医生。

7、严密观察宫缩、胎心情况，有产兆时送待产室。

警惕胎盘早剥及胎儿宫内窒息发生。

【健康指导】

1、低盐高蛋白饮食。

2、注意休息，以左侧卧位为主。

3、加强胎儿监护，自数胎动，定期产检。

六、胎膜早破护理常规

【概念】

临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。

【护理评估】

1、妊娠周数。

2、胎膜破裂时间。

3、是否有宫缩及感染征象。

4、胎儿宫内情况及羊水状况。

【护理措施】

1、按产前一般护理常规

2、胎先露未衔接的孕妇绝对卧床，抬高臀部，保持外阴清洁，平车移动病人。

3、监测胎心，胎动，做好孕妇的心理护理。

4、q4h测体温、脉搏。

5、密切观察产妇宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。

6、破膜12小时以上者给予抗生素，预防感染；足月妊娠胎膜早破12小时未临产，予以药物引产。

7、注意孕妇尿潴留的发生。

【健康指导】

1、重视妊娠期卫生保健，积极参与产前保健指导活动。

2、妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部碰撞。

3、宫颈内口松弛者，卧床休息，于14-16周行宫颈环扎术。

4、补充足量的维生素及钙、锌、铜等微量元素。

七、妊娠期糖尿病护理常规

【概念】

妊娠期首次发病或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被诊断的病人。

【护理评估】

1、有无糖尿病史和糖尿病家族史。

2、有无糖代谢紊乱综合征。

3、孕期血糖控制情况。

4、有无霉菌性阴道炎。

5、有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。

6、估计胎儿大小。

【护理措施】

1、加强围产期保健，及早发现。

实行饮食控制与胰岛素治疗，控制血糖水平。

教会产产妇如何注射胰岛素并能自觉控制饮食。

2、加强对产妇及胎儿的监测，防止胎死宫内，教会产妇自测胎动的方法。

3、分娩时行胎心监测，注意巨大儿和难产儿，警惕产后出血出血的发生，定时观察产妇的子宫收缩和出血情况。

4、产时和产后需根据血糖水平随时调整胰岛素用量。

使用胰岛素应严格核查制度，防止低血糖的发生。

5、根据需要使用地塞米松促进胎肺成熟，做好新生儿的抢救准备工作。

6、糖尿病患抵抗力差，易受细菌和真菌感染，保持良好的修养环境，产时产后给予抗生素预防感染，并注意口腔及皮肤的清洁卫生。

7、加强新生儿的观察与护理，注意呼吸情况，保暖，加强哺乳，预防低血糖的发生。

8、鼓励产妇母乳喂养，可降低产后血糖水平。

【健康指导】

因妊娠期糖尿病患者易发生糖尿病，建议产妇产后于内科随诊，便于及早发现及早治疗。

八、子痫护理常规

【概念】

在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷。

【护理评估】

1、发作状态、频率、持续时间、间隔时间及神智情况。

2、有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。

【护理措施】

1、取平卧位，头偏向一侧。

取出活动假牙，及时吸净呼吸道分泌物和口腔内呕吐物，保持呼吸道通畅。

备好抢救物品，置于床旁卓上备用。

2、专人护理，密切观察病情变化，做好病情记录。

各种护理、治疗要集中一次做完，操作时动作要轻柔，减少对病人的刺激。

3、昏迷时暂禁饮食，做好口腔护理。

备好床挡，防止发生意外。

4、严密病情变化，如体温、脉搏、呼吸、血压、观察抽搐次数及持续时间，间隔时间，严格记录出入量。

5、应用硫酸镁治疗时，应注意有无中毒症状。

6、观察宫缩、胎心及阴道流血情况，慎防发生胎盘早剥。

7、为终止妊娠做好准备，并做好母子抢救准备。

【健康指导】

1、掌握识别不适症状及用药后不适反应。

2、做好家属的健康教育。

九、前置胎盘护理常规

【概念】

孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。

【护理评估】

1、孕期有无无痛性、无诱因、反复阴道流血症状。

2、患者的一般情况与出血量的关系，如面色、脉搏、血压

【护理措施】

1、按产科一般护理常规

2、保证休息，减少刺激，绝对卧床，间断吸氧，禁做阴道检查和肛诊。

3、纠正贫血，多食高蛋白及含铁丰富的饮食。

4、监测生命体征，及时发现病情变化。

5、监测胎儿宫内情况。

6、按医嘱及时完成实验室检查项目，并交叉配血备有。

7、预防产后出血和感染。

【健康指导】

1、指导围孕期妇女避免吸烟、酗酒等不良习惯。

2、避免多次刮宫、引产或宫内感染。

3、减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。

十、产后出血护理常规

【概念】

指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者。

常见于子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍。

【护理评估】

1、与产后出血相关的健康史、孕产史等。

2、正确评估产后出血量。

（常用称重法、容积法、面积法）

3、生命体征与中心静脉压。

【护理措施】

1、若有产后出血应保持镇静，积极配合医师抢救。

2、立即建立两条或两条以上有效静脉通道，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。

监测血压、脉搏，寻找出血原因，预防休克。

3、必要时配血、备血。

4、积极预防产后出血。

（1）胎儿娩出后给产妇静脉滴注缩宫素20u。

（2）检查胎盘胎膜完整性。

（3）有宫颈或软产道裂伤，应积极配合医师缝合。

（4）产前做好凝血功能检查。

（5）产后加强巡视，发现阴道出血多，报告医师及时处理。

5、预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。

6、加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。

7、加强生活护理，预防晕倒摔伤。

【健康指导】

1、观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义。

2、提供避孕指导，产褥期禁止盆浴，禁止性生活。

十一、胎盘早剥护理常规

【概念】

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

【护理评估】

1、阴道流血情况。

2、腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况。

【护理措施】

1、按产科一般护理常规。

2、协助产妇取卧位，开放静脉通道，配血，吸氧，测血压、脉搏，听胎心，检查凝血功能及肾功能。

3、注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用有色笔在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。

4、监测生命体征，注意休克早期症状，应密切观察全身出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。

5、密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。

6、预防感染，保持外阴清洁，合理使用抗生素。

7、关心体贴产妇，给予心理支持，消除其恐惧、紧张心理，配合治疗与护理。

【健康指导】

1、加强营养，纠正贫血。

2、保持外阴清洁，预防感染。

3、根据产妇情况给予母乳喂养指导。

十二、早产护理常规

【概念】

是指妊娠满28周至不满37足周之间的分娩者。

【护理评估】

1、评估可致早产的高危因素

2、宫缩频率、强度、持续时间。

宫颈管长度。

【护理措施】

1、加强孕期检查，避免重体力劳动，积极治疗妊娠并发症，宫颈内口松弛者应与妊娠14-16周做宫颈内口环扎术，妊娠晚期避免性生活。

2、卧床休息，一般取左侧卧位，如已破水，先露未定，应抬高床尾。

破膜12小时应给与抗生素，预防感染。

3、避免刺激和干扰，尽量不做或少做阴道、肛门、腹部检查，必要时动作轻柔。

4、应用抑制宫缩药物。

5、为避免早产儿发生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,连用2日。

6、加强饮食调理，给予高营养、高热量、易消化饮食。

7、临产后通知儿科医师，准备辐射床、气管插管及其它抢救用品。

8、分娩时应做会阴侧切，缩短第二产程，预防早产儿颅内出血，胎儿娩出后立即肌肉注射维生素K1。

9、做好产妇的心理护理和健康宣教。

10、婴儿按早产儿护理常规。

【健康指导】

丈夫及家人给予提供心理支持，保持良好的心态。

十三、过期妊娠护理常规

【概念】

凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称为过期妊娠。

【护理评估】

1、了解病史。

2、了解胎动、胎儿监护情况。

【护理措施】

1、立即住院，取左侧卧位，吸氧。

2、仔细核对预产期，判断胎盘功能，根据胎盘功能及胎儿情况决定终止妊娠的方法，做好引产及剖宫产的准备。

3、做好抢救新生儿准备工作。

4、临产后严密监护胎儿宫内安危，注意宫缩强弱及频率，注意催产素用量及滴速，可预防性吸氧，有羊水及胎儿变化时尽快结束分娩。

【健康指导】

加强产科有关知识的宣传教育。

十四、危重患者护理常规（详见第二十六章）