二级综合医院评审标准版实施细则 医疗质量管理与持续改进.docx

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二级综合医院评审标准版实施细则医疗质量管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4.2.1.1【C】有医疗质量管理和持1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考续改进实施方案及相核办法、质量指标。

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、【B】符合“C”，并持续改进措施。

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.1.2【C】有医疗质量关键环节、1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与重点部门管理标准与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。

【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

4.2.2.1【C】根据法律法规、规章规1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

范以及相关标准，结合2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

本院实际，制定完善的【B】符合“C”，并覆盖医疗全过程的质1.能够覆盖本院医疗全过程。

量管理规章制度，并及2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流时更新，切实保证医疗程。

质量。

【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。

4.2.2.2【C】执行医疗质量管理制1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

度，重点是核心制度。

2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

3.有主管职能部门监管。

【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2.3【C】有临床技术操作规范1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

4.2.2.3【B】符合“C”，并有临床技术操作规范对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

和临床诊疗指南。

4.2.2.3【A】符合“B”，并有临床技术操作规范根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

和临床诊疗指南。

4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

4.2.3.1【C】坚持“严格要求、严密1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、组织、严谨态度”，强重点和培训计划。

化“基础理论、基本知3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

识、基本技能”培训与4.有指定部门或专职人员负责实施。

考核。

【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

4.2.4.1【C】有医疗风险管理方案。

1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

（详见3.9.2.1标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。

2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。

3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。

【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。

2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。

【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。

【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。

2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

4.2.5.1【C】医院与职能部门领导1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

接受全面质量管理培2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

【B】符合“C”，并职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。

【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。

4.2.5.2【C】各科室质量与安全管各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质【B】符合“C”，并量管理有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。

工作。

【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。

4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

4.2.6.1【C】有全员质量与安全教1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

育和培训。

【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

【A】符合“B”，并培训效果明显。

经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

4.2.7.1【C】建立医疗质量控制、1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。

2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，安全管理信息数据方便管理人员调阅使用。

库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依

据。

【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：

（1）合理使用抗生素和其他药品；

（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。

2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。

2.抽查信息可信度可追踪溯源。

三、医疗技术管理评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

4.3.1.1【C】依据法律法规开展医1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并疗技术服务，与功能与功能任务相适应。

任务相适应。

2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。

3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。

【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

2.职能部门履行监管职责。

【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。

4.3.1.2【C】医学伦理委员会承担1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行医疗技术伦理审核工职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三作。

（可选，经省卫类医疗技术临床应用资格的审核。

生厅批准特许开展2.有医学伦理审核的回避程序。

“第三类医疗技术临3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。

床应用资格”的医院，则本项为“必选”）【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。

【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

4.3.2.1【C】建立医疗技术管理制1.有医疗技术管理制度。

度，实行医疗技术分2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。

3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技级分类管理。

术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。

4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。

5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。

6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。

【B】符合“C”，并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

3.有完整的医疗技术管理档案资料。

【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

4.3.3.1【C】有医疗技术风险预1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

警机制和医疗技术2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）损害处臵预案，并组变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

织实施。

【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。

2.职能部门履行监管职责。

【A】符合“B”，并有医疗技术风险预警机制。

4.3.3.2【C】有新技术准入与风1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程险管理。

序。

2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。

【B】符合“C”，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。

2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。

【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。

实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。

在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

4.3.4.1【C】有临床科研项目中使1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。

用医疗技术的管理制2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保度与审批程序，充分障患者安全的措施和风险处臵预案。

尊重患者的知情权和3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。

选择权。

4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。

【B】符合“C”，并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。

2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

【A】符合“B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。

4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

4.3.5.1【C】对实施手术、麻醉、1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人介入、腔镜诊疗等有员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

创技术操作的卫生技术人员的授权制度。

（★）

【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4.3.5.2【C】建立相应的资格许可1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

授权程序及考评标准，对资格许可授权3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职实施动态管理。

能部门审核批准。

4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

【B】符合“C”，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。

【A】符合“B”，并有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

4.4.1.1【C】按照《外科10个病种1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实县医院版临床路径》施小组并履行相应的职责。

要求开展临床路径、2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径单病种质量管理，有实施的相关制度与程序明示。

工作组织体系，将实3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质施“临床路径与单量管理的重要内容。

病种质量管理”工作4.指定部门负责上述工作。

纳入规范临床诊疗【B】符合“C”，并行为的重要内容之明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和一，有协调机制。

科室间的协调机制。

【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

4.4.2.1【C】遵照循证医学原则，1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参结合本院实际，制定照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少本院执行文件，实施于5个病种的临床路径管理。

教育培训。

（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：

I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：

38.59）。

（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：

K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。

（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：

N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：

60.2901）。

（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：

N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：

55.0402）。

（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：

S72.30）

行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：

79.35）。

（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：

M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：

80.51）。

（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：

S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：

I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：

01.24）。

2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。

【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。

4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4.4.3.1【C】建立临床路径与单临床路径与单病种质量信息的管理平台。

病种【B】符合“C”，并质量管理信息平台，职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能定期有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

召开联席会议，总结【A】符合“B”，并分析1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。

并不断改进临床路2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措径与施。

单病种质量管理。

4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

4.4.4.1【C】对执行“临床路径”1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规的病例，将平均住院定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。

日、诊疗效果、30日2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内内再住院率、再手术再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与率、并发症与合并症程序。

等指标列入监测【B】符合“C”，并范围。

每季度对监测信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。

总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.5.1【C】对执行临床路径管1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成理相关的医务人员本进行卫生经济学分析评估。

和患者进行满意度3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

调查，总结分析影响病种实施临床【B】符合“C”，并路径的因素,不断完每季度对相关信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

善和改进路径标准。

【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4.4.6.1【C】有单病种质量指标有单病种质量指标信息台账。

信息台账。

（可选，【B】符合“C”，并县医院必选）信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。

4.4.6.2【C】专人负责上报单病专人负责上报单病种质量信息。

种质量信息。

（可选，【B】符合“C”，并县医院必选）1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。

五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

4.5.1.1【C】由具有法定资质的1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：

患者病情医务人员为患者提评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文供病情评估/诊断。

件格式等。

2.实施评估的医务人员具备法定资质。

3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。

2.职能部门对上述工作履行监管职责。

【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

4.5.2.1【C】按照医院现行临床1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于诊疗指南、疾病诊疗指导医师的诊疗活动。

规范、药物临床应用2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行指南、临床路径，规为。

范诊疗行为。

3.对医务人员进行相关培训与教育。

【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。

2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

4.5.2.2【C】根据病情，选择适宜1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、的临床检查。

病理等各种检查项目的适应证。

2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。

对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。

【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符